美容縫合在微創(chuàng)穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折中的應(yīng)用效果及美學(xué)評(píng)價(jià)

李國(guó)梁，王鐵強(qiáng)，沈潤(rùn)斌，王旭洋，劉文東，董中云，王桂香

（滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院微創(chuàng)骨傷科，河北 滄州 061012）

鎖骨（clavicle）位于頸、胸之間，左右兩根對(duì)稱，連接上肢帶與軀干之間，大體呈S形，遭受外力損傷易發(fā)生骨折[1]，鎖骨骨折發(fā)病率約占全身骨折的2.6%～5.0%[2，3]，移位的鎖骨骨折若采取保守治療，不愈合率高達(dá)10%～15%，不僅影響上肢功能，也會(huì)影響外觀形態(tài)，從而對(duì)患者的生活和心理造成不良影響。因此，越來越多的學(xué)者認(rèn)為移位的鎖骨骨折應(yīng)采取手術(shù)治療[4]。臨床骨科醫(yī)生更注重骨折的復(fù)位和固定，對(duì)患者在美學(xué)方面的要求關(guān)注度不高。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定雖然固定堅(jiān)強(qiáng)，但是有較大的創(chuàng)傷和切口，無法滿足患者的美學(xué)需求。微創(chuàng)閉合或小切口復(fù)位穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折是目前一種新型手術(shù)方式，該術(shù)式具有切口小、瘢痕小、骨折容易愈合等優(yōu)點(diǎn)[5]。為了使鎖骨骨折患者術(shù)后切口瘢痕更小、更符合美容學(xué)要求，本研究在鎖骨骨折微創(chuàng)手術(shù)最大限度減小切口的基礎(chǔ)上，應(yīng)用美容縫合法對(duì)切口進(jìn)行縫合，并對(duì)美容縫合在微創(chuàng)穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折中的應(yīng)用效果及美學(xué)評(píng)價(jià)展開分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年8月-12月于滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科行微創(chuàng)小切口復(fù)位穿針內(nèi)固定治療的31例鎖骨骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合鎖骨骨折診斷；②接受微創(chuàng)穿針及小切口美容縫合治療；③年齡5～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病不能耐受此方案者；②患有可能影響切口愈合的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；③鎖骨嚴(yán)重、多段骨折，小切口無法完成手術(shù)治療者；④合并精神疾病，無法配合者。研究對(duì)象中男16例，女15例；年齡8～61歲，平均年齡（32.01±6.72）歲；骨折情況：左側(cè)14例，右側(cè)17例；受傷原因：車禍傷16例，自行摔傷14例，重物砸傷1例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1骨折復(fù)位固定方法 于骨折斷端處沿著皮紋方向做縱行切口，根據(jù)骨折復(fù)位固定難易程度切口長(zhǎng)度2～4 cm，保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，暴露骨折斷端。取1枚直徑2.0～2.5 mm的克氏針經(jīng)骨折端置入遠(yuǎn)端髓腔并從遠(yuǎn)端穿出，復(fù)位骨折端后逆行打入近端髓腔以固定骨折斷端。術(shù)中C臂機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意，固定可靠后，將針尾扎彎90°剪斷，殘端埋于皮下，完成骨折復(fù)位固定。

1.2.2切口美容縫合方法 首先用0號(hào)可吸收線間斷縫合骨膜及頸闊肌。應(yīng)用特殊的垂直褥式縫合皮下淺筋膜及真皮深層，使用2-0可吸收線在切口皮下淺筋膜層的深層進(jìn)針，于淺筋膜層垂直切口潛行5～10 mm后進(jìn)入距切口邊緣10 mm左右的真皮深層，掛住真皮組織，寬度5 mm，在距離傷口邊緣約2 mm處再次走向緊貼真皮層的皮下組織，使真皮處形成局部凹陷，從真皮、淺筋膜間出針；出針后，于出針點(diǎn)對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)點(diǎn)逆向進(jìn)針，在淺筋膜深面打結(jié)，縫合后外觀呈倒梯形。在縫合皮膚時(shí)，用4-0可吸收線于傷口起始部的真皮層縫出皮膚，再由接近同一出針點(diǎn)的位置進(jìn)入皮膚、經(jīng)切口內(nèi)真皮層邊緣縫出，打結(jié)固定、作為起針點(diǎn)。之后于真皮層內(nèi)盡量緊貼表皮，以S形方式連續(xù)縫合，其中每針進(jìn)針點(diǎn)均對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)前一針出針點(diǎn)，并稍作后移，針距約4 mm。待縫合至傷口終點(diǎn)端后，經(jīng)切口末端縫出皮膚，經(jīng)出針點(diǎn)再次縫入皮膚，于間隔5～8 mm處縫出皮膚，以此方式N字形縫合3針作為收線固定，提起縫線緊貼皮膚剪斷。完成傷口縫合。

1.2.3術(shù)后處理方法 傷口處用紗布覆蓋，外用減張膠布加壓包扎，以進(jìn)一步減小傷口張力，術(shù)后常規(guī)使用抗生素1 d預(yù)防感染。間隔1～2 d傷口無菌換藥至術(shù)后2周。視骨折愈合情況指導(dǎo)患肢功能鍛煉，骨折愈合后拆除內(nèi)固定克氏針。

1.3觀察指標(biāo) 治療后隨訪6個(gè)月，觀察患者的切口愈合良好率、美容滿意度、并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合時(shí)間及JOA肩關(guān)節(jié)評(píng)分。①切口愈合良好率：以患者切口附近皮膚無紅腫等炎性反應(yīng)，無積血、化膿、感染等情況發(fā)生為良好，記錄良好數(shù)據(jù)；②美容滿意度：根據(jù)患者主觀評(píng)價(jià)，分為不滿意、滿意、非常滿意3項(xiàng)，總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%；③不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括畸形愈合、不愈合、內(nèi)固定斷裂、退針；④JOA肩關(guān)節(jié)評(píng)分：根據(jù)JOA肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[6]進(jìn)行評(píng)估，總分100分，包括疼痛、外展肌力和肌耐力、日常生活活動(dòng)能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、影像學(xué)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性6項(xiàng)，分值依次為30、10、10、30、5、15分；最終得分：96～100分為優(yōu)，91～95分為良，86～90分為可，85分及以下為差；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)量資料以（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 切口愈合良好率 隨訪6 個(gè)月，31例鎖骨骨折患者的切口愈合良好率為100.00%（31/31）。

2.2 美容滿意度 31例鎖骨骨折患者中不滿意1例，滿意9例，非常滿意21例，總滿意度為96.77%（30/31）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 31例鎖骨骨折患者均未出現(xiàn)畸形愈合、不愈合、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，但出現(xiàn)退針2例。

2.4 骨折愈合時(shí)間 31例鎖骨骨折患者均獲得愈合，愈合時(shí)間為10～16周，平均愈合時(shí)間為（11.30±1.20）周。

2.5 JOA肩關(guān)節(jié)評(píng)分 31例鎖骨骨折患者中優(yōu)24例，良5例，可2例，優(yōu)良率為93.55%（29/31）。

3 討論

鎖骨連接胸骨與肩胛骨，起到撐開肩關(guān)節(jié)，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用，鎖骨也是連接手臂及身體軀干的重要部位，清晰流暢的鎖骨線條也是女性肩頸美麗的象征。鎖骨骨折較為常見，通常是肩區(qū)遭受直接或間接創(chuàng)傷所致。臨床治療鎖骨骨折的方式較多，傳統(tǒng)觀念下對(duì)于鎖骨骨折無論有無移位均行保守治療，但文獻(xiàn)報(bào)道[7]，保守治療的并發(fā)癥較多，如：肩部畸形、肩部功能障礙、僵硬、骨折不愈合等，會(huì)影響上肢功能及外在美觀。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前手術(shù)治療逐漸成為鎖骨骨折的主要治療方式。研究證實(shí)[8]，手術(shù)治療移位的鎖骨骨折較非手術(shù)治療具有更大優(yōu)勢(shì)。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是目前治療鎖骨骨折使用較多的一種手術(shù)方式，該術(shù)式可實(shí)現(xiàn)骨折斷端的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，允許患肢早期功能鍛煉，有利于促進(jìn)康復(fù)[9]。但開放式手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中難免會(huì)對(duì)骨折端骨膜造成剝離，對(duì)骨折端周圍軟組織造成損傷，從而引發(fā)切口感染、骨折愈合延遲、甚至不愈合等問題[10]。此外，手術(shù)切口較大，術(shù)后會(huì)遺留較大的瘢痕，嚴(yán)重影響外在美觀，導(dǎo)致患者的接受程度不高。而微創(chuàng)穿針固定切口更小，在骨折斷端的破壞及美學(xué)方面更有優(yōu)勢(shì)。有研究表明[11]，切開復(fù)位鋼板的并發(fā)癥發(fā)生率高于微創(chuàng)穿針，雖然骨折復(fù)位質(zhì)量顯著優(yōu)于微創(chuàng)穿針，但是良好的復(fù)位往往需要骨折端充分暴露，對(duì)骨折處軟組織的破壞是發(fā)生感染、骨折延遲愈合及不愈合的主要因素。鎖骨上神經(jīng)損傷是鎖骨中段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定中較為常見的并發(fā)癥，由于鎖骨上神經(jīng)較細(xì)小，且橫形于鎖骨上方，術(shù)中不特意保護(hù)往往會(huì)造成損傷，導(dǎo)致少數(shù)患者術(shù)后殘留術(shù)區(qū)感覺異常。而微創(chuàng)穿針治療后很少會(huì)出現(xiàn)鎖骨上神經(jīng)損傷，鎖骨上方縱行小切口操作和合理保護(hù)是避免鎖骨上神經(jīng)損傷的有效方法，且術(shù)后瘢痕更小，美學(xué)效果較好。微創(chuàng)穿針屬于彈性固定，末端呈圓弧形，術(shù)前按鎖骨外形稍加彎曲，容易通過骨折端，進(jìn)入鎖骨遠(yuǎn)端后弧形鉤嵌入骨質(zhì)，對(duì)骨折形成了三點(diǎn)穩(wěn)定，可有效對(duì)抗鎖骨承受的彎曲應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，更符合生物力學(xué)原理[12]。

因鎖骨骨折而需手術(shù)的患者在骨科操作處理良好的情況下，其美學(xué)問題歸根結(jié)底屬于局部皮膚及切口問題。皮膚主要分為皮下組織、真皮組織、表皮組織，是人體防御的第一道防線，能夠抵御外界有害因素?fù)p害機(jī)體內(nèi)各組織、器官等，在創(chuàng)傷與整形手術(shù)中均會(huì)開放皮膚。手術(shù)結(jié)束后需縫合皮膚切口，通過縫合使切開或外傷斷裂組織能夠?qū)?，促進(jìn)切口愈合，而縫合方式影響著切口外觀與愈合后的瘢痕情況[13]。創(chuàng)傷與整形手術(shù)后進(jìn)行縫合，通常要求完全消除死腔、保證創(chuàng)緣外翻，盡可能改善切口外觀與瘢痕情況，降低切口遺留痕跡對(duì)患者的傷害[14]。研究顯示[15]，傳統(tǒng)縫合方法拆線時(shí)疼痛劇烈，縫合過程中縫線持續(xù)切割、壓迫皮膚，對(duì)皮膚損害大，可造成皮下組織小空腔瘀血，易引起切口紅腫、感染。而采用皮膚美容縫合法可以減少瘢痕的形成，取得更好的效果。皮膚美容縫合目前尚無明確的定義，所有使皮膚傷口愈合后無明顯瘢痕遺留的皮膚縫合方法均可稱之美容縫合。皮膚美容縫合需要包含以下3點(diǎn)：①傷口無張力情況下精確對(duì)合；②皮膚表面無縫線瘢痕遺留；③傷口一期愈合，隨著時(shí)間推移，傷口瘢痕不變寬或者無增生[16]。根據(jù)上述原理，皮膚美容縫合的關(guān)鍵在于選擇合適的材料進(jìn)行皮下減張縫合，使切口皮膚可以在無張力情況下精確對(duì)合。皮膚美容縫合的重點(diǎn)在于皮下減張縫合。目前常用的皮下減張縫合方法很多，包括埋沒垂直褥式縫合、埋沒水平褥式縫合、折返縫合、深層鋸齒線減張縫合、LBD減張縫合等，其中埋沒垂直褥式縫合是應(yīng)用最廣泛的皮下減張縫合方法[17，18]。除縫合方法外，術(shù)者還需要對(duì)縫合材料有一個(gè)全面的了解。目前皮下減張縫合的材料主要為可吸收縫線，張力過大的情況也可采用不可吸收線，根據(jù)傷口的位置、張力大小選擇。對(duì)于皮內(nèi)縫合，多采用單股光滑的合成縫線或鋸齒線。

本研究結(jié)果顯示，31例鎖骨骨折患者的切口愈合良好率為100.00%，總體美容滿意度為96.77%；所有患者均為未出現(xiàn)感染、畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥，但出現(xiàn)退針2例；所有患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間為10～16周，平均愈合時(shí)間為（11.30±1.20）周；JOA肩關(guān)節(jié)評(píng)分為優(yōu)24例，良5例，可2例，優(yōu)良率為93.55%，表明美容縫合法在小切口微創(chuàng)穿針固定治療鎖骨骨折中的應(yīng)用效果確切，有利于促進(jìn)切口愈合，提高外在美觀，且滿意度較高，不良反應(yīng)較少。分析認(rèn)為：①微創(chuàng)穿針治療鎖骨骨折無需過多暴露骨折斷端，可以更小的切口完成手術(shù)并減少局部副損傷，因此骨折可以較快愈合、切口更符合美學(xué)要求；②垂直褥式縫合可以使得切口皮膚呈倒梯形，有效降低切口真皮層張力是減少切口瘢痕形成的主要原因；③切口皮緣的連續(xù)皮內(nèi)縫合，可以使切口外無任何裸漏線頭，有效避免縫線反應(yīng)對(duì)皮膚的刺激，減少切口瘢痕形成。

綜上所述，美容縫合法在小切口微創(chuàng)穿針固定治療鎖骨骨折中應(yīng)用效果確切，在切口愈合及美容滿意度等美學(xué)評(píng)價(jià)中取得了良好效果，有利于患者快速康復(fù)，且并發(fā)癥少，安全高，值得臨床應(yīng)用。