傅金英治療異位妊娠經(jīng)驗(yàn)

孫艷敏，傅金英，郭夢(mèng)云，孫小可

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046;2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥，發(fā)病率為2%～3%，是早期妊娠孕婦死亡的主要原因[1]。該病常見(jiàn)病因?yàn)檩斅压苎装Y、輸卵管病史、輸卵管先天畸形、輔助生殖等。近年來(lái)，隨著二胎政策開(kāi)放和輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展，該病的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。該病不但使育齡期女性的生命安全受到威脅，而且還會(huì)使其生育能力下降。異位妊娠在懷孕早期通常沒(méi)有典型的臨床癥狀及體征，多表現(xiàn)為陰道少量出血，易被誤診為先兆流產(chǎn)或自然流產(chǎn)。隨著停經(jīng)天數(shù)的增加，孕囊逐漸增大，由于輸卵管管腔狹小、管壁薄，孕囊穿破漿膜，造成輸卵管破裂，短期內(nèi)可發(fā)生腹腔內(nèi)出血，此時(shí)患者突感劇烈腹痛、肛門(mén)下墜等，出血較多者暈厥甚至休克。對(duì)于腹腔內(nèi)大出血、暈厥、休克者，行患側(cè)輸卵管切除或患側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)是目前最快速有效的治療手段。對(duì)于腹腔內(nèi)無(wú)出血，包塊最大直徑不超過(guò)3 cm，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)＜3 000 mIU/L，彩超未見(jiàn)胚胎原始血管搏動(dòng)，生命體征穩(wěn)定者，可選擇保守治療，常用方案為米非司酮、氨甲蝶呤單獨(dú)用藥或聯(lián)合用藥，效果顯著。但氨甲蝶呤屬于化療藥，有文獻(xiàn)報(bào)道即使小劑量也會(huì)有不良反應(yīng)發(fā)生，如消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)癥狀等[2-3]，甚至導(dǎo)致急性腎功能不全[4];米非司酮片不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為現(xiàn)惡心、嘔吐，且療程較長(zhǎng)。

傅金英教授，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)婦科學(xué)學(xué)科主任，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科分會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常任理事。傅金英教授從事中醫(yī)婦科教學(xué)、科研、臨床工作30余載，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療月經(jīng)病、妊娠病、產(chǎn)后病、帶下病、婦科雜病等，尤其是異位妊娠的治療經(jīng)驗(yàn)豐富，其總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用中藥辨證論治，無(wú)明顯不良反應(yīng)，療效顯著。筆者有幸跟從導(dǎo)師臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將傅金英教授治療異位妊娠經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 異位妊娠的病因病機(jī)

中醫(yī)古籍未提及“異位妊娠”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸于“妊娠腹痛”“停經(jīng)腹痛”“少腹瘀血”“經(jīng)漏”及“癥瘕”等范疇。傅金英教授認(rèn)為，該病發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，多為虛實(shí)夾雜，虛者多因先天腎氣不足，后天脾氣虛弱，孕卵無(wú)力;實(shí)者多因瘀滯沖任胞絡(luò)，孕卵受阻。虛、瘀導(dǎo)致受精卵不能按時(shí)到達(dá)子宮腔，遂致該病。氣滯血瘀及氣虛血瘀是該病基本病機(jī)，少腹血瘀實(shí)證是其病機(jī)本質(zhì)。該病初始階段指輸卵管妊娠未破損早期，病機(jī)主要為情志所傷，血瘀氣滯，阻于沖任、胞脈、胞絡(luò)，孕卵運(yùn)送受阻或氣虛孕卵運(yùn)送無(wú)力，孕后胎元停于脈絡(luò)，不能運(yùn)達(dá)子宮腔。第二階段指輸卵管妊娠未破損晚期，病機(jī)主要為胎元停于脈絡(luò)，阻滯胞絡(luò)氣血，氣滯血瘀，胎失血養(yǎng)而自殞?zhuān)魷}絡(luò)與血相結(jié)而成瘀，正如《校注婦人良方》所言:“或產(chǎn)后余血未凈……久而不消，則為積聚癥瘕。”

2 異位妊娠的治療

受精卵未著床于子宮腔，即稱(chēng)為異位妊娠。在應(yīng)用中醫(yī)藥保守治療前，需對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，包括患者生命體征、血常規(guī)、肝腎功能、血HCG值、彩超?；颊邼M足以下條件時(shí)，傅金英教授采用中藥治療[5]:生命體征平穩(wěn)，腹腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血;血HCG＜3 000 mIU/L;包塊最大直徑小于3 cm;彩超未見(jiàn)原始心管搏動(dòng);血常規(guī)、肝腎功能無(wú)異常;有保留輸卵管意愿，了解保守治療局限性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。傅金英教授采用階段治療法。初始階段以益氣健脾、殺胚為主，以扶正氣、益氣固表，使脾健胃和，氣旺血行，抵御外邪。初始階段方藥組成:黃芪50 g，黨參片20 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，川芎12 g，丹參20 g，干益母草30 g，赤芍12 g，天花粉60 g，姜黃20 g，新疆紫草30 g，炙甘草6 g。方中黃芪補(bǔ)氣攝血，益氣固表;黨參、白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯，益氣健脾。益母草、赤芍、丹參活血化瘀，祛瘀生新，赤芍還可清熱涼血，其主要成分是苷類(lèi)化合物，具有抗炎、抗氧化、抗凝、抗腫瘤、保肝、保護(hù)心血管等作用[6-7]。天花粉、姜黃、紫草殺胚，使絨毛變性壞死。天花粉主要有效成分為天花粉蛋白[8]，可加速胎盤(pán)絨毛和滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，改善局部循環(huán)，促進(jìn)腹腔內(nèi)血液、血塊吸收[9]。姜黃素是姜黃的主要成分之一，可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，使滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、吸收或排出體外[10]。紫草能抑制黃體發(fā)育，阻礙、破壞絨毛生長(zhǎng)，使血HCG水平下降[11]。血HCG降至正常后，即進(jìn)入第2階段，方藥在第一階段基礎(chǔ)上去殺胚藥，加三棱、莪術(shù)、川牛膝之類(lèi)以破血、消癥攻堅(jiān)、引血下行，促進(jìn)包塊吸收、消散。治療期間，每周復(fù)查血HCG及彩超，評(píng)估治療效果。

3 病案舉隅

患者，女，31歲，2020年7月9日以“停經(jīng)56 d，陰道少量出血10 d”為主訴就診。末次月經(jīng):2020年5月14日?？滔掳Y:神志清，精神可，陰道少量出血，偶有小腹墜痛，無(wú)腰酸，納差眠可，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦滑。停經(jīng)35 d，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性;停經(jīng)40 d于外院查彩超:宮內(nèi)未見(jiàn)典型妊娠囊，雙側(cè)未見(jiàn)明顯包塊。未查HCG及孕酮(P)。近10 d患者陰道少量出血，患者未治療。停經(jīng)56 d(2020年7月9日)于我院查陰道B超顯示:宮內(nèi)未見(jiàn)典型妊娠囊，左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一約25 mm×19 mm略低回聲(不排除異位妊娠可能)，直腸陷窩可見(jiàn)少量積液(約20 m L)。血 HCG 2 761 mIU/L，P 12.8 ng/mL。孕3產(chǎn)1(G3P1)。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28～30 d，經(jīng)期4～5 d，量色可，偶有血塊，無(wú)痛經(jīng)。患者要求保守治療。與患者溝通后，告知其治療局限性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如肝腎功能損傷、包塊增大、血HCG下降不理想反而上升、腹腔內(nèi)出血、休克等。治療以益氣健脾、活血化瘀、殺胚為原則，給予初始階段方7劑，加焦三仙以化積消食，改善食欲。水煎服，每日1劑。囑其禁房事、盆浴，禁劇烈運(yùn)動(dòng)，若腹痛難以忍受，陰道出血較平素月經(jīng)量增多及時(shí)就診。2020年7月16日二診:患者神志清，精神一般，仍有陰道少量出血，偶有下腹隱痛不適，納可，多夢(mèng)。復(fù)查血HCG 2 439 mIU/L;陰道B超示宮內(nèi)未見(jiàn)典型妊娠囊，左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一約22 mm×18 mm略低回聲(不排除異位妊娠可能)，直腸陷窩可見(jiàn)少量積液(約15 mL)。血HCG下降，治療有效。守一診方，加枳殼理氣消積，郁金活血止痛、行氣解郁，合歡皮安神解郁、活血，7劑，水煎服，每日1劑。院外注意事項(xiàng)同前。三、四診方不變，注意事項(xiàng)不變。2020年8月7日五診:患者神志清，精神可，陰道無(wú)出血，無(wú)腹痛，納眠可，二便可。復(fù)查血HCG 3.6 mIU/L，肝腎功能、血常規(guī)未見(jiàn)異常。陰道B超示左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一約10 mm×6 mm略低回聲，盆腹腔未見(jiàn)積液。予一診方加三棱20 g，莪術(shù)20 g，川牛膝15 g，10劑，水煎服，每日1劑。2020年8月15日六診:藥未服完，陰道出血，似月經(jīng)量。婦科檢查:考慮月經(jīng)來(lái)潮。建議月經(jīng)干凈后復(fù)查。囑其若月經(jīng)量不大，繼續(xù)口服藥物。2020年8月22日七診:患者月經(jīng)已干凈。復(fù)查陰道B超:子宮附件未見(jiàn)異常。未給予治療。2020年10月22日八診:患者月經(jīng)干凈2 d，要求行輸卵管造影，完善檢查。輸卵管造影結(jié)果回示雙側(cè)輸卵管通暢。后電話隨訪患者已成功自然受孕，現(xiàn)宮內(nèi)孕20周。

按語(yǔ):傅金英教授在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，立足于本類(lèi)疾病特點(diǎn)，總結(jié)診療思路及治療方案，在病情允許的情況下，給予本案治療方案。該病初始階段重在扶正和殺胚治療。運(yùn)用三大殺胚藥物天花粉、紫草、姜黃，使滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，失去活性，從而使血HCG降至正常。第2階段，主要是消癥，促進(jìn)盆腔包塊吸收，加入三棱、莪術(shù)破血之品。

4 小結(jié)

傅金英教授擅長(zhǎng)治療未破損型異位妊娠，臨證注重整體觀念及辨證論治，運(yùn)用分階段給藥，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用。初始階段不用破血藥，以防力度太大，造成包塊破裂風(fēng)險(xiǎn)。傅金英教授認(rèn)為，重視女性健康教育才能從根本上減少該病的發(fā)生率，臨床上要做到早診斷、早治療，符合保守治療的患者，充分告知其病情后進(jìn)行中醫(yī)藥治療，以減少手術(shù)帶來(lái)一系列并發(fā)癥，如腸粘連、慢性盆腔痛等，減少患者痛苦，降低患者支出。