劉鋼基于治未病思想治療變應(yīng)性鼻炎經(jīng)驗(yàn)※

劉金利，劉 鋼，金 龍，朱丹華

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又稱變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、過敏性鼻炎，指特應(yīng)性機(jī)體接觸過敏原后，由免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的介質(zhì)釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜非感染性慢性炎癥性疾病，臨床主要癥狀為打噴嚏、流清涕、鼻塞及鼻癢等[1]。AR不僅是五官科的常見疾病，也是全球常見的疾病之一，其患病率逐年升高，目前已影響了全球40%的人口[2-3]。AR的發(fā)生不僅是居民健康問題，還涉及社會(huì)原因，其發(fā)病可能與環(huán)境污染、生活方式等有關(guān)[4]。目前西醫(yī)治療該病的方式主要為鼻噴用藥、口服藥物，甚至手術(shù)治療，但藥物治療方式均不能長期使用，且不良反應(yīng)較多，手術(shù)治療方式不僅存在一定風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)患者較為痛苦，而中醫(yī)藥治療該病療效好、不良反應(yīng)少，更具優(yōu)勢(shì)，受到患者青睞。

劉鋼，安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授、研究生導(dǎo)師，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科主任，安徽省名中醫(yī)，安徽省衛(wèi)生廳梯隊(duì)人才(第二層次)，安徽省中醫(yī)重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人。劉鋼教授從事耳鼻喉科臨床工作近36年，對(duì)于AR的治療獨(dú)具匠心，并摸索出一套有效的理法方藥，且取得了較好的臨床療效。劉鋼教授提出治療AR“預(yù)防大于治療”，將中醫(yī)治未病思想融于治療全過程。筆者跟隨劉鋼教授臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其基于治未病思想治療AR的經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)特見解介紹如下。

1 病因病機(jī)

AR屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇，最早記載于《禮記·月令》，稱為鼽嚏:“季秋行夏令……民多鼽嚏?！北趋鳛榧膊∶Q首見于《素問·脈解》:“所謂客孫脈則頭痛……故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！北菫榉沃?，因此鼻鼽的發(fā)生發(fā)展與肺的宣發(fā)肅降相關(guān)?！鹅`樞·五閱五使》指出:“鼻者，肺之官也。”《靈樞·本神》載:“肺氣虛，則鼻塞不利，少氣?！薄吨T病源候論》曰:“肺臟為風(fēng)冷所乘……而為鼻齆。”因此肺氣虛損，衛(wèi)表不固，腠理疏松，風(fēng)寒易乘虛而入，肺宣發(fā)肅降功能失常，水濕停聚于鼻竅，遂致鼻塞、流清涕、打噴嚏等，發(fā)為鼻鼽?！端貑枴ば魑鍤庹摗份d:“腎為欠，為嚏。”《類證治裁》卷二載:“肺為氣之主，腎為氣之根……陰陽相交，呼吸乃和?！北俏肭鍤?，經(jīng)肺下納于腎，故鼻的呼吸功能與腎相關(guān)，若腎氣不足不能納氣歸腎，可致噴嚏頻頻。脾為后天之本，脾氣虛，氣血化生不足，清陽不升，則鼻竅失養(yǎng)，外邪、異氣侵襲，發(fā)為鼻鼽。

劉鋼教授基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論及臨床經(jīng)驗(yàn)指出，肺的宣發(fā)肅降功能可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，推動(dòng)血液運(yùn)行，脾主運(yùn)化、升清，運(yùn)化血液，推動(dòng)氣血運(yùn)行，同時(shí)肺主氣，肺之清氣與脾氣上輸?shù)乃戎畾饨Y(jié)合為宗氣，上走息道以行呼吸，貫注心脈以行氣血，因此肺脾氣虛，久致血瘀，邪滯鼻竅，發(fā)為鼻鼽，故提出“氣虛血瘀，邪滯鼻竅”亦是鼻鼽的重要病機(jī)之一。劉鋼教授根據(jù)《易經(jīng)》《景岳全書》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》對(duì)鼻鼽的論述，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出AR“熱鼽者，十之四五”的觀點(diǎn)。該觀點(diǎn)亦是對(duì)“鼻鼽發(fā)病皆因肺脾腎三臟虛損”傳統(tǒng)觀點(diǎn)的又一補(bǔ)充。

2 辨證論治

目前關(guān)于鼻鼽的辨證分型，臨床多以肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽不足、肺經(jīng)伏熱為分型標(biāo)準(zhǔn)。劉鋼教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肺脾氣虛型多見[4]，癥見鼻塞，鼻癢，流清涕，鼻黏膜蒼白、腫脹，畏風(fēng)怕冷，易出汗，食少，腹脹，便溏，舌淡苔薄白，邊有齒痕，脈弱。主要病機(jī)為脾氣虛弱，氣血化生不足，而致肺氣虛弱，從而影響肺之宣發(fā)輸布和脾之升清，使鼻竅無以充養(yǎng)。因此，該證型患者癥狀主要以鼻塞、鼻黏膜蒼白水腫、畏風(fēng)怕冷、多汗為主。治宜健脾益肺，補(bǔ)氣通竅。所用方藥為劉鋼教授經(jīng)驗(yàn)方“AR 1號(hào)方”加減，主要組成:黃芪20 g，白術(shù)10 g，黨參片10 g，茯苓10 g，葛根10 g，炙甘草6 g，細(xì)辛3 g，五味子6 g，石菖蒲10 g，辛夷6 g(包煎)，蒼耳子6 g。方中黃芪益氣固表，補(bǔ)肺健脾，實(shí)衛(wèi)斂汗，重用為君。白術(shù)、茯苓、黨參助黃芪益氣健脾益肺;葛根與黃芪相配，升發(fā)脾胃清陽之氣。五味子斂肺滋腎，細(xì)辛辛散溫通、溫肺化飲、發(fā)散風(fēng)邪，二藥伍用，以細(xì)辛之辛散制五味子之酸斂，五味子之酸斂又制細(xì)辛之辛散，二藥參合，一散一斂，一開一闔，相互制約，相互促進(jìn)。蒼耳子與辛夷亦為常用藥對(duì)，可加強(qiáng)散風(fēng)邪、宣通鼻竅之力。石菖蒲辛開苦燥溫通、芳香走竄，具有開竅醒神、化濕豁痰之效，聯(lián)合上藥，其疏通開竅之力益彰，以上皆為臣藥。炙甘草調(diào)和諸藥，為佐藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)脾益肺、補(bǔ)氣通竅之功，據(jù)劉鋼教授不完全統(tǒng)計(jì)，該方臨床有效率達(dá)八成以上。劉鋼教授認(rèn)為，AR患者避免接觸致敏原和提高機(jī)體免疫力甚至比藥物治療更為重要，強(qiáng)調(diào)治未病，進(jìn)而提出“過敏性鼻炎的預(yù)防大于治療”。劉鋼教授臨證時(shí)叮囑每位AR患者生活起居的注意事項(xiàng)，并在復(fù)診時(shí)再次強(qiáng)調(diào)和詢問患者是否做到相應(yīng)要求。

3 治未病思想在AR中的具體應(yīng)用

治未病思想最早見于《素問·四氣調(diào)神大論》:“圣人不治已病治未病……此之謂也。”指在疾病未發(fā)時(shí)或初發(fā)處于輕淺階段時(shí)便進(jìn)行干預(yù)?！峨y經(jīng)·七十七難》提出:“治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾……故曰治未病焉?！碧岢黾炔》雷?。治未病理論主要包括未病先防、既病防變、病后防復(fù)3個(gè)方面。

3.1 未病先防 重視患者宣教，讓其認(rèn)識(shí)、了解疾病，并認(rèn)識(shí)到防護(hù)的重要性。劉鋼教授在治療AR的過程中發(fā)現(xiàn)，能很好地進(jìn)行自我防護(hù)的患者治療效果更好，從而提出“預(yù)防大于治療”。劉鋼教授主要從以下幾方面進(jìn)行宣教。①佩戴口罩，避免接觸粉、塵、螨及刺激性氣味等。研究表明，避免或減少對(duì)致敏原的接觸可有效減輕AR癥狀[5];寵物、花草等是AR的危險(xiǎn)因素[6]。②保持室內(nèi)空氣流通及合適的溫度和濕度，少去或不去超市、電影院等人群密集且空氣流通不佳的場(chǎng)所，從而降低AR的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。③保持環(huán)境清潔衛(wèi)生[9]。勤洗曬衣物、被褥、玩具等。④避免食用生冷、辛辣、刺激性食物及海鮮。國內(nèi)外許多文獻(xiàn)研究表明，魚、蝦等海產(chǎn)品及其他蛋白質(zhì)含量豐富的食物性變應(yīng)原對(duì)變應(yīng)性疾病影響較大[6，10]。⑤應(yīng)在AR病情穩(wěn)定后再進(jìn)行備孕。環(huán)境與遺傳因素的相互作用是AR患者致病的根本因素，其中遺傳因素又是發(fā)病的重要因素[11]。研究顯示，在患者家族譜中Ⅰ級(jí)親屬的AR發(fā)病率最高[12]。劉鋼教授在首次診療AR患者時(shí)都將上述內(nèi)容進(jìn)行一一宣教，且在患者復(fù)診時(shí)再次強(qiáng)調(diào)相應(yīng)條目，以增強(qiáng)患者在生活及工作中的自我防護(hù)意識(shí)。

3.2 既病防變 劉鋼教授指出，AR患者應(yīng)積極治療，若長期不進(jìn)行管理和治療則存在多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者身心健康，并增加治療成本。流行病學(xué)顯示，AR與分泌性中耳炎具有相關(guān)性，AR被認(rèn)為是中耳積液的危險(xiǎn)因素[13]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，AR并發(fā)支氣管氣喘的比例較高[14]。AR患者若長期得不到有效控制，會(huì)出現(xiàn)鼻竇黏膜慢性炎癥，進(jìn)而罹患慢性鼻-鼻竇炎[15]。近年來發(fā)現(xiàn)，鼻息肉患者中變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率及變態(tài)反應(yīng)患者中鼻息肉的占比均明顯增加，且變態(tài)反應(yīng)加速了慢性鼻竇炎、鼻息肉的發(fā)展[16]。研究顯示，腺樣體肥大的危險(xiǎn)因素包括AR[17]，且腺樣體肥大與AR的密切度更高[18-19]。此外，AR可增加罹患睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[20]。AR引起的鼻部阻塞可引發(fā)情緒紊亂及社會(huì)心理問題，顯著降低患者生活質(zhì)量[21]。

因此劉鋼教授在AR患者確診后，向患者詳細(xì)講解該病，告知AR的并發(fā)癥及控制不良的風(fēng)險(xiǎn)，不僅增加了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，同時(shí)可提高患者對(duì)自身病情的關(guān)注，從而提高用藥及治療依從性，進(jìn)而取得較好的臨床療效。劉鋼教授在治療AR時(shí)，不僅辨證用藥，對(duì)于癥狀嚴(yán)重或多次復(fù)診后癥狀改善不明顯者，依據(jù)患者接受度給予針灸治療。在辨證論治后將撳針埋入相應(yīng)穴位，每日1次，每次留針10 h左右。同時(shí)取我院院內(nèi)制劑“復(fù)方辛夷滴鼻液”(由蒼耳子、辛夷、鵝不食草、牡丹皮、人參、黃芩各等份構(gòu)成，煮沸后過濾去渣滓，使p H值為7，每支10 m L，含生藥1 g，批號(hào):皖藥Z2008008)2支(兒童1支)溶解于500 m L(兒童250 m L)0.9%氯化鈉注射液中沖洗鼻腔。該法可用于各種證型，有效率達(dá)90%[22]。

3.3 愈后防復(fù) 疾病復(fù)發(fā)，或疾病稍愈即復(fù)發(fā)，或緩解期與復(fù)發(fā)相互交替，可于疾病消除后數(shù)日、數(shù)月乃至數(shù)年后發(fā)作。因此，當(dāng)患者癥狀控制或好轉(zhuǎn)時(shí)，要防止疾病的復(fù)發(fā)，劉鋼教授在防治病情復(fù)發(fā)時(shí)主要采取以下方法。①口服中藥:劉鋼教授在臨證中發(fā)現(xiàn)，AR緩解期以肺脾腎不足為主要病機(jī)，經(jīng)辨證后可予以玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯、金匱腎氣丸等經(jīng)典方劑或中成藥，以扶正固本，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，進(jìn)而鞏固療效。②三伏貼:我科在劉鋼教授的帶領(lǐng)下，每年夏季對(duì)AR患者行三伏貼防復(fù)治療。選用延胡索、芥子、細(xì)辛、甘遂按1∶1∶1∶1的比例研成細(xì)末，加生姜汁調(diào)成糊狀，做成大小合適的圓餅，貼敷穴位以大椎、定喘、肺俞、心俞、膈俞、脾俞、腎俞為主，并隨癥加減。3年為1個(gè)療程，療效較好，得到患者及其家屬的一致好評(píng)。③穴位按摩:調(diào)動(dòng)患者積極主動(dòng)性，指導(dǎo)其進(jìn)行鼻部及穴位按摩，可達(dá)到通暢鼻竅、祛邪外出的作用。具體按摩方法:搓熱雙手，雙手食指在鼻梁兩側(cè)來回按摩，每次3 min，早晚各1次。平日也可自行按揉涌泉、足三里、三陰交、迎香等穴位，可調(diào)節(jié)臟腑功能，改變患者過敏體質(zhì)，從而預(yù)防AR的發(fā)生，每次3～5 min，每日1～2次。④鍛煉:中醫(yī)養(yǎng)生保健操種類繁多，其中太極拳、五禽戲及八段錦等廣為大眾所知，因此可通過各種途徑學(xué)習(xí)，因時(shí)、因地、因人選擇合適的項(xiàng)目進(jìn)行持之以恒的鍛煉，不僅可防止AR的復(fù)發(fā)，還可強(qiáng)身健體，幫助患者恢復(fù)。

4 病案舉隅

患者，男，18歲，2020年7月25日初診。患者素有AR病史2年余，多在遇風(fēng)、遇冷、遇刺激性氣味后發(fā)作?；颊?年前受風(fēng)吹后出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕，無發(fā)熱，就醫(yī)后診斷為AR，曾口服依巴斯汀片、外噴鼻用糖皮質(zhì)激素噴霧劑等，癥狀可緩解，但易反復(fù)發(fā)作?；颊咦栽V以鼻塞、流清涕為主，伴有鼻癢，打噴嚏，汗多，夜間睡眠時(shí)尤甚，惡風(fēng)，平素易感冒，學(xué)習(xí)注意力不集中，平時(shí)喜坐臥，納差，大便溏，小便正常。舌淡，苔薄白，邊有齒痕，脈細(xì)弱。查體:雙鼻腔黏膜蒼白，下鼻甲蒼白腫大，總鼻道內(nèi)見大量清水樣分泌物。血清特異性IgE檢測(cè)結(jié)果顯示粉塵、螨陽性。西醫(yī)診斷:變應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)診斷:鼻鼽，肺脾氣虛證。中藥治療宜健脾益肺，補(bǔ)氣通竅。予以劉鋼教授AR 1號(hào)方口服，具體藥物如下:黃芪20 g，白術(shù)10 g，黨參片10 g，茯苓10 g，葛根10 g，甘草片6 g，辛夷6 g(包煎)，蒼耳子6 g，細(xì)辛3 g，五味子6 g，石菖蒲10 g。14劑，每日1劑，水煎2次，每次煎至200 m L，分2次飯后溫服，配合鼻部按摩治療。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行宣教，告知其生活起居、衣食住行的注意事項(xiàng)，并建議患者進(jìn)行太極拳、八段錦等鍛煉。2020年8月8日二診:患者前兩日飲冷飲，胃部稍有不適，鼻癢、打噴嚏、流涕、鼻塞等癥狀明顯減輕，出汗減少，大便偏軟。查體:雙鼻腔黏膜淡紅，下鼻甲稍腫大，總鼻道未見分泌物。繼續(xù)給予中藥口服，上方加雞內(nèi)金10 g，干姜6 g。7劑，煎服法同前。再次對(duì)患者進(jìn)行宣教，并叮囑其禁食生冷之品。2020年8月15日三診:患者無明顯癥狀，學(xué)習(xí)時(shí)注意力集中，安靜狀態(tài)下無汗出。囑其繼續(xù)遵循生活起居的注意事項(xiàng)，堅(jiān)持太極拳、八段錦等鍛煉。隨訪6個(gè)月未發(fā)作。

按語:本案患者以反復(fù)鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕為主訴就診。根據(jù)病史及體征可診斷為AR，根據(jù)癥狀、體征、舌苔及脈象綜合診斷為肺脾氣虛證。治宜健脾益肺、補(bǔ)氣通竅，方用AR 1號(hào)方加減。方中四君子湯補(bǔ)益肺脾之氣，加辛夷、蒼耳子、細(xì)辛、五味子等宣鼻通竅。全方共奏補(bǔ)益肺脾、宣通鼻竅功效。二診時(shí)患者鼻流清涕癥狀明顯好轉(zhuǎn)，汗出減少，但病程中貪冷飲，繼而加用雞內(nèi)金及干姜溫胃健脾，以改善其胃部不適癥狀。三診時(shí)患者癥狀控制良好，隨訪6個(gè)月，汗出基本接近正常，睡眠飲食正常，體質(zhì)漸漸強(qiáng)壯，疾病未再復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

AR是一種慢性炎癥性呼吸道疾病，在臨床治療時(shí)部分醫(yī)家過于關(guān)注藥物治療，從而忽略了患者飲食起居注意事項(xiàng)的宣教。劉鋼教授認(rèn)為，“未病先防”是AR防治的最重要環(huán)節(jié)，提出“預(yù)防大于治療”，強(qiáng)調(diào)治未病理論在AR治療中有舉足輕重的指導(dǎo)意義。其臨證時(shí)應(yīng)用治未病思想積極防治AR，達(dá)到“未病先防，既病防變，愈后防復(fù)”的良好效果，從而有效控制AR的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，真正達(dá)到防治疾病的目的。