臨床護士心理靈活性的研究進展

嚴憲峰，張寶珍，王小星，程志強

據世界衛(wèi)生組織(WHO)估計，護士和助產士約占全球衛(wèi)生工作者的一半[1]。截至2019年底,全國注冊護士數量達到445萬[2]。有研究表明，護士是三大壓力最大(教育工作者、衛(wèi)生工作者、社會服務者)的職業(yè)群體之一[3]。隨著社會的不斷發(fā)展，人們對護理工作的高要求，高密度、高強度的護理工作特點，護護關系以及護患關系等均給護士帶來壓力[4]。護士長期處于壓力情境中不僅對心理健康具有負面影響，還降低了護理服務質量[5]。調查顯示,我國護士由壓力引發(fā)的焦慮、抑郁、職業(yè)倦怠患病率分別為43.4%，61.7%，62.8%[6-8]。心理靈活性是指覺察和接納個體所有經歷的事情,包括擁有的記憶、想法、情緒和感受本身,并按照自己的價值方向堅持或改變行動的能力；個體不把精力用在回避痛苦等消極記憶、情緒或感受上[9]。王平[10]提出心理靈活性是心理健康的保護性因素，因此心理靈活性對促進臨床護士心理健康具有重要的意義。本研究聚焦于臨床護士心理靈活的研究并進行綜述,以期為解決我國臨床護士的心理問題提供新視角,為我國開展臨床護士心理靈活性研究提供參考。

1 心理靈活性概述

1.1 心理靈活性的來源與概念 2004年,心理靈活性這個詞語首次出現在一本名為《正念與接受:擴展認知行為傳統(tǒng)》的書中,但是書中卻沒有明確的定義[11]。2006年,接納與承諾療法(ACT)的創(chuàng)立人Hayes等[12]基于相關研究將心理靈活性定義為能夠靈活地、不做無謂抗爭地接觸當下和接納自己內在經驗,堅持符合自己價值行為,或者調節(jié)自己的行為使其符合價值。2010年,Kashdan[13]提出心理靈活性是由三大關鍵部分組成:執(zhí)行功能、默認心理狀態(tài)及個人特征。2013年,Dionne等[14]詳細闡述了以心理靈活性為核心的ACT治療模型和以心理僵化為核心的ACT病理模型。同年, Mccracken[15]提出心理靈活性是在一種心理競爭的心理情境下,以目標為方向,一種能夠在行為上做出改變或繼續(xù)努力的能力。2015年,胡蕾等[16]認為心理靈活性是指作為一個有意識的人，更充分地接觸此時此刻的能力，從而能在行為上做出改變或持久努力以達到既定的價值觀目標。縱觀2006年—2015年不同學者對心理靈活性的定義,雖然定義相似,但是缺乏一些關鍵概念的解釋,科普性差。2018年,張琳娜等[17]將心理靈活性的定義簡單概括為堅持或改變行為的能力。2019年,全科小詞典對心理靈活性的簡單概括進行了補充,心理靈活性是指覺察和接納個體所有經歷的事情,包括擁有的記憶、想法、情緒和感受本身,并按照自己的價值方向堅持或改變行動的能力[9]。至此,心理靈活性的定義不僅簡單明了,還極具說服力。

1.2 心理靈活性的理論背景 心理靈活性是ACT的核心[18]。它以功能性語境主義為哲學背景[19]，以關系框架理論[20]為理論基礎。

功能性語境主義為現代科學哲學流派,融合了語境主義與實用主義[21]。語境主義將心理事件看作是由現在所處周圍環(huán)境的刺激與具體情景(過去的經歷)之間不斷相互作用的結果,并強調認知的重要性[22]。實用主義強調以目標為導向,采取有效的行為。因此,心理治療師對個人進行ACT時,需結合個人過去的經歷去分析個人心理活動狀態(tài)的發(fā)生發(fā)展過程,鼓勵個人悅納自己的負性情緒,并依據個人要達到的治療目標進行個性化治療。同時,個人需朝著目標給予行動。

關系框架理論(BRT或RFT)是美國心理學家海斯等在斯金納關于“言語行為”[23]的觀點基礎上提出的有關人類語言和認知的行為分析觀點。關系框架理論認為人類語言與認知的核心是給事物建立任意聯(lián)系,并改變事物的原有功能[24]。人類給事物建立任意聯(lián)系主要通過相互推衍、聯(lián)合推衍兩種方式形成關系網絡框架。在這種關系網絡框架下,某一事件的功能發(fā)生了改變,與之相關事件的功能也會發(fā)生改變,這就叫做轉換[25]，如觸景生情。相互推衍指從一個方向上習得的關系就能推衍出另一個相反方向的關系[25]，如當你知道1顆蘋果的重量重于1顆梨的重量時,你可以推理出1顆梨的重量要比1顆蘋果的重量輕。聯(lián)合推衍指相互推衍的2個或多個關系之間相互聯(lián)合、合并,可以推衍出第3個或更多事物之間的關系[25],如蘋果的重量>梨的重量，梨的重量>柑橘的重量,那么你能推出蘋果的重量>柑橘的重量。葛紅玥[26]的研究表明：人在建立聯(lián)系的過程中所具備的推衍能力具有兩面性,一方面?zhèn)€人可以通過聯(lián)系對即將發(fā)生的情景預先在腦海中進行演示,從而提高反應選擇與適應能力；另一方面,個人對所建立的聯(lián)系過度考慮,心理反應會受限,心理靈活性下降。因此,關系框架理論與心理靈活性模型和心理僵化模型有著密切的聯(lián)系。心理靈活性模型是基于關系框架理論的行為改變模型,是接納承諾療法的六大治療過程,其主要包括6個方面:接納,認知解離,以己為景,關注當下,明確價值與承諾行動,與之相反的6個方面即心理僵化模型:經驗性回避、認知融合、概念化自我、脫離當下、價值不清與無效行為[27]。賴熊等[28]的研究表明心理靈活性模型的6個方面相互聯(lián)系又相互促進，是個不可分割的整體。胡知仲等[29]的研究表明心理僵化模型的6個方面是相互聯(lián)系又相互影響的,打破了特定的心理問題是由特定的心理病理過程導致的傳統(tǒng)模式,這6個方面可同時對同一心理問題產生不同程度的影響。

2 心理靈活性的常用測評工具

2.1 接納與行動問卷第2版(the Acceptance and Action Questionnaire-Ⅱ,AAQ-Ⅱ) AAQ-Ⅱ是來源于Hayes等[30]開發(fā)的接納與行動問卷第一版,并經過Bond等[31]于2011年修訂而成,是廣泛用來測量心理靈活性的量表。該量表包括7個條目,采用Likert 7級評分法,從“從未”到“總是”分別計1～7分,總分越高表明心理靈活性越低。該量表的Cronbach′s α系數為0.88,3個月與12個月的重測信度分別為0.81與0.79[32]。目前,多種翻譯版本的接納與行動問卷第二版在不同人群中得到了廣泛的認可。Yavuz等[33]的研究證實土耳其版本的接納與行動問卷Cronbach′s α系數為0.84。Karekla等[34]的研究表明希臘版本的接納與行動問卷的Cronbach′s α系數為0.92。曹靜等[35]于2013年將此量表在大學中進行漢化,中文版的接納與行動問卷的Cronbach′s α系數為0.88,重測信度為0.80,信效度良好。

2.2 認知融合問卷-7(the Cognitive Fusion Questionnaire-7) 該問卷由Gillanders等[36]于2014年編制,是國外專門用于評估認知融合的評估工具。該問卷包括7個條目,采用Likert 7級評分法,從“從不正確”到“總是正確”分別計1～7分,總分越高表明認知融合水平越高,心理靈活性越低。該量表的有效性和可靠性已經得到充分證實,且已被翻譯成韓語[37]、日語[38]、德語[39]等多種語言進行運用。目前,該量表尚未在中國引進與應用。

2.3 認知融合問卷-13(the Cognitive Fusion Questionnaire-13) 該問卷由Gillanders等[40]于2010年編制。該量表共有13個條目,分為2個維度,分別測量人的認知融合與認知解離,認知融合維度包含9個條目,認知解離維度包含4個條目。每個條目采取Likert 7級評分法,從“明顯不符合”到“明顯符合”分別計1～7分。認知融合維度總分越高,認知融合程度越高,心理靈活性水平越低;認知解離維度為反向計分,總分越高,認知解離程度越高,認知融合程度越低,心理靈活性水平越高。量表在臨床樣本中的Cronbach′s α系數為0.88,在非臨床樣本中的Cronbach′s α系數為0.86,1個月的重測信度為0.82[40]。張維晨等[41]將該量表進行漢化并進行文化調適后形成單維度的中文版認知融合問卷-9(the Cognitive Fusion Questionnaire-9),該量表的Cronbach′s α系數為0.92,重測信度為0.72。中文版認知融合問卷-9(the Cognitive Fusion Questionnaire-9)在國內健康心理學領域中常用[42-43]。

2.4 心理靈活性綜合問卷(the Comprehensive Assessment of ACT Processes,CompACT) 該問卷是由Francis等[44]于2016年編制,用于評估心理靈活性的全貌，共23個條目,3個維度(經驗開放性、行為意識、價值行動),采用Likert 7級評分法,從“從未”到“總是”分別計0～6分,經驗性開放性維度中的3個條目(條目7、條目8、條目10)、價值行動維度的8個條目采用反向計分法,得分累加，總分越高心理靈活性越低。研究顯示量表各維度的Cronbach′s α系數分別為0.90，0.87和0.90[44]。我國學者將該量表進行漢化并調試,形成中文版的3個維度15條目的CompACT,并將中文版的CompACT應用于金融工作人員中證實具有良好的信效度[45]。

3 心理靈活性對臨床護士的影響

近年來,越來越多的研究者關注臨床護士的心理靈活性,心理靈活性對臨床護士的心理健康與護理工作具有十分重要的意義。徐英萍等[46]在40名夜班護士的樣本中發(fā)現,有50%的夜班護士伴有焦慮情緒,55%的護士伴有抑郁情緒,且心理靈活性與焦慮、抑郁情緒高度相關,心理靈活性水平越高的夜班護士焦慮抑郁發(fā)生的概率越低,心理健康水平越高。多數研究結果表明,臨床護士的心理靈活性水平與工作投入水平呈正相關,即心理靈活性水平高的護士對工作越敬業(yè)[47-48]。高水平的工作投入有利于提高護士的工作能力[49]與工作績效[50],促進護理服務質量的提升[51],降低護士的離職意向[51]。Duarte等[52]的研究報道腫瘤科護士的心理靈活性水平與職業(yè)倦怠呈負相關。 Sarabia-Cobo等[53]對分布在西班牙51個城市的97個老年中心的291名老年護士進行職業(yè)倦怠與心理靈活性相關性調查時,研究結果與Duarte等[52]的研究結果相似,即心理靈活性越低,臨床護士越倦怠自身的護理工作。Purpora等[54]的研究指出,臨床護士的職業(yè)倦怠就意味著病人護理不足,病人安全風險增加和護理質量的下降。

4 臨床護士心理靈活性的干預

針對臨床護士心理靈活性的干預措施相對缺乏,現有的干預措施主要是ACT與冥想訓練。

4.1 ACT ACT是基于正念技術的第三代行為治療技術，它的最終目標不是減輕個人的臨床癥狀,而是幫助個體覺察早已存在的內在經驗，掌握有效的應對方式來應對不良情緒,按照個體的價值觀做出行為改變，最終提高個體的心理靈活性[55]。Waters等[56]將35名醫(yī)護人員按報名順序分為ACT組17人、對照組18人,ACT組由ACT治療師以團體形式(8～12名)向其講授正念結合價值行動的各種技能,同時要求參與者在培訓課程即將結束時討論如何將正念結合價值行動的各種技能運用到生活中,培訓時間為09：00～17:00(1 d),對照組在3個月后接受ACT。結果發(fā)現,3個月后干預組醫(yī)護人員的心理壓力水平明顯低于對照組,同時正念水平提高,認知解離增加,心理靈活性水平提高。Barrett等[57]將42名社會工作者與醫(yī)護人員隨機分為線上ACT 22人與線上認知行為療法組20人,線上ACT組接受為期2周的ACT課程,線上認知行為療法組接受為期2周的認知行為療法課程,兩組第1周需完成第1節(jié)、第2節(jié)課程,第2周需完成第3節(jié)課程,研究人員在兩組人員完成線上基線調查后通過電子郵件發(fā)送各自網站課程登錄密碼。2周后的干預結果顯示兩組社會工作者與醫(yī)護人員的壓力、倦怠水平相較于基線有所下降,心理健康水平得到提高。然而,由于干預時間短,兩組心理靈活性水平在干預前后比較差異無統(tǒng)計學意義。目前短暫的ACT滿足了醫(yī)護人員的時間,更具可行性,但是研究的樣本量較小,其有效性還待進一步研究證實。

4.2 冥想干預 冥想是一系列自我調節(jié)的集合,通過對注意和覺知的訓練,更加自主地控制覺知過程,培育出諸如平和、清明、專注等特定能力[58]。Kasai等[59]將具有冥想經驗的佛教緬甸人作為觀察組(97人),觀察組每天16:00起床后需在16:00～21：00進行每次1 h共10次的冥想訓練,在冥想訓練期間保持沉默而不思考任何事情,并且深深地專注于自己呼吸的吸入和呼出,對照組(81人)為緬甸兩家醫(yī)院沒有冥想經驗的骨科護士。結果表明,在冥想早期階段,觀察組的抑郁、憤怒、疲勞、敵意緩解以及活力增加,而壓力、焦慮的緩解以及靈活性水平的提高只有在冥想訓練1年后才能實現。由此可見,冥想訓練對個體的心理健康顯示出較好的效果,但是不能排除兩組生活環(huán)境的差異,未來應嚴格分組,進一步研究冥想訓練對護士心理靈活性的影響。

5 展望

綜上所述,關于臨床護士心理靈活性的研究在國內處于起步階段,關注較少。臨床護士心理靈活性水平與心理健康及護理服務質量有很大關系,提高心理靈活性水平可以緩解臨床護士的心理問題并間接促進護理服務質量的提升?，F有的研究存在以下問題并有待完善:①研究內容單一：目前大多數研究是科室臨床護士心理靈活性與其他心理變量的相關性研究,缺乏臨床護士心理靈活性的現狀調查及影響因素分析,因此建議使用接納與承諾療法問卷第二版與認知融合問卷評估臨床護士的心理靈活性現狀。②研究質量有待提高：目前短暫的ACT雖然適用于臨床護士,但是存在樣本量小等缺陷,亟需開展多中心、大樣本研究。冥想訓練雖然能提高臨床護士的心理靈活性水平,但是分組方法存在缺陷,亟需進一步驗證冥想訓練對護士心理靈活性的影響。③干預措施單一：現有提高臨床護士心理靈活性水平的措施主要是兩種，接納與承諾療法和冥想訓練,而心理靈活性模型的六大方面是相互促進與相互影響的,因此可以從心理靈活性模型出發(fā),探討正念訓練對臨床護士心理靈活性的影響。