誰在推動高血壓診斷標準下調？

牛荷

2021年5月17日，世界高血壓日，江蘇省中醫(yī)院舉辦測血壓、咨詢高血壓防治知識的義診活動。圖/視覺中國?

“目前，國家未對成人高血壓診斷標準進行調整。”11月15日，國家衛(wèi)健委給出了一錘定音的回復。

11月13日，國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會等共同制定的《中國高血壓臨床實踐指南》（以下簡稱新《指南》）將國內成人高血壓診斷標準下調，由140/90 mmHg調整至130/80mmHg。如按新《指南》，國內高血壓患者數(shù)量將翻倍，達近5億人，這一調整引發(fā)關注和熱議。

國家衛(wèi)健委回應稱，成人高血壓的診斷標準為非同日3次血壓超過140/90mmHg。同時強調，由專業(yè)機構、行業(yè)學協(xié)會、個人等自行發(fā)布的指南、共識等，為專家的研究成果，不作為國家疾病診斷標準。

13日發(fā)布的新《指南》歷時2年完成，就高血壓領域有關診斷、評估和治療等44個臨床問題給出了較為詳細的循證推薦，包括下調中國成人高血壓診斷標準。新《指南》發(fā)布前，國內高血壓診斷標準采用的是2018版的《中國高血壓防治指南》，由中國高血壓聯(lián)盟等牽頭制定。

中國高血壓聯(lián)盟從1999年開始就參與制定并發(fā)布第一個指南，后續(xù)基本每5年左右更新一次。2018年的更新版將高血壓分為1級、2級、3級，血壓處于80～89mmHg/130～139mmHg時不被判定為高血壓，屬于正常高值。這和世界范圍內沿用了20余年的標準相似。

今年6月，由國家心血管病中心、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院發(fā)布的《中國心血管健康與疾病報告2021》顯示，國內心血管病現(xiàn)患人數(shù)為3.3億，其中高血壓患者人數(shù)達2.45億。2.45億是按照目前國內采用的140/90mmHg診斷標準推算出。新《指南》將這個標準降到了130/80mmHg，意味著國內高血壓患者從原來2.45億增加到4.9億。

新《指南》制定的參與者、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院教授趙冬告訴《中國新聞周刊》，新《指南》制定過程中，通過對國內外15項大型隊列研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，血壓在130～139/80～89mmHg之間的人腦卒中等心血管病發(fā)病和死亡風險增加。其中4項大型薈萃分析發(fā)現(xiàn)，血壓在130～139/80～89mmHg水平的人群接受降壓治療，能將腦卒中的發(fā)生降低23％。薈萃分析，即對相同研究目的、相互獨立的多個研究進行定量合并和綜合分析。

趙冬說，中國的腦卒中死亡率居于全球前列，“下調高血壓標準可以前移高血壓防線，使更多中青年在血壓尚易控制時，控制高血壓的發(fā)展?！?/p>

對于這一修改，不少高血壓專家持反對態(tài)度。

新《指南》發(fā)布后，中國高血壓聯(lián)盟便召開會議討論此事。“ 新《指南》并沒有和聯(lián)盟提前溝通，一下子就突然發(fā)布了?！敝袊哐獕郝?lián)盟名譽主席、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院教授劉力生向《中國新聞周刊》表示，其他疾病標準都可以調整，因為那屬于學術問題，唯獨高血壓不行。中國高血壓聯(lián)盟是世界高血壓聯(lián)盟（WHL）的盟員國組織。劉力生有50多年的高血壓防治經(jīng)驗，此前參與了每一部中國高血壓防治指南的制定。

“下調標準缺乏高質量的循證醫(yī)學證據(jù)?！眲⒘ι硎?，高血壓是目前唯一列入國家管理的心血管慢病防治項目，與民生息息相關，輕易調整會產生顛覆性影響?！鞍催@個標準下調，波及面太廣了。原來從事飛行員等高危職業(yè)的人群，現(xiàn)在突然被判定為高血壓，還能繼續(xù)從事原有工作嗎？出了問題，誰負責？”她說。

北京大學人民醫(yī)院原高血壓科主任醫(yī)師孫寧玲表示，指南的制定既要考慮到跟國際接軌，又要考慮中國現(xiàn)實經(jīng)濟狀況、目前高血壓發(fā)病率等。

新《指南》制定組專家、河北省人民醫(yī)院副院長郭藝芳11月16日在其個人微信公眾號撰文指出，在學術界，不同學者、不同學術機構間存在不同學術觀點是很正常的。從專業(yè)角度而論，無論主張下調高血壓診斷標準還是反對，都有理由與依據(jù)。無論正方或反方，其出發(fā)點與根本動機是一致的，就是更好管控血壓，最大程度降低高血壓對國內居民生命健康的危害。

但《中國新聞周刊》注意到，就在5個月前，郭藝芳曾在個人微信公眾號平臺發(fā)布《強烈支持下調血壓控制目標，但不贊成下調高血壓診斷標準》一文。

孫寧玲向《中國新聞周刊》透露，中國高血壓聯(lián)盟聯(lián)合多個學會共同制定的最新一版《中國高血壓防治指南》將于今年12月下旬公布。這項指南在2018年基礎上，結合國內新出現(xiàn)的研究證據(jù)、臨床需求和現(xiàn)階段經(jīng)濟情況，作出相應調整?！斑@項指南會繼續(xù)用140/90mmHg作為高血壓的診斷標準?！彼f。

業(yè)內關于新《指南》首當其沖的爭議在于，當血壓處于130～139/80～89mmHg之間時，是否需要開始藥物降壓治療。

“其實在130～139/80～89mmHg之間的人，大部分不需要用藥。高血壓治療的第一步永遠是改變生活習慣?！北泵廊A人醫(yī)師聯(lián)盟主席、美國心臟病學會專家會員高磊對《中國新聞周刊》說。北京大學人民醫(yī)院心血管內科主任醫(yī)師胡大一表示，并不建議高壓在130～140mmHg的人都去醫(yī)院開藥，更重要的是改變生活方式，比如健康飲食、不熬夜、戒酒等。

新《指南》提到，對于血壓處于130～139/80～89mmHg之間的非高?；颊?，只要出現(xiàn)0～2個心血管危險因素，可進行3～6個月的生活方式干預，若不起作用，可考慮啟動降壓藥治療。在孫寧玲看來，這是新《指南》中比較激進的一點，實際上國內很多人都存在諸如吸煙、肥胖等1～2個危險因素。

國內此次嘗試下調前，2017年，美國心臟協(xié)會（AHA）與美國心臟病學會（ACC）聯(lián)合發(fā)布了新版高血壓防控指南，將高血壓的標準從140/90mmHg下移到130/80mmHg。不過，各發(fā)達國家并未在隨后幾年陸續(xù)跟上。歐洲高血壓指南2018版、國際高血壓學會2020年制定并頒布的《國際高血壓實踐指南》、世衛(wèi)組織2021年發(fā)布的《成人高血壓藥物治療指南》，以及除美國外的各國高血壓指南，均未改變140/90mmHg標準。

高磊告訴《中國新聞周刊》，歐洲的診斷標準雖然是140/90mmHg，但建議在人們耐受的前提下，可以將血壓降到130/80mmHg，這點和美國的降壓理念相似。耐受，即服藥者服藥后，未出現(xiàn)諸如頭暈等明顯副作用或過敏反應。

孫寧玲對《中國新聞周刊》表示，美國高血壓知曉率已很高，治療率可以達到70％，疾病控制率達到50％～60％。即便將診斷標準下壓，也能夠基本覆蓋新增患者。相較而言，按現(xiàn)有標準估算，國內高血壓控制率僅15.3％，農村地區(qū)不足6％，很多高血壓患者有待治療。下調后，國內高血壓控制率降到3％，降壓藥治療會對現(xiàn)有醫(yī)療資源造成擠兌。

“國家衛(wèi)健委此次不支持新《指南》，應該也是出于這些層面去考慮。”孫寧玲談到，“美國血壓目標降低具有承受力，但中國的醫(yī)療資源有限，下調診斷標準還應該考慮社區(qū)慢性病防治壓力、醫(yī)保支付能力及醫(yī)療衛(wèi)生總費用支出是否能長期負擔等問題?！?/p>

實際上，在郭藝芳那篇反對下調標準的文章中就提到，“高血壓的管理并不僅僅是學術與專業(yè)問題，也是社會問題與哲學問題。脫離社會背景的醫(yī)療決策無異于空中樓閣?！惫嚪荚谖闹袑懙?，將＜130/80 mmHg作為大多數(shù)高血壓患者的血壓控制目標，有助于進一步減少高血壓介導的靶器官損害與不良事件的發(fā)生。但目前我國高血壓防控仍處于較低水平，下調診斷界值還會帶來一系列社會問題。

“藥物是一把‘雙刃劍’。有沒有病，需不需要吃藥，對每個個體而言是件很嚴肅的事。”胡大一說，無論是增加幾千萬人還是上億人需要服用降壓藥，最終肯定會增加醫(yī)療成本。很多基層地區(qū)會考核降壓控制率，下調導致的結果之一便是更多患者會到醫(yī)院看病，一部分全科醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生可能會為了控制率達標而給患者開更多的藥，患者長期服藥后，可能會遭遇藥物副作用。

一名不愿具名的資深醫(yī)藥人士向《中國新聞周刊》舉例，北京共有300多家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，平均每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心也就十幾個家庭醫(yī)生團隊，管理在案的患者可能五六萬人。其中，約一半高血壓患者，而且社區(qū)慢性病患者多是老年人，同時患多種疾病。“按照這種現(xiàn)狀，即便依照2018年版的指南，也很難實現(xiàn)對高血壓人群的有效管理?！彼f。

中科院深理工講席教授、北京大學循證醫(yī)學中心主任唐金陵在接受采訪時表示，抗血壓藥治療的最終目的是預防心腦血管疾病。國內一般高血壓病人10年內心腦血管事件發(fā)生率約5.6％，即1000人中10年內56人會得中風或冠心病。但血壓在130/80mmHg～139/89mmHg之間的人，一般都比較年輕，其他危險因素也比較少，他們的風險會遠遠低于5.6％。唐金陵表示，假如風險是3％，吃藥可以再降低1/3的風險，就意味著100個人吃藥，只有2個人會因此預防了心血管疾病。從降壓藥物治療中受益的人很少。

即使是2017年美國的指南，也只是推薦130～139mmHg/80～89mmHg的非高危者通過生活方式干預，并不需要都進行藥物治療。“美國下調診斷標準，更多是建議患者多從改變生活方式做起。日常高血壓治療中，應因人而異，不能單一只看毫米汞柱。”胡大一說。

圍繞新《指南》，是否缺乏高質量證據(jù)也是業(yè)內爭議的焦點之一。

新《指南》在“證據(jù)缺口及未來需要解決的臨床問題”一欄寫道，“本指南部分臨床問題目前還缺乏強有力的循證醫(yī)學證據(jù)。”待回答的問題中，還包括針對130～139/80～89mmHg的高血壓人群是否需要以及何時啟動降壓藥物治療等。

新《指南》主要通過大型薈萃分析獲得研究結果。高磊分析，大量薈萃分析，并不算很完善的循證醫(yī)學證據(jù)。這次下調診斷標準的依據(jù)，還缺乏國內的大型雙盲隨機臨床試驗數(shù)據(jù)。高磊透露，據(jù)他了解，目前新《指南》團隊的專家已經(jīng)在開展國內這方面的研究，具體結果目前還沒出來。

“新《指南》的研究設計思路和美國SPRINT試驗一樣，基本上是復制拷貝過來的，同時將SPRINT試驗的結果納入薈萃分析?！焙笠徽f。

美國AHA和ACC下調高血壓診斷標準，依據(jù)的重要研究之一是2015年11月發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》的一項“收縮壓干預試驗”（簡稱SPRINT）。SPRINT是一項隨機、對照、開放標簽試驗，在美國的102個臨床中心開展進行，試驗基本原理和試驗方案是公開的。

SPRINT臨床試驗中，共招募9000多名50歲以上、有心臟病或腎功能障礙風險病人，一組控制收縮壓在120mmHg，另一組控制在140mmHg。結果發(fā)現(xiàn)，與后者相比，前者的主要終點事件和總死亡率相對風險分別下降25％和27％，對應的絕對風險下降1.6％和1.2％。前者中出現(xiàn)低血壓、暈厥、電解質異常、急性腎損傷等嚴重不良事件的發(fā)生率高于后者。

“SPRINT臨床試驗結果出來的時候，我就持反對意見，現(xiàn)在仍然還是這個觀點?！焙笠徽f。

2017年11月，胡大一曾在個人公號上發(fā)文稱，高血壓最主要的并發(fā)癥是卒中，在SPRINT研究中，120mmHg組和140mmHg組相比，卒中發(fā)生率未明顯減少。無論是70多項30余萬參與患者長期隨訪的結果，還是其他51項初級預防研究的薈萃分析等，都不支持把血壓降至130/80mmHg以下?！癝PRINT的研究結果是通過強化藥物干預實現(xiàn)的，并非強化生活方式干預。”胡大一在文中指出。

SPRINT研究也提出了重要的實際問題。當時在美國只有大約50％的總人口能將血壓控制在低于140/90mmHg的水平，表明即使控制到該水平也具有挑戰(zhàn)性?！芭c達到140mmHg的目標相比，在高血壓患者的總體人群中實現(xiàn)低于120mmHg的收縮壓目標對醫(yī)療服務提供者和患者來說將更加苛刻和耗時，并且需要增加藥物成本和就診次數(shù)?！毖芯繉懙?。

美國內部也并未就高血壓診斷標準達成普遍共識。2017年12月，美國家庭醫(yī)師學會（AAFP）發(fā)表聲明稱，不認可對診斷標準的下調，對高血壓界定仍沿用傳統(tǒng)標準。AAFP認為，盡管系統(tǒng)評價表明新標準可以減少心血管事件，但針對全人群而言，并沒有絕對權威的證據(jù)顯示能降低全因死亡率、心血管死亡率、心肌梗死等，已有的一些研究結果間也存在相互矛盾。

新《指南》提到，匯總多個臨床試驗及其個體數(shù)據(jù)的最新薈萃分析結果顯示，在18歲及以上成人中，對血壓在130～139mmHg/80～89mmHg范圍的人群進行降壓藥物治療可顯著降低心血管病相對風險。

“新《指南》為何始終未提絕對風險和NNT（Number need to be treated，需要治療的人）呢？”胡大一說，絕對風險和NNT是解讀研究結果、制定或修訂指南時的必需數(shù)據(jù)。新《指南》忽略了絕對風險的評估，只是把各試驗組的相對風險列出，整體結果夸大了實際效果。

“循證醫(yī)學一再強調，關于治療的決策一定要參考絕對風險和絕對效果?！碧平鹆暧?1月18日撰文寫到。他舉例，五年內100個高血壓病人有6人會發(fā)生冠心病和腦卒中（簡稱CVD），是絕對風險；100個藥物治療的高血壓病人五年內有2人會因治療而不得CVD，是絕對效果。

“這個例子里，高血壓病人的CVD風險比正常血壓的人群高100％～200％，這是增加的相對風險；降壓藥能把風險從6％降到4％，相對降低了40％，這是相對效果。相對風險看起來很嚇人，相對效果則看起來很誘人。醫(yī)學決策不能單看相對風險和相對效果?！碧平鹆暝谖闹袑懙?。

高血壓和糖尿病一樣，是目前國內兩種患病人群較多的慢性病。在國內，一旦被診斷出來后，基本就需要常年吃藥，大部分病情不可逆。

自2019年國家醫(yī)療保障局組織藥品集中帶量采購以來，國內高血壓藥物大幅降價，常用降壓藥纈沙坦集采后每片僅0.1元，氨氯地平片也低至每片0.07元。不過，高血壓藥物的相關市場不容小覷。沙利文研究院數(shù)據(jù)顯示，在140/90mmHg的診斷標準下，抗高血壓藥物市場規(guī)模已經(jīng)由2013年的457億元增加至2019年的885億元，且規(guī)模還在增加。

《中國新聞周刊》注意到，由于診斷標準下調消息的刺激，多家抗高血壓藥物和血壓計的生產企業(yè)股價大漲。國家衛(wèi)健委發(fā)布相關信息后，相關企業(yè)股價有所回落。11月16日，華海藥業(yè)、京新藥業(yè)、魚躍醫(yī)療分別下跌3.96％、5.57％、8.57％。

“國家衛(wèi)健委的發(fā)聲還是很及時的。”胡大一說，如果真的實現(xiàn)標準下調，最大贏家是背后的藥企。在制定《指南》這類重大決策時，尤其涉及修改重要標準時，一定要有第三方參與評估，這個第三方既不涉及企業(yè)利益，也不應與醫(yī)生有利益相關。

前述不愿具名的資深醫(yī)藥人士向《中國新聞周刊》表示，目前國內整體高血壓治療指南，基本都是由產業(yè)推出來的?！昂芏嘈膬瓤坪托耐饪频闹改匣径际怯善髽I(yè)推出。近幾年實行醫(yī)改分級政策，就是為了切斷企業(yè)與醫(yī)生、醫(yī)療機構的利益通路。但仍然難以避免‘回扣’環(huán)節(jié)?！?/p>

據(jù)新《指南》，該指南制定所需資金來源于國家衛(wèi)健委疾控局的科研項目和中國醫(yī)學科學院醫(yī)學與健康科技創(chuàng)新工程項目。資金主要用于支付勞務、資料、差旅和會務費用，指南推薦意見未受資助影響。

趙冬對編制指南有“利益驅動”的說法予以否認，她告訴《中國新聞周刊》，“沒有拿藥企一分錢，所有工作全是免費參與，也沒有任何藥廠參與?！?胡大一表示，多名新《指南》參與專家近期向他表示，該《指南》并沒有藥廠諸如會議贊助費、專家勞務費等直接的經(jīng)濟支持?！氨M管如此，診斷標準下調后，受益最大的仍是藥企。”胡大一說。

2010年發(fā)布的《中國高血壓防治指南》由原衛(wèi)生部疾控局、國家心血管病中心和中國高血壓聯(lián)盟聯(lián)合制定。2018年修訂版的《防治指南》由中國高血壓聯(lián)盟聯(lián)合中華醫(yī)學會心血管病學分會等多家學會共同發(fā)布，國家心血管病中心、國家衛(wèi)健委未參與其中。

《指南》究竟該由誰制定？“從國內來講，大部分指南都由學術機構制定，這點沒有爭議?！焙笠徽f，但在新《指南》的制定中，中國最核心、最有代表性的權威機構和專家團隊被“屏蔽”了。

蘭州大學健康數(shù)據(jù)科學研究院執(zhí)行院長、世界衛(wèi)生組織指南實施與知識轉化合作中心主任陳耀龍在接受采訪時表示，指南對中國衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療質量的提升尤其具有重要意義。依照國際慣例，國內的醫(yī)療指南也由相關行業(yè)協(xié)會和學會制定，同一疾病的指南并不唯一，往往會有不同的協(xié)會學會制定不同的指南。陳耀龍擔任新《指南》的首席方法學家，全程提供方法學支持。

在陳耀龍看來，去年中國專家發(fā)布的1300多部指南和共識，100分滿分的話，平均得分只有30多分。不過，也有少部分指南能得八九十分，比國際指南的平均水平還要高。臨床指南發(fā)布或發(fā)表后，應第一時間對其質量評價。

這次新《指南》推出引發(fā)不少業(yè)內討論，在多名專家看來，其積極的一面在于，引發(fā)行業(yè)和大眾對高血壓的關注。

“認同新《指南》治療方面的一些觀點，但是在診斷標準上步子邁得太大?！睂O寧玲表示，這樣一個“一腳定乾坤”的《指南》，會涉及國家的醫(yī)療、經(jīng)濟、財政等多個領域，要通盤考慮，才能站得住腳。