公立醫(yī)院預(yù)算績效管理實(shí)施困境與優(yōu)化路徑探索

文/陳潔（湖州市第一人民醫(yī)院）

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革推進(jìn)了公立醫(yī)院內(nèi)部管理矛盾的不斷增加，當(dāng)前公立醫(yī)院致力于多元化的改革，但是預(yù)算管理與醫(yī)院改革目標(biāo)相脫節(jié)，預(yù)算組織、實(shí)施等缺乏有效的約束能力。我國在2021年4月發(fā)布的《關(guān)于衛(wèi)生健康領(lǐng)域全面預(yù)算績效實(shí)施方案通知》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)[2021]14號）指出，我國全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要做到預(yù)算績效管理體制的全方位、全過程改革，需要不斷完善醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的建設(shè)。預(yù)算績效管理更強(qiáng)調(diào)預(yù)算全過程中執(zhí)行產(chǎn)出的效果，因此公立醫(yī)院在運(yùn)營管理中需要做到更加優(yōu)質(zhì)、高質(zhì)量、高效率的服務(wù)。

一、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理概述

公立醫(yī)院主要滿足我國醫(yī)療服務(wù)需求，是我國醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的重要部門，我國公立醫(yī)院的主要特點(diǎn)是公益性和生產(chǎn)性，通過提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行勞動生產(chǎn)能力的提高；同時具有經(jīng)營性的特點(diǎn)，公立醫(yī)院需要投入大量的人力、物力等，在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中要講求投入以及產(chǎn)出的關(guān)系。醫(yī)院的預(yù)算管理是一個系統(tǒng)化的過程，主要有預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督考核等過程，通常公立醫(yī)院的預(yù)算管理分為營利性以及非營利性的管理[1]。對公立醫(yī)院來說，預(yù)算績效管理指公立醫(yī)院推進(jìn)全面性、全方位的預(yù)算管理體系建設(shè)。

二、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的重要性

公立醫(yī)院在預(yù)算績效管理過程中具有較多優(yōu)點(diǎn)，一是優(yōu)化醫(yī)院的資源配置，醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理有利于醫(yī)院資源利用效率的提高。目前國家對醫(yī)院改革的重視程度加強(qiáng)，醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模進(jìn)一步擴(kuò)大，通過加強(qiáng)公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理水平，有利于強(qiáng)化醫(yī)院管理者對醫(yī)院的資源管理狀況以及財(cái)務(wù)狀況的了解，將醫(yī)院的資源合理分配到合適的地方，實(shí)現(xiàn)管理效率的提升。二是通過加強(qiáng)全面預(yù)算績效管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理的全面性，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院各個科室與管理部門之間溝通交流效率的提升，同時預(yù)算績效價值評價也對員工的約束力進(jìn)一步增強(qiáng)，提高了醫(yī)院整體的工作效率,推進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[2]。三是發(fā)展需要，目前公立醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算績效管理緊迫性的需要。我國出臺了一系列的文件，提出公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)預(yù)算績效管理的一體化建設(shè)，當(dāng)前公立醫(yī)院在預(yù)算績效管理中出現(xiàn)一系列問題，因此公立醫(yī)院以自身的戰(zhàn)略目標(biāo)為中心，實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算績效管理，促使醫(yī)院改革傳統(tǒng)的管理模式。

三、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理實(shí)施的困境

（一）全面預(yù)算管理的戰(zhàn)略意識不足

公立醫(yī)院的全面預(yù)算績效管理要求要實(shí)現(xiàn)全方位、全面性以及全過程的特點(diǎn)，目前我國公立醫(yī)院管理者在全面預(yù)算管理過程中缺乏戰(zhàn)略性管理意識，在醫(yī)院的預(yù)算績效目標(biāo)制定過程中缺乏全面性。

一是在預(yù)算績效開展過程中，公立醫(yī)院管理者對預(yù)算績效的理解不夠深入，在思想觀念上將預(yù)算績效管理作為醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的財(cái)務(wù)、審計(jì)監(jiān)督等工作，對資金使用效率等重視程度不足。在傳統(tǒng)粗放式管理模式下，醫(yī)院管理者存在“輕績效，重投入”的理念，對醫(yī)院的預(yù)算資金管理目標(biāo)不夠重視，對于資金的實(shí)際收益、資金使用效率等情況的關(guān)注度不足。二是公立醫(yī)院在制定預(yù)算績效目標(biāo)過程中戰(zhàn)略規(guī)劃意識不足，醫(yī)院在制定戰(zhàn)略目標(biāo)過程中沒有根據(jù)醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行分解，而是在具體實(shí)施過程中僅僅根據(jù)實(shí)際制定很容易達(dá)成的目標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部各個科室部門難以正確認(rèn)識醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)與醫(yī)院人員相關(guān)職責(zé)的關(guān)系，在預(yù)算執(zhí)行過程中各科室人員難以正確認(rèn)識預(yù)算目標(biāo)，僅僅為了完成指標(biāo)工作，各科室目標(biāo)較分散。

（二）醫(yī)院績效管理組織體系不完善

目前，公立醫(yī)院需要進(jìn)一步完善預(yù)算管理體系，醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)的完善是醫(yī)院預(yù)算績效管理的重要部分，但目前很多公立醫(yī)院在預(yù)算管理中未建立完善的預(yù)算管理制度，在預(yù)算執(zhí)行過程中管理組織體系也不夠完善。

首先，部分公立醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行過程中缺乏專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，由于公立醫(yī)院規(guī)模較大，預(yù)算主要工作的執(zhí)行是由財(cái)務(wù)以及相關(guān)的歸口部門執(zhí)行，但是財(cái)務(wù)部門及相關(guān)人員預(yù)算專業(yè)水平較弱，難以全面掌握預(yù)算管理情況，在預(yù)算編制過程中準(zhǔn)確性不足，導(dǎo)致執(zhí)行效果不佳[3]。例如，鄭州市某公立醫(yī)院在預(yù)算績效管理中沒有系統(tǒng)規(guī)范的預(yù)算管理流程，對相關(guān)的績效指標(biāo)體系建設(shè)也不夠完善，由于預(yù)算績效管理需要全員參與，但是預(yù)算科室很少參與到績效管理中，在績效目標(biāo)的制定上難以有效實(shí)現(xiàn)對員工的激勵。其次，在預(yù)算績效管理中，反饋機(jī)構(gòu)是醫(yī)院管理的重要部分，反饋機(jī)構(gòu)的建設(shè)可以及時對員工的工作狀態(tài)情況進(jìn)行核查，提高員工對自身的工作要求，但是很多公立醫(yī)院在管理中沒有建立專門的反饋機(jī)構(gòu)，醫(yī)院對員工的績效考核缺乏有效性，對醫(yī)院各部門的反饋結(jié)果也難以及時進(jìn)行有效利用，不利于醫(yī)院整體發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（三）預(yù)算績效執(zhí)行監(jiān)控不到位，形式化嚴(yán)重

公立醫(yī)院在預(yù)算績效執(zhí)行過程中缺乏完善的監(jiān)控體系，在整個預(yù)算管理過程中預(yù)算執(zhí)行是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效的預(yù)算執(zhí)行使得預(yù)算編制效果增強(qiáng)。但是目前很多公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度不足，收入預(yù)算的完成比例差異較大。

以A公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行情況為例，A醫(yī)院在預(yù)算各項(xiàng)收入的完成比例差異較大，在其他收入方面的偏離基準(zhǔn)幅度較大，財(cái)政預(yù)算完成比例為129.2%，其中門診以及住院收入幾乎接近基準(zhǔn)100%，如表1所示。

表1 A公立醫(yī)院收支預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度表

此外，在A醫(yī)院預(yù)算支出完成比例中，變化較大的是固定資產(chǎn)折舊費(fèi)以及無形資產(chǎn)攤銷（見圖1），在圖1中呈現(xiàn)出凹陷形狀，在預(yù)算執(zhí)行過程中會出現(xiàn)較多的調(diào)整，管理者沒有加以重視，導(dǎo)致偏差較大，在一定程度上反映出A醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督方面不夠到位，導(dǎo)致預(yù)算完成情況偏離基準(zhǔn)值。

圖1 A醫(yī)院預(yù)算完成比例

（四）缺乏預(yù)算績效信息化管理平臺

公立醫(yī)院的預(yù)算績效管理會涉及多個部門，在預(yù)算考核時會包含辦公室、醫(yī)務(wù)科、門診部、財(cái)務(wù)部、信息部、護(hù)理科等各個科室的管控考核，因此醫(yī)院需要完善的信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的集成處理，目前很多公立醫(yī)院在信息系統(tǒng)建設(shè)方面不夠完善，預(yù)算績效管理難度增強(qiáng)。

第一，由于公立醫(yī)院在經(jīng)營管理模式上各不相同，在醫(yī)院的系統(tǒng)化管理方面難以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，醫(yī)院的信息技術(shù)較為滯后，系統(tǒng)內(nèi)部之間聯(lián)系性不足，導(dǎo)致信息差異加大。同時我國醫(yī)改的深入推進(jìn)為公立醫(yī)院改革帶來挑戰(zhàn)，醫(yī)院的戰(zhàn)略預(yù)算管理、投資經(jīng)營、資源配置等各方面監(jiān)管更加嚴(yán)格，但目前公立醫(yī)院對預(yù)算缺乏科學(xué)量化的工具，同時缺乏高素質(zhì)的財(cái)務(wù)信息化復(fù)合型人才，導(dǎo)致預(yù)算管理平臺建設(shè)缺乏優(yōu)勢。第二，雖然部分醫(yī)院內(nèi)部建立了預(yù)算信息化管理平臺，但是在預(yù)算管理平臺建設(shè)中難以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的共享，各個系統(tǒng)平臺之間缺乏可用的數(shù)據(jù)信息共享平臺，難以實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的有效對接，使得全面預(yù)算績效管理的難度增強(qiáng)。

四、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理實(shí)施的優(yōu)化路徑

（一）提高醫(yī)院管理者的預(yù)算管理意識

全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院提高管理效率的重要手段，公立醫(yī)院各科室人員以及管理者應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到全面預(yù)算管理的重要意義，提高工作人員的整體綜合素養(yǎng)，提高預(yù)算績效管理的質(zhì)量。

首先，公立醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)及時更新預(yù)算管理理念，改變傳統(tǒng)粗放型管理模式，管理者需要單獨(dú)設(shè)立預(yù)算管理部門，對預(yù)算績效目標(biāo)的制定、預(yù)算評價、預(yù)算績效管理等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，可以和醫(yī)院內(nèi)部各個部門展開預(yù)算績效管理工作，提高管控效率，同時也要重視預(yù)算績效目標(biāo)的建設(shè)，避免只重視投入，忽略績效管理的現(xiàn)象。其次，管理者在預(yù)算目標(biāo)制定過程中要樹立戰(zhàn)略化、全面性管理理念，根據(jù)醫(yī)院的歷史發(fā)展情況以及未來的發(fā)展目標(biāo)制定戰(zhàn)略規(guī)劃，同時根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略管理目標(biāo)規(guī)劃醫(yī)院年度履職目標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院各科室預(yù)算目標(biāo)情況編制預(yù)算，總之公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理目標(biāo)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行全面系統(tǒng)的分解。

（二）完善預(yù)算績效管理體制

隨著我國政府會計(jì)制度改革以及政府加強(qiáng)對公立醫(yī)院的財(cái)政資金投入，公立醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)良好的預(yù)算績效管理效果，應(yīng)當(dāng)完善內(nèi)部的管理制度以及預(yù)算管理流程，醫(yī)院管理人員需要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際管理情況以及經(jīng)營性質(zhì)方式等制定合理的預(yù)算管理制度，提高預(yù)算的精細(xì)化及有效性。同時對于內(nèi)部各科室各部門的預(yù)算管理情況制定較為詳細(xì)的方案，促使預(yù)算管理理念深入到各科室每位成員中，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理體系的全面性、全程性。

此外，在預(yù)算流程建設(shè)方面可以實(shí)行分級管理形式，同時將預(yù)算理念以及管理會計(jì)思維貫穿到管理全過程，形成以預(yù)算管理為主，預(yù)算的成本核算、人事管理、醫(yī)療管理等相互聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)預(yù)算資金管理、預(yù)算資金審核、支付核算、監(jiān)管、績效考核的一體化管理流程，提高醫(yī)院預(yù)算管理的質(zhì)量[4]。

（三）制定合理的預(yù)算績效考核指標(biāo)

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定完善的預(yù)算考核指標(biāo)，從多個維度建立預(yù)算指標(biāo)，同時在管理中還應(yīng)當(dāng)注重對預(yù)算績效評價結(jié)果的利用。

首先，在預(yù)算指標(biāo)方面，可以從財(cái)務(wù)維度、患者維度、學(xué)習(xí)成長維度等進(jìn)行設(shè)置。雖然公立醫(yī)院不以營利為目的，但是財(cái)務(wù)維度依舊處于重要的地位，為保障醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將財(cái)務(wù)放在首要的位置。在業(yè)務(wù)方面，醫(yī)院的業(yè)務(wù)質(zhì)量要成為重要的考量，醫(yī)院可以從醫(yī)療質(zhì)量、效率、醫(yī)療安全等方面設(shè)置指標(biāo)；患者作為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)情況的評價者，要考察其對醫(yī)院醫(yī)療水平的反饋；學(xué)習(xí)成長維度指公立醫(yī)院的各科室人員需要不斷學(xué)習(xí)、與時俱進(jìn)，提高醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。具體見表2。

表2 公立醫(yī)院全面預(yù)算績效評價指標(biāo)

其次，公立醫(yī)院在指標(biāo)完成后還應(yīng)當(dāng)對指標(biāo)進(jìn)行考核應(yīng)用，充分對指標(biāo)結(jié)果應(yīng)用，將預(yù)算績效評價結(jié)果與醫(yī)院員工的工資相掛鉤，對于預(yù)算績效較差的科室進(jìn)行工資扣減。同時也要將預(yù)算績效評價結(jié)果與各科室的申請經(jīng)費(fèi)掛鉤，對于評價結(jié)果優(yōu)秀的科室可以適當(dāng)進(jìn)行經(jīng)費(fèi)的調(diào)增。

（四）加強(qiáng)預(yù)算績效監(jiān)控力度

全面預(yù)算管理中要加強(qiáng)預(yù)算績效的監(jiān)控力度，預(yù)算績效的監(jiān)控是全面預(yù)算管理體系的重要部分，在預(yù)算管理執(zhí)行過程中，公立醫(yī)院相關(guān)人員需要監(jiān)控預(yù)算績效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度，避免預(yù)算執(zhí)行脫離預(yù)算績效目標(biāo)的問題。

首先，公立醫(yī)院在預(yù)算管理中要保障實(shí)現(xiàn)事前、事中以及事后的預(yù)算績效控制，在預(yù)算執(zhí)行前，醫(yī)院要對符合預(yù)算績效目標(biāo)的相關(guān)業(yè)務(wù)活動進(jìn)行審批，對于違背預(yù)算目標(biāo)的相關(guān)活動及時調(diào)整，在預(yù)算過程中應(yīng)對預(yù)算執(zhí)行中的每一筆金額進(jìn)行嚴(yán)格的計(jì)算控制，提高資金的使用效率；在事后預(yù)算績效評價中，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌分析預(yù)算執(zhí)行中的相關(guān)數(shù)據(jù)，為下次的預(yù)算編制提供參考。其次，在預(yù)算監(jiān)控中需要體現(xiàn)動態(tài)化管理，定期對醫(yī)院各科室預(yù)算指標(biāo)的完成情況進(jìn)行考核分析，結(jié)合醫(yī)院的預(yù)算指標(biāo)，從投入產(chǎn)出等各方面進(jìn)行對比分析，在對預(yù)算績效目標(biāo)的監(jiān)控過程中可以采用定性定量相結(jié)合、比較分析法等。對于監(jiān)管中偏離目標(biāo)的情況應(yīng)當(dāng)進(jìn)行深入分析并加以糾正。

（五）推進(jìn)全面預(yù)算績效的信息化管理

醫(yī)院的全面預(yù)算績效管理離不開完善的信息化建設(shè)，因此公立醫(yī)院要加強(qiáng)智能化的全面預(yù)算管理系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理與績效管理的一體化建設(shè)，保障醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)信息的共享。

醫(yī)院可以根據(jù)自身的管理特點(diǎn)建立全面預(yù)算管理系統(tǒng)，在系統(tǒng)內(nèi)部設(shè)置數(shù)據(jù)收集、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、數(shù)據(jù)共享等各個模塊，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部各模塊之間信息共享。例如，溫州醫(yī)科院根據(jù)自身管理特點(diǎn)將業(yè)財(cái)融合管理理念融入全面預(yù)算管理系統(tǒng)中，先后進(jìn)行了全面預(yù)算管理模塊的編制，將管理會計(jì)方法與預(yù)算管理理念融合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程再造。在信息平臺建設(shè)方面，通過多維度、多層級并按照月、季等時間節(jié)點(diǎn)獲取相關(guān)的預(yù)算績效指標(biāo)數(shù)據(jù)，可以更好地實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績效管理的一體化。

此外，醫(yī)院在預(yù)算績效管理建設(shè)中不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)對接十分重要，系統(tǒng)的互聯(lián)互通可以減少人工進(jìn)行預(yù)算編制的誤差，降低全面預(yù)算管理的數(shù)據(jù)錯誤情況。在系統(tǒng)建設(shè)中，公立醫(yī)院可以積極利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)降低預(yù)算偏差，提高醫(yī)院的預(yù)算績效管理水平。

五、結(jié)束語

綜上所述，我國醫(yī)改的進(jìn)一步深化，推進(jìn)了公立醫(yī)院的競爭發(fā)展。由于公立醫(yī)院有其公益性的特點(diǎn)，在全面預(yù)算績效管理中會受傳統(tǒng)管理模式的影響，因此公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)盡力改進(jìn)傳統(tǒng)模式，推進(jìn)預(yù)算績效管理盡快落地。隨著公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的多樣化、醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)信息化的不斷建設(shè)以及醫(yī)院經(jīng)營管理的復(fù)雜性提高，更加強(qiáng)調(diào)了預(yù)算管理的重要性。因此，為了改進(jìn)當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算績效人才缺乏、成本加大、資金投入不足等問題，公立醫(yī)院管理者需要全面把握預(yù)算管理的全面性、準(zhǔn)確性內(nèi)涵，推進(jìn)醫(yī)院預(yù)算管理以及績效管理的一體化發(fā)展，并積極利用信息化平臺能提高預(yù)算管理的質(zhì)量和效率。