低出生體重早產(chǎn)兒經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管置管異位影響因素分析

游曉青， 邱少鋒， 鄭麗芬

(福州市第一醫(yī)院 新生兒科 福州市新生兒重點專科，福建 福州，350005)

低出生體重早產(chǎn)兒是指出生體重小于2 500 g、胎齡滿28周而不足37周的新生兒[1]。低出生體重早產(chǎn)兒的胃腸道功能、呼吸系統(tǒng)等尚未發(fā)育成熟，無法依靠自身從外界獲取足夠的營養(yǎng)，因此，常需要給予其經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管以建立腸外營養(yǎng)支持途徑[2]。PICC置管異位是新生兒行PICC置管的主要不良事件之一，其會增加血栓、靜脈炎和心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率，這不僅增加了患兒的痛苦，同時還增加了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?020年1月至2022年1月于福州市第一醫(yī)院新生兒科出生的92例低出生體重早產(chǎn)兒的PICC置管情況，分析置管異位的影響因素，旨在為改進(jìn)新生兒PICC置管工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月于本院行PICC置管的92例低出生體重早產(chǎn)兒作為研究對象，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。其中，發(fā)生PICC置管異位的27例早產(chǎn)兒作為異位組，未發(fā)生PICC置管異位的65例早產(chǎn)兒作為未異位組。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 出生胎齡≥28周且<37周；② 出生體重<2 500g。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 治療過程中死亡；② 合并新生兒呼吸窘迫綜合征、重度病理性黃疸或先天性畸形；③ 伴有嚴(yán)重感染、染色體異常、代謝性疾病或新生兒缺氧缺血性腦?。虎?穿刺前已經(jīng)存在皮膚破損或靜脈炎等情況。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 ① 一般資料：包括早產(chǎn)兒的性別、出生胎齡、出生時體重和置管前機(jī)械通氣情況；② PICC置管的相關(guān)情況：置管時日齡、置管部位、選擇的置管靜脈、置管外露長度、置管耗時和置管是否異位。③ PICC置管位置的判斷：根據(jù)X線片判斷PICC置管位置，經(jīng)頭部或上肢靜脈置管時，PICC尖端位于上腔靜脈內(nèi)為置管的理想位置；導(dǎo)管尖端處于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈或其他非上腔靜脈內(nèi)被認(rèn)定為置管異位，一般于置管完成后、接通輸液系統(tǒng)前觀察和判斷PICC置管位置[5]。

1.2.2 置管質(zhì)量控制 ① 穿刺操作者資質(zhì)：由本研究團(tuán)隊中具有5年以上新生兒臨床工作經(jīng)驗的護(hù)士完成穿刺，穿刺操作者需接受過專業(yè)培訓(xùn)，且具有PICC穿刺資質(zhì)；② 數(shù)據(jù)收集管控：在閱讀與總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)，并由專人收集電子病歷系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，用例(%)表示；采用多因素Logistic回歸分析低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生PICC置管異位的獨立影響因素。P<0.05表明研究數(shù)據(jù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生PICC置管異位的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，出生胎齡、出生體重、置管時日齡、置管部位、置管靜脈以及置管前機(jī)械通氣均為低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生PICC置管異位的相關(guān)因素(P均<0.05)，見表1。

表1 低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生PICC置管異位的單因素分析 [例(%)]

2.2 低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生PICC置管異位的多因素Logistic回歸分析

以低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生PICC置管異位作為因變量，再將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析中，賦值情況如下：① 出生胎齡(<32周=0，≥32周=1)；② 出生時體重(<1 500 g=0，≥1 500 g=1)；③ 置管時日齡(1 d=0，2～3 d=1，≥4 d=2)；④ 置管部位(左上肢=0，右上肢=1，頭頸部=2)；⑤ 置管前機(jī)械通氣(無機(jī)械通氣=0，有機(jī)械通氣=1)；⑥ 置管靜脈(顳淺靜脈=0，貴要靜脈=1)。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，出生胎齡<32周、出生體重<1 500 g、置管時日齡為1 d、置管部位為左上肢、置管前有機(jī)械通氣及置管靜脈為顳淺靜脈均為低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生PICC置管異位的獨立影響因素(P均<0.05)，見表2。

表2 低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生PICC置管異位的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，PICC置管因其具有創(chuàng)傷小、危險性低及成功率較高等優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于新生兒科[6]。但在PICC置管的應(yīng)用過程中仍然存在發(fā)生栓塞、機(jī)械性靜脈炎、血流感染、心包積液以及胸膜腔滲出等并發(fā)癥的風(fēng)險，而PICC置管異位是上述并發(fā)癥的主要誘因[7]。徐微等[8]的研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒PICC置管異位發(fā)生率約為20%，而低出生體重早產(chǎn)兒的機(jī)體功能相對更不成熟，往往具有更高的置管異位發(fā)生率。在新生兒發(fā)生置管異位后，為避免進(jìn)一步引發(fā)并發(fā)癥，臨床上一般采取退出部分導(dǎo)管作為外周靜脈管使用或拔除導(dǎo)管等措施，必要時還須重新置管。但重復(fù)置管不但會增加患兒的痛苦，還會增加感染的風(fēng)險。因此，需探討低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生PICC置管異位的影響因素，為臨床預(yù)測及采取預(yù)防措施提供參考，這對防止置管異位發(fā)生十分重要。

本研究中，對92例行PICC置管的低出生體重早產(chǎn)兒資料進(jìn)行分析，單因素分析結(jié)果顯示，出生胎齡、出生體重、置管時日齡、置管部位、置管前機(jī)械通氣以及置管靜脈均為低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生PICC置管異位的相關(guān)因素(P均<0.05)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，出生胎齡<32周、出生體重<1 500 g、置管時日齡為1 d、置管部位為左上肢、置管前有機(jī)械通氣及置管靜脈為顳淺靜脈均為低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生PICC置管異位的獨立影響因素(P均<0.05)。分析其原因如下：① 出生胎齡越小、出生體重越輕的早產(chǎn)兒，其靜脈長度均相對越短，因此更容易發(fā)生PICC置管異位。② 有研究[9]表明，新生兒出生48 h內(nèi)的體內(nèi)環(huán)境存在不穩(wěn)定性，組織內(nèi)水分含量較高，若此時行PICC置管，則容易發(fā)生異位。而隨著時間的延長，胎兒水腫的消退，血管的走勢會逐漸清晰，在一定程度上可降低PICC置管異位的發(fā)生率。③ 本研究結(jié)果顯示，置管部位為左上肢的異位發(fā)生率較高，這與靜脈解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，左上肢靜脈距離上腔靜脈較遠(yuǎn)，置入部位不夠理想，容易發(fā)生異位。④ 本研究結(jié)果顯示，置管靜脈為貴要靜脈的異位發(fā)生率明顯低于顳淺靜脈，這與阮景等[10]的研究結(jié)果一致。貴要靜脈的位置相對淺表，且血管粗、直、靜脈瓣少，易于穿刺，可以降低穿刺失敗率，也有助于置管的固定[11]。⑤ 同時本研究結(jié)果還顯示，置管前有機(jī)械通氣的患兒異位發(fā)生率較高。有機(jī)械通氣的患兒體位受限，操作中無法將頭部完全靠近肩部導(dǎo)致送管困難，加上導(dǎo)管會受到胸腔壓力變動等的影響，易造成置管異位，特別是在使用高頻通氣模式振蕩時更易引起導(dǎo)管“漂移”。

基于上述影響因素并結(jié)合過往護(hù)理經(jīng)驗，可進(jìn)行以下措施以減少低出生體重早產(chǎn)兒PICC置管異位的發(fā)生。在對低出生體重早產(chǎn)兒行PICC置管前，應(yīng)充分評估其臨床情況，如血管狀態(tài)、病情需求等，嚴(yán)格落實血管選擇原則。有研究[12]表明，早產(chǎn)兒在出生24 h內(nèi)，血管壁過薄，且通透性強(qiáng)，此時最好不置管。此外，《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識》[13]中明確了PICC穿刺操作者與維護(hù)者需具備專業(yè)的知識，因此，為避免因PICC穿刺操作者與維護(hù)者的失誤造成置管異位，還需對這類護(hù)理人員加強(qiáng)理論知識培訓(xùn)，提高其專業(yè)知識水平。穿刺操作者PICC置管熟練程度是低出生體重早產(chǎn)兒PICC置管異位的影響因素，故提高護(hù)理人員的穿刺熟練度，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。由于本研究中的PICC操作均由同一團(tuán)隊進(jìn)行，因此并未研究不同穿刺操作者經(jīng)驗技能對PICC置管異位的影響。后期將納入更多樣本量進(jìn)一步驗證，為低出生體重早產(chǎn)兒PICC置管工作提供借鑒經(jīng)驗。

綜上所述，出生胎齡<32周、出生體重<1 500 g、置管時日齡為1 d、置管部位為左上肢、置管前有機(jī)械通氣及置管靜脈為顳淺靜脈均為低出生體重早產(chǎn)兒PICC置管異位的獨立影響因素，護(hù)理人員應(yīng)采取針對性的干預(yù)措施降低置管異位發(fā)生率。