集束化護(hù)理在血液病患者行PICC置管護(hù)理中的應(yīng)用效果

翟英俊， 陳瑤， 鄒洋

(粵北人民醫(yī)院 血液內(nèi)科，廣東 韶關(guān)，512000)

血液病患者需要反復(fù)靜脈穿刺輸注靜脈化學(xué)治療(簡稱“化療”)藥物、抗生素或營養(yǎng)液等，容易出現(xiàn)靜脈炎、靜脈血管萎縮及彈性下降等情況，若操作失誤致使化療藥物外漏，則會出現(xiàn)局部組織壞死[1]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)能夠減輕因多次靜脈穿刺給血液病患者帶來的疼痛，具有操作簡便、安全有效等特點，已被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。但行PICC置管引發(fā)的并發(fā)癥也是影響治療效果的重要因素，故行PICC置管期間的護(hù)理工作需要得到重視。集束化護(hù)理是針對某種疾病而采取的一系列有循證理論支持的聯(lián)合護(hù)理措施，可明顯提高護(hù)理效果和護(hù)理質(zhì)量[3]。目前，臨床將其應(yīng)用于行PICC置管血液病患者護(hù)理中的研究較少。為此，本研究將采用集束化護(hù)理對行PICC置管的血液病患者加以干預(yù)，旨在探討該護(hù)理策略的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已通過粵北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)執(zhí)行，選取2019年5月至2021年5月于本院行PICC置管的120例血液病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合血液病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床檢查診斷為血液病；② 未合并其他感染；③ 無PICC置管禁忌證；④ 知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并重大器官功能不全；② 精神異常，無法正常溝通；③ 依從性差；④ 預(yù)估生存期<1年。按不同的護(hù)理方法分為對照組(60例)和觀察組(60例)。對照組中，男33例，女27例；年齡28～57歲，平均年齡為(43.67±5.57)歲；白血病27例，淋巴腫瘤28例，其他5例。觀察組中，男34例，女26例；年齡29～57歲，平均年齡為(42.34±5.08)歲；白血病26例，淋巴腫瘤29例，其他5例。2組間一般資料(性別、年齡及疾病類型)經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

所有患者均由具備PICC置管資質(zhì)的護(hù)理人員在B超引導(dǎo)下行PICC置管術(shù)，經(jīng)X線檢查確定導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下三分之一處。

對照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，護(hù)理周期為4周。具體內(nèi)容包括：責(zé)任護(hù)士使用導(dǎo)管前用0.9%氯化鈉溶液沖管，輸液完成后采用肝素生理鹽水進(jìn)行脈沖式封管；以穿刺點為中心進(jìn)行敷料更換，采用75%乙醇或碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚，使用無菌敷貼進(jìn)行固定并標(biāo)注時間；置管后及出院時，由責(zé)任護(hù)士向患者口頭闡述PICC置管的注意事項，并分發(fā)健康知識手冊。

觀察組患者進(jìn)行集束化護(hù)理，護(hù)理周期為4周，具體內(nèi)容如下。① 成立護(hù)理小組：由1名血液科醫(yī)師(組長)、1名副主任護(hù)師(護(hù)士長)、1名具備PICC置管資質(zhì)的護(hù)理人員及4名責(zé)任護(hù)士組建護(hù)理小組，小組成員均有3年以上的工作年限。由組長與有PICC置管資質(zhì)的護(hù)理人員對導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行有效評估和處理；護(hù)士長負(fù)責(zé)對組員進(jìn)行PICC導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)知識及技能培訓(xùn)、集束化護(hù)理方案制定及質(zhì)量控制；責(zé)任護(hù)士主要對集束化護(hù)理方案進(jìn)行落實，維護(hù)導(dǎo)管，同時評估并發(fā)癥發(fā)生情況并進(jìn)行記錄等。② 制定集束化護(hù)理方案：參考《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識》[4]，由小組成員根據(jù)臨床實際情況共同商定并完成集束化護(hù)理方案的制定。③ PICC維護(hù)培訓(xùn)：護(hù)士長向責(zé)任護(hù)士講述PICC導(dǎo)管技術(shù)理論知識、PICC導(dǎo)管的使用與維護(hù)、并發(fā)癥的預(yù)見性處理及健康教育等。培訓(xùn)后再進(jìn)行考核，考核合格者方可參與護(hù)理工作。④ 置管前護(hù)理：了解患者的個人信息，結(jié)合其自身情況及檢查結(jié)果預(yù)估行PICC置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。向患者介紹置管的目的、必要性、置管流程和留置時間，告知其不可有大幅度動作，避免導(dǎo)管移位。通過向患者詳細(xì)講解PICC相關(guān)知識，使其意識到PICC是一種簡便、安全和快捷的治療方法，提升其護(hù)理依從性。⑤ 置管中護(hù)理：選擇貴要靜脈、肱靜脈和頭靜脈進(jìn)行穿刺，置管過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。對穿刺室進(jìn)行嚴(yán)格消毒，保證靜脈穿刺在無菌環(huán)境下操作。操作手法需熟練，避免因反復(fù)穿刺造成局部血腫，增加感染風(fēng)險及血栓風(fēng)險。穿刺成功后用無菌貼進(jìn)行覆蓋，保持置管部位干燥。⑥ 置管后護(hù)理：責(zé)任護(hù)士交班時檢查導(dǎo)管是否發(fā)生移位、局部皮膚是否有紅腫熱痛等癥狀。定時進(jìn)行消毒、沖管等規(guī)范操作。當(dāng)無菌貼松動或潮濕時及時進(jìn)行更換。PICC導(dǎo)管在24 h內(nèi)維護(hù)1次，治療期間每周維護(hù)1次。⑦ 并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理：根據(jù)不同的并發(fā)癥及時給予相應(yīng)處理，當(dāng)發(fā)生靜脈炎時，應(yīng)抬高患肢，局部熱敷、硫酸鎂濕敷、外貼水膠體敷料(康惠爾)；當(dāng)導(dǎo)管堵塞時，給予溶栓處理；當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)漏液時，若導(dǎo)管體外部分有漏液，則需將導(dǎo)管進(jìn)行修剪并重新安裝連接器(在無菌條件下)，確認(rèn)是否能正常使用；若導(dǎo)管體內(nèi)部分有破裂，則須立即通知主治醫(yī)師根據(jù)實際情況決定是否拔管。當(dāng)導(dǎo)管移位或脫落時，在更換敷料時，應(yīng)測量體外導(dǎo)管長度，避免將導(dǎo)管帶出體外；若導(dǎo)管留在體外的長度與初始記錄長度相差 2 cm 以上，則須立即通知醫(yī)師并進(jìn)行X線攝片檢查，必要時重新置管。當(dāng)置管部位出現(xiàn)局部炎癥且患者伴有發(fā)熱時，應(yīng)懷疑為導(dǎo)管相關(guān)性感染，必要時拔除導(dǎo)管，予以抗生素對癥治療。⑧ 健康教育：責(zé)任護(hù)士通過口頭宣教、短視頻等形式對患者及其家屬(或照護(hù)者)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)和導(dǎo)管觀察等方面進(jìn)行健康教育，發(fā)放PICC導(dǎo)管維護(hù)健康手冊，要求其每日對導(dǎo)管進(jìn)行觀察并記錄。出院后，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行電話隨訪，評估并記錄導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 PICC置管情況及并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察并比較2組患者的PICC置管情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。PICC置管情況包括穿刺次數(shù)和置管時間；并發(fā)癥的發(fā)生情況包括靜脈血栓、穿刺點滲血及感染。

1.3.2 舒適度評分 于護(hù)理4周后，采用線性標(biāo)尺視覺模擬法[5]對患者的舒適度進(jìn)行評價。評分0～3分為不舒適，4～7分為一般舒適，8～10分為舒適。

1.3.3 PICC自我管理能力 于護(hù)理4周后，采用腫瘤患者PICC自我管理能力量表(CPPSM)[6]對患者的PICC自我管理能力進(jìn)行評價。該量表包括7個維度，分為維護(hù)依從性(5項)、導(dǎo)管管理信心(5項)、信息獲取(3項)、帶管運動(4項)、異常情況處理(4項)、日常帶管觀察(7項)及帶管日常生活(7項)，共35個條目。采用5級正向評分法，分別計1～5分，總分范圍35～175分，分?jǐn)?shù)越高表明自我管理能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組PICC置管情況及舒適度評分比較

觀察組的穿刺次數(shù)少于對照組，置管時間長于對照組(P均<0.05)；護(hù)理4周后，觀察組的舒適度評分高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組PICC置管情況及舒適度評分比較

2.2 2組PICC自我管理能力比較

護(hù)理4周后，觀察組的CPPSM各項評分及總分均高于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組CPPSM評分比較分)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率(6.67%)較對照組(20.00%)更低(P<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

目前，引起血液病的因素較多，如遺傳、污染等均可誘發(fā)血液病，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢[7]。血液病作為一種原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病，極大地危害著患者的身心健康，故采取有效的護(hù)理措施在血液病患者的康復(fù)過程中起到至關(guān)重要的作用[8]。近年來，PICC導(dǎo)管已逐漸被應(yīng)用于臨床，尤其在血液病患者中應(yīng)用最為廣泛，但長期置管的患者易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[9]。因此，如何降低置管后的并發(fā)癥發(fā)生率是護(hù)理工作的重點。集束化護(hù)理由傳統(tǒng)護(hù)理模式演變而來，通過對患者采取一系列護(hù)理干預(yù)措施，有助于提高治療效果，改善患者預(yù)后[10]。

本研究對行PICC置管的120例血液病患者實施集束化護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組的PICC置管情況優(yōu)于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P均<0.05)。這表明集束化護(hù)理可以對PICC導(dǎo)管進(jìn)行有效維護(hù)，改善PICC置管情況，并能降低并發(fā)癥發(fā)生率，與黃巧玲[11]的研究結(jié)果類似。本研究結(jié)果還顯示，觀察組在護(hù)理4周后的舒適度評分、CPPSM各項評分及總分均高于對照組(P均<0.05)，提示集束化護(hù)理能夠提高行PICC置管患者的自我管理能力及舒適度。上述結(jié)果分析其原因可能為，既往護(hù)士聽從主治醫(yī)師的指令，機(jī)械性地完成護(hù)理工作，常因不符合患者的實際情況而導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量低下，患者的體驗感不佳。當(dāng)實施集束化護(hù)理后，由于參與護(hù)理工作的都是經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士，對于護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題都能及時做出針對性的處理，并基于患者的實際情況制定并發(fā)癥預(yù)見性處理方案[12]。以上護(hù)理措施大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，使PICC導(dǎo)管的使用壽命得到延長，穿刺次數(shù)明顯減少，故患者的護(hù)理體驗感更好，舒適度更高。此外，在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士在置管前給予患者充足的認(rèn)知教育，并對患者的負(fù)面情緒及疑慮進(jìn)行疏導(dǎo)和解答，促使其在更好地掌握護(hù)理常識的同時有效配合治療，從而提高其PICC自我管理能力。

綜上，對行PICC置管的血液病患者實施集束化護(hù)理能有效改善患者的置管情況，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，在提高患者PICC自我管理能力的同時也能提升其舒適度。本研究不足之處為單中心、樣本量有限，結(jié)果可能存在一定的局限性，日后需選取多中心、大樣本量以證實本研究結(jié)論。