不同干預方式對行腺樣體切除術患兒蘇醒期譫妄發(fā)生率的影響

張海橋， 張麗英， 李濤， 馬加海

(1. 濱州醫(yī)學院，山東 煙臺，264003；2. 青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院 麻醉科，山東 煙臺，264001)

蘇醒期譫妄(ED)是腺樣體切除術后常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為無目的躁動、與周圍人無眼神接觸、難被安撫和環(huán)境認知障礙等[1]。右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2-腎上腺素能受體(α2-AR)激動劑，具有催眠、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用，可降低術后ED的發(fā)生率[2]。近年來，采用非藥物方式預防ED的發(fā)生頗受關注，有研究[3]發(fā)現(xiàn)，通過播放舒緩音樂和調暗燈光等措施也可減少ED的發(fā)生。本研究將術前宣教、右美托咪定和母親聲音組合應用于行腺樣體切除術的患兒，探索藥物與非藥物聯(lián)合應用對ED的預防效果，為降低ED發(fā)生率提供參考。

表1 3組一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021年11月至2022年4月于青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院行腺樣體切除術的90例患兒為研究對象，且經本院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：① 年齡3～6歲，體重12～25 kg；② 具備腺樣體切除術指征，擇期行手術治療；③ 麻醉及手術過程中均無不良事件發(fā)生；④ 患兒家長知情同意。排除標準：① 伴有發(fā)育遲緩、神經或心理發(fā)育異常；② 伴有智力或語言障礙；③ 合并嚴重心血管、肝腎、內分泌或免疫系統(tǒng)疾病；④ 合并支氣管哮喘、氣道高敏或氣道解剖畸形。根據(jù)干預方法的不同將患兒分成3組，即術前宣教+右美托咪定+母親聲音(PDM組)、術前宣教+右美托咪定(PD組)和右美托咪定+母親聲音(DM組)，每組30例。3組間一般資料的差異均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患兒在術前1 d入住病房，術前6 h禁食、術前2 h禁飲，護士需為其開放靜脈通道。3組患兒均由同一位麻醉醫(yī)師操作，麻醉方法一致。在麻醉準備間，監(jiān)測患兒的血氧飽和度、心電圖和血壓，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg。待患兒入睡后轉入手術間，持續(xù)監(jiān)測其血氧飽和度、心電圖和血壓，并監(jiān)測麻醉深度(BIS)。麻醉誘導給予丙泊酚2.5～3 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。術中靜脈泵注瑞芬太尼0.2 g·kg-1·min-1、丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，使BIS維持在40～60。于手術結束前靜脈注射昂丹司瓊0.1 mg/kg。手術結束待患兒蘇醒后，為其拔除氣管導管并將其轉移至麻醉蘇醒間(PACU)。

1.2.2 術前宣教+右美托咪定+母親聲音干預 給予PDM組患兒術前宣教+右美托咪定+母親聲音干預。① 術前宣教：在術前訪視時，麻醉醫(yī)師陪同患兒及家長共同觀看術前宣教視頻1次，回答其疑惑；家長需再陪同患兒觀看宣教視頻2次，2次之間的時間間隔大于2 h。② 右美托咪定干預：麻醉誘導時，患兒按1.0 μg/kg(總劑量≤20 μg)泵注右美托咪定15 min，后按0.25 μg·kg-1·h-1維持靜脈泵注，在手術結束前10 min停止靜脈泵注。③ 母親聲音干預：手術結束時，用華為nova 7(音量12)在患兒耳邊循環(huán)播放提前錄制好的母親音頻，在患兒出PACU時停止播放。錄制的音頻內容為“某某某(孩子姓名)、某某某(孩子姓名)，我是爸爸/媽媽，手術已經做完了，慢慢呼吸，不要緊張、不要亂動，醫(yī)生一會就給你處理好，你已經很勇敢，表現(xiàn)很棒了，爸爸/媽媽給你準備了最喜歡的奧特曼玩具(卡片、衣服或動畫片等)，你出來時爸爸/媽媽送給你，好不好？”

1.2.3 術前宣教+右美托咪定干預 給予PD組患兒術前宣教+右美托咪定干預，術前宣教內容和右美托咪定干預方法均與PDM組一致。

1.2.4 右美托咪定+母親聲音干預 給予DM組患兒右美托咪定+母親聲音干預，麻醉誘導時靜脈泵注右美托咪定；手術結束時，在患兒耳邊循環(huán)播放母親音頻，在患兒出PACU時停止播放，上述干預方法均同PDM組。

1.3 觀察指標

1.3.1 焦慮 采用改良耶魯術前焦慮量表(mYPAS)[4]評估患兒術前的焦慮水平，滿分為100分，評分越高說明越焦慮。

1.3.2 麻醉誘導期合作度 在麻醉準備間，采用麻醉誘導期合作度量表(ICC)[4]評估患兒的配合度，評分范圍為0～10分，評分越低說明合作程度越好。

1.3.3 ED發(fā)生率 采用兒童麻醉后蘇醒期譫妄量表(PAED)[4]在蘇醒即刻、蘇醒后5 min、10 min和 15 min 評估患兒的ED發(fā)生情況。若PAED評分≥12分，則診斷為出現(xiàn)ED，計算各組患兒的ED發(fā)生率。

1.3.4 疼痛發(fā)生率 蘇醒即刻采用兒童疼痛行為評估量表(FLACC)[5]對患兒的面部表情、腿的姿勢和軀體活動度等5項進行評分。若FLACC評分≥4分，則評定為疼痛發(fā)生，計算各組患兒的疼痛發(fā)生率。

1.3.5 拔管時間和PACU停留時間 記錄3組患兒的拔管時間和PACU停留時間。拔管時間為停止靜脈泵注瑞芬太尼及丙泊酚到拔除氣管導管所用時間。

1.3.6 家長滿意率 采用自制的滿意度調查表，評價患兒家長對治療和護理的滿意情況。其中，9～10分為非常滿意，7～8分為滿意，5～6分為一般滿意，<5分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患兒焦慮、麻醉誘導期合作度、拔管時間和PACU停留時間比較

PDM組和PD組的mYPAS和ICC評分均低于DM組(P均<0.05)，3組間拔管時間和PACU停留時間均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，PDM組與PD組間mYPAS和ICC評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。

表2 3組患兒mYPAS評分、ICC評分、拔管時間和PACU停留時間比較

2.2 3組患兒ED和疼痛發(fā)生率比較

PD組和DM組的ED發(fā)生率均為13.33%，PDM組為0.00%，PDM組低于PD組和DM組(P均<0.05)。PDM組和PD組患兒的疼痛發(fā)生率均為6.67%，DM組為10.00%，3組間疼痛發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患兒ED和疼痛發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 3組家長滿意率比較

PDM組患兒家長的非常滿意率(96.67%)高于PD組(73.33%)和DM組(70.00%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；3組患兒家長間滿意率、一般滿意率和不滿意率的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表4。

表4 3組家長滿意率比較 [例(%)]

3 討論

ED屬于腦功能障礙，一方面，可能會導致患兒發(fā)生一些意外性傷害(如跌倒、墜床等)，也可能會增加無意識拔除氣管導管、自傷等不良事件的發(fā)生風險，嚴重時還會導致患兒發(fā)生認知功能障礙，影響其預后[6]；另一方面，ED還可能延長住院時間和增加醫(yī)療費用，從而加重家庭和醫(yī)護人員的負擔。當前，ED預防仍然以傳統(tǒng)的抗精神病藥物和鎮(zhèn)靜藥物干預為主[7]。隨著社會發(fā)展和醫(yī)學技術的不斷進步，患者對安全性和舒適性的訴求也越來越高。有研究[8]表明，非藥物干預是預防譫妄的一種安全且應用性強的方法。

由于小兒群體身心發(fā)育不成熟，術前會經歷從心理到生理的一系列應激反應，更容易產生緊張、焦慮等情緒?；純航箲]、哭鬧會進一步引起家長的恐懼和不安，也可能會影響麻醉和手術的進程[9]。本研究結果顯示，PDM組和PD組的mYPAS和ICC評分均低于DM組(P均<0.05)，說明術前宣教有助于緩解患兒的焦慮情緒，同時增加其麻醉誘導期合作度。究其原因，術前訪視時，麻醉醫(yī)師陪伴患兒及家長觀看宣教視頻，答疑其解惑，可以使患兒在面對陌生醫(yī)療環(huán)境時形成心理緩沖，提高其適應力。另外，麻醉醫(yī)師通過溝通互動可以與患兒建立情感聯(lián)系，從而緩解患兒的焦慮情緒，提高其麻醉依從度。術中使用的右美托咪定可產生抗焦慮、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用。此外，右美托咪定還可改善兒童全身麻醉恢復期間的認知功能，這在一定程度上減輕了圍手術期的應激反應，可減少ED的發(fā)生[10]。術后患兒處于身心受創(chuàng)的應激狀態(tài)，通過母親聲音的陪伴可以增強患兒的安全感。得益于上述優(yōu)勢，PDM組患兒的ED發(fā)生率低于PD組和DM組，患兒家長的非常滿意率高于PD組和DM組(P均<0.05)。3組間拔管時間、PACU停留時間和疼痛發(fā)生率的比較，均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，表明3種干預方式對患兒蘇醒時間及疼痛發(fā)生的影響沒有差異，可能與本研究納入例數(shù)偏少有關。

綜上所述，術前宣教對緩解患兒焦慮情緒，提高其麻醉誘導期合作度具有明顯作用。術前宣教+右美托咪定+母親聲音的聯(lián)合干預方式對降低患兒ED發(fā)生率，提高患兒家長非常滿意率的效果最佳。本研究的不足之處在于，目前右美托咪定預防兒童ED發(fā)生的最適劑量還沒有明確的結論，不同劑量右美托咪定與非藥物干預方式的聯(lián)合作用對ED的影響有待進一步研究。