加速康復(fù)外科理念在達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌患者中的應(yīng)用效果

王婷， 劉雄濤， 席紅娜， 王敏， 閆齊齊

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 手術(shù)室，陜西 西安，710000)

子宮內(nèi)膜癌是常見的女性生殖系統(tǒng)疾病，多發(fā)生于子宮內(nèi)膜上皮，患者的臨床表現(xiàn)為腰骶部疼痛、陰道流血、流液及下腹隱痛不適等[1]。當(dāng)前治療子宮內(nèi)膜癌的主要方式為手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人是一種高級(jí)腹腔鏡系統(tǒng)，由外科醫(yī)師控制臺(tái)、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)和成像系統(tǒng)三部分組成，這一手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)促使子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療進(jìn)入新時(shí)代，且取得了良好的效果[2]。但由于手術(shù)治療為有創(chuàng)操作，可造成疼痛、炎癥以及應(yīng)激反應(yīng)，加之術(shù)后存在較多的高危復(fù)發(fā)因素，若處理不當(dāng)，則直接對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)效果造成一定的影響[3]。加速康復(fù)外科(ERAS)干預(yù)是近年來大力推崇的臨床護(hù)理模式，最早是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出并在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用，可促使患者獲得良好預(yù)后[4]。基于上述情況，本研究對(duì)行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者予以ERAS干預(yù)，觀察并評(píng)估其對(duì)患者的術(shù)前不適和并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，對(duì)2020年4月至2021年11月于本院行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療的120例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料開展回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版)》[5]中子宮內(nèi)膜癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；③ 滿足達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療的適應(yīng)證和耐受性；④ 臨床資料完整，且具有真實(shí)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其他惡性腫瘤；② 有盆腔手術(shù)治療史；③ 心、肝等重要臟器功能存在障礙；④ 伴有認(rèn)知障礙或患有精神系統(tǒng)疾病。將納入對(duì)象按護(hù)理方法的不同分入對(duì)照組(61例)和觀察組(59例)。經(jīng)比較，2組間臨床分期、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及腫瘤類型等臨床資料的差異均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，如表1所示。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組運(yùn)用常規(guī)護(hù)理至患者出院，并隨訪1個(gè)月。術(shù)前1 d，對(duì)患者開展常規(guī)訪視，告知患者及其家屬子宮內(nèi)膜癌、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)相關(guān)知識(shí)和圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，予以基礎(chǔ)心理疏導(dǎo)。術(shù)前10 h禁食、6 h禁水，清潔灌腸，協(xié)助醫(yī)師做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。術(shù)中指導(dǎo)患者調(diào)整為正確的手術(shù)體位，對(duì)其開展全身麻醉，密切監(jiān)測(cè)其體征變化，采取常規(guī)保溫措施，進(jìn)行開放性補(bǔ)液。待患者清醒后，及時(shí)告知其手術(shù)成功的消息以及手術(shù)的具體情況，結(jié)合其疼痛程度和需求，遵照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。待患者肛門首次排氣后，指導(dǎo)其緩慢進(jìn)食適量的流質(zhì)食物，叮囑其盡早下床活動(dòng)。

1.2.2 ERAS干預(yù) 觀察組運(yùn)用ERAS干預(yù)至患者出院，并隨訪1個(gè)月。

1.2.2.1 組建干預(yù)小組 由主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及數(shù)名資深護(hù)士成立ERAS干預(yù)小組，明確小組成員的具體職責(zé)和任務(wù)，對(duì)小組成員加強(qiáng)培訓(xùn)，提高其對(duì)理論知識(shí)和實(shí)際操作的掌握程度。

1.2.2.2 擬訂干預(yù)計(jì)劃 根據(jù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究?jī)?nèi)容， 查閱中國(guó)知網(wǎng)、 萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)及其圍手術(shù)期護(hù)理的文獻(xiàn)資料， 并根據(jù)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和患者的實(shí)際情況擬訂個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃。

1.2.2.3 圍手術(shù)期干預(yù)措施 ① 術(shù)前護(hù)理：基于患者的實(shí)際認(rèn)知，采用口頭和書面形式，以及?？埔曨l,向患者及其家屬介紹圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)。以熱情、耐心的態(tài)度主動(dòng)與患者進(jìn)行交流和溝通，予以針對(duì)性的安慰和疏導(dǎo)，減輕思想負(fù)擔(dān)，消除擔(dān)憂情緒，使其理解與配合護(hù)理。指導(dǎo)患者做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備措施，包括手術(shù)體位練習(xí)、術(shù)前6 h禁食及2 h禁飲等。若患者無糖尿病史，則于術(shù)前2 h給予適量碳水化合物，保持機(jī)體處于最佳狀態(tài)，幫助其緩解長(zhǎng)時(shí)間禁食和禁飲所致的饑餓、口渴等不適感。② 術(shù)中護(hù)理：將手術(shù)所需的液體提前放置于特定的恒溫箱中適當(dāng)加溫至36 ℃左右，落實(shí)患者非手術(shù)區(qū)域的保暖工作，避免低體溫現(xiàn)象的發(fā)生。合理選擇麻醉方式，盡可能使用半衰期短的麻醉藥物，提高麻醉蘇醒期質(zhì)量。密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率等體征變化，在保證機(jī)體氣體和氧合交換正常的前提下，盡可能采取小潮氣量、低吸入氧濃度和個(gè)體化呼氣末正壓。準(zhǔn)確、靈活且敏捷地將術(shù)中所需器械和物品遞送至醫(yī)師手中，合理控制患者的術(shù)中補(bǔ)液量。③ 術(shù)后護(hù)理：根據(jù)患者的疼痛耐受及創(chuàng)傷情況，采用多模式、預(yù)防性疼痛管理，優(yōu)先選擇按摩、敷貼或轉(zhuǎn)移注意力等方式緩解疼痛，當(dāng)上述效果不佳或無效時(shí)，則遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后4 h，詢問患者是否有惡心、嘔吐等不適癥狀，若無不適則給予適量溫水。對(duì)于不能早期經(jīng)口進(jìn)食的患者，合理選擇腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后6 h左右，指導(dǎo)患者開展被動(dòng)或主動(dòng)翻身活動(dòng)；術(shù)后12 h左右，指導(dǎo)患者在床旁適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)；術(shù)后24 h左右，指導(dǎo)患者開展下床活動(dòng)，逐步增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。出院后，定期通過微信或電話等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理和指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前不適情況 于術(shù)前2 h使用視覺模擬評(píng)分法[6]評(píng)價(jià)2組患者的術(shù)前饑餓和口渴程度，總分為0～10分，評(píng)分越高表示饑餓和口渴程度越嚴(yán)重。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)并計(jì)算2組患者感染、腸梗阻及晚期切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.3 康復(fù)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并對(duì)比2組患者的首次排氣和排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前不適情況比較

相較于對(duì)照組，觀察組的饑餓和口渴評(píng)分均更低(P均<0.05)，如表2所示。

表2 2組術(shù)前饑餓和口渴評(píng)分比較分)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較

相較于對(duì)照組的并發(fā)癥總發(fā)生率(11.48%)，觀察組的總發(fā)生率(1.69%)更低(P<0.05)，如表3所示。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

觀察組的首次下床活動(dòng)、進(jìn)食、排氣和排便時(shí)間均比對(duì)照組更早，住院時(shí)間比對(duì)照組更短(P均<0.05)，如表4所示。

表4 2組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是常見女性生殖系統(tǒng)惡性疾病，多發(fā)生于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性中[7]。關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的致病原因當(dāng)前尚不明確，有學(xué)者[8]指出，其可能與遺傳、無排卵、雌激素水平增高和不良生活方式等諸多因素存在一定的關(guān)聯(lián)。近年來，隨著宮頸細(xì)胞學(xué)篩查技術(shù)的不斷提高和優(yōu)化，越來越多的子宮內(nèi)膜癌患者獲得了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，當(dāng)前如何進(jìn)一步提高手術(shù)效果、獲得最佳預(yù)后成為諸多學(xué)者關(guān)注和研究的重點(diǎn)[9]。

有研究[10]發(fā)現(xiàn)，受手術(shù)應(yīng)激的影響，子宮內(nèi)膜癌患者的治療效果和康復(fù)情況不僅取決于手術(shù)和麻醉方式，還取決于圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)。ERAS是將多個(gè)學(xué)科的最新研究成果相結(jié)合而集成的一種新干預(yù)理念，其護(hù)理觀念、原則和具體措施相較于常規(guī)護(hù)理均更有意義。自從該干預(yù)理念被引入中國(guó)，經(jīng)過十余年的應(yīng)用和發(fā)展，其護(hù)理流程和體系日漸完善。本研究將ERAS干預(yù)應(yīng)用于行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者，結(jié)果顯示，觀察組的饑餓和口渴評(píng)分均較對(duì)照組更低(P均<0.05)。這表明ERAS干預(yù)可以顯著減輕行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前不適情況。究其原因，ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，采用多學(xué)科協(xié)作模式于子宮內(nèi)膜癌患者圍手術(shù)期采用開展一系列優(yōu)化的措施?；颊咴谛g(shù)前2 h進(jìn)食適量碳水化合物，不僅可緩解長(zhǎng)時(shí)間禁食和禁飲所致的饑餓和口渴等不適感，還能補(bǔ)充血容量，減輕術(shù)后胰島素抵抗程度[11]。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，對(duì)行腹腔鏡手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)用ERAS理念，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。本研究中，接受ERAS干預(yù)患者的并發(fā)癥總發(fā)生率較接受常規(guī)護(hù)理的患者更低，術(shù)后康復(fù)時(shí)間均接受常規(guī)護(hù)理的患者更短(P均<0.05)，也印證了上述結(jié)論。由此證實(shí)ERAS干預(yù)能夠有效降低行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快其康復(fù)進(jìn)程。究其原因?yàn)椋珽RAS干預(yù)是以患者為中心的護(hù)理方式，其可使醫(yī)護(hù)患三者之間的溝通更加密切，通過優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后等不同階段的護(hù)理和管理，既可以保證患者術(shù)前有良好的體質(zhì)和精神準(zhǔn)備，又可以顯著阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)進(jìn)程的目的[13-14]。陸春紅等[15]的研究證實(shí)，加速康復(fù)外科管理模式對(duì)于縮短行子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)后患者康復(fù)時(shí)間、減輕疼痛，以及降低腸梗阻、尿潴留和尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有明顯的促進(jìn)作用，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上，對(duì)行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者開展ERAS干預(yù)模式，可減輕患者的術(shù)前不適感，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并有效加快康復(fù)進(jìn)程。