青光眼術后淺前房并發(fā)癥相關因素分析及護理對策

桑紅艷，韓 婷，秦麗娜

(常熟市第一人民醫(yī)院 江蘇常熟215500)

青光眼是一種可致盲性的眼病，到2020年，全世界青光眼患者約7960萬例。目前，抗青光眼藥物、手術、激光等治療方法的應用，使得青光眼的治療成功率有了很大提升，但仍然存在一些不容忽視的并發(fā)癥[1]。濾過手術是青光眼外科的主要治療手段[2]。但術后發(fā)生淺前房是一種常見并發(fā)癥，如果不及時治療，會造成角膜內(nèi)皮丟失、虹膜前粘連、并發(fā)性白內(nèi)障、睫狀體環(huán)阻滯性青光眼等嚴重問題，甚至永久性致盲。近年來，隨著濾過手術方法的發(fā)展，小梁手術中使用青光眼閥、青光眼引流器和抗代謝藥物導致術后淺前房的發(fā)病率難以預測。為此，分析青光眼術后淺前房的危險因素，對預防和早期治療青光眼淺前房十分必要。本研究回顧分析我院青光眼患者術后發(fā)生淺前房的危險因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月1日～2021年9月30日收治82例青光眼患者作為研究對象。納入標準：術前眼壓>30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；符合《中國青光眼指南(2020年)》相關診斷標準[3]；滿足青光眼手術指征或房角分離術指征；年齡>18周歲；術前瞳孔活動良好；神志清晰，語言理解能力正常。排除標準：合并其他眼科疾病，如白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫落等；合并全身性疾病，如高血壓、糖尿病等；晚期青光眼或視神經(jīng)萎縮者，最佳矯正視力<1；黏膜粘連嚴重或廣泛粘連；出血傾向及有抗凝藥物服用史者；資料不全者。經(jīng)眼科A/B超等診斷術后1 d或前房形成后幾日內(nèi)消失為淺前房的診斷標準，以是否發(fā)生淺前房為依據(jù)分為淺前房組21例和非淺前房組61例。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術后眼球后麻醉、上方球結膜下、上直肌浸潤麻醉后，沿著順時針方向將球結膜切成弧形，向后鈍性分開，用鞏膜電凝止血，將(4×6)mm的鞏膜瓣從角膜緣邊緣處劃開，然后在角膜邊緣處完全切開，將房內(nèi)的小梁組織切除(1×4)mm，并將虹膜切除，重建虹膜，形成前房。虹膜根切除清晰，2針鞏膜瓣，2針球結膜，地塞米松注射液2 mg注射入球結膜。對Ⅰ度淺前房伴低眼壓應加強觀察，淺前房可自行加深，使其恢復正常。對Ⅱ度淺前房合并低眼壓患者采用保守療法，如房水濾過強，應用1%阿托品眼液進行散瞳，4次/d，同時進行局部加壓包扎。合并結膜切口滲漏：臨床應用2%螢光素點于結膜囊處，鈷藍光下裂隙燈下觀察，若有小切口漏，應加壓包扎，大切口漏行外科治療。用擴瞳藥物滴眼。如果癥狀沒有改善，應采用后鞏膜切開術，使鞏膜下滲出，并行前房成形；治療后，淺前房會逐漸加深，并能恢復到正常狀態(tài)。Ⅲ度淺前房伴低眼壓時，早期行前房成形手術。Ⅲ度淺前房伴高眼壓，在睫狀體阻滯性青光眼中比較常見，需要及時手術切除晶體并進行玻璃體切除，以避免形成前房。

1.2.2 檢查項目 根據(jù)青光眼類型結合臨床經(jīng)驗，選擇驗光、裂隙燈檢查、眼壓、眼底檢查、超聲生物顯微鏡、視野、前房角鏡、眼科A/B超等檢查明確診斷。

1.2.3 儀器 裂隙燈顯微鏡：蘇州六六鶴牌YZ-5J型。全自動電腦視野計：APS-6000CER。非接觸式眼壓計：日本TOPCOMCT-80非接觸式眼壓計。房角鏡：Ocular OSMG單面房角鏡。超聲生物顯微鏡：MD300W。眼AB超：法國Quentel Medical眼A/B超儀。直接眼檢鏡：蘇州六六YZ11D，將儀器的探針頻率設定為10 MHz，并與角膜表面垂直。每例患者的眼睛進行10次測量，并取其平均值。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征單因素分析 單因素分析顯示，年齡、青光眼類型、術前眼壓、眼軸長度、前房深度是青光眼患者發(fā)生淺前房的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床特征單因素分析[例(%)]

2.2 青光眼患者發(fā)生淺前房影響因素Logistic多因素分析 Logistic多因素分析顯示，年齡>60歲、術前眼壓>50 mm Hg、眼軸長度≥21.00 mm、前房深度≤1.75 mm是青光眼患者發(fā)生淺前房的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 青光眼患者發(fā)生淺前房影響因素Logistic多因素分析

3 討論

濾過性手術在當前對青光眼患者有重要意義的措施之一。由于青光眼的并發(fā)癥發(fā)生率較高，部分并發(fā)癥會發(fā)展為青光眼、致盲等，這對患者的生理和心理造成了嚴重影響。因此，應對患者加強監(jiān)護，以預防術后淺前房區(qū)是臨床醫(yī)務人員的共識。因此，要進一步探討其影響因素，以減少淺前房的發(fā)生。目前，單一使用濾過手術仍是治療青光眼的主要手段。雖然手術方式多種多樣，但其基本原理和方法都差不多，都可能通過建立新的房水通路使眼壓恢復到正常水平，防止發(fā)生視神經(jīng)損害[4]。淺前房是濾過手術后一種常見并發(fā)癥，尤其是角膜水腫、角膜內(nèi)皮細胞減少、晶體混濁[5]。若不及時處理，可能造成永久性失明。研究結果顯示，年齡>60歲是青光眼術后淺前房的主要影響因素，提示青光眼手術應重點關注高齡人群。分析原因：老年人的筋膜組織較薄，術后濾過過多，容易造成睫狀體和脈絡膜脫落，損害了眼睫狀體，使房內(nèi)排汗功能受到影響，其術后淺前房更加惡化；高齡患者晶體擴張，瞳孔阻塞加劇，同時懸韌帶松弛也會造成前房的軸深比較淺；隨著年齡增長，玻璃體后分離和液化的現(xiàn)象越來越嚴重，變性的玻璃體喪失了支撐功能，難以抵御脈絡膜的滲透；由于老年患者血管廣泛硬化，脈絡膜血管的彈性和收縮能力降低，容易出現(xiàn)脈絡膜滲漏，從而引起脈絡膜脫落。采取以下護理措施：①健康教育。治療后患者需定期到醫(yī)院復查，檢查視力、眼壓等情況，遵醫(yī)囑合理用藥，護士向患者講解患病注意事項、用藥相關標準等內(nèi)容。適當情況下可通過健康教育講座為患者科普淺前房護理內(nèi)容，并制成圖冊分發(fā)給陪同家屬。②心理護理。鼓勵家人、朋友多與患者溝通，通過親情陪伴、社會支持等方式降低患者術后孤獨感或疾病負擔，樹立治療信心，避免病情惡化或出現(xiàn)其他心理問題。③運動護理。每周保持至少3次低強度運動訓練，如慢走、太極拳等，保持良好的身體機能，持續(xù)時間1個月，對護理過程進行持續(xù)跟蹤隨訪。

有報道顯示，眼壓控制在50 mm Hg以內(nèi)的患者術后淺前房的發(fā)病率低，這是由于術前眼壓過高，導致術中房水有節(jié)律地流出，導致眼壓逐漸降低，前房的高度不會在術后迅速消失，因此可以很好地復原[6]。維持正常的眼壓依賴于房水產(chǎn)生和排泄的動態(tài)均衡，由于眼容積是一定的，所以晶狀體、玻璃體、眼內(nèi)血液量以及房水改變都會導致眼壓變化[7]，但一般這三種情況不會發(fā)生太大改變，因為只有房水流動，才會影響眼壓穩(wěn)定。引起眼壓增高的病理生理機制包括：睫狀突產(chǎn)生房水速率增加，房水通過小梁網(wǎng)絡流出的阻力增加，表面鞏膜血管內(nèi)的壓力增加。結果顯示，術前眼壓>50 mm Hg是青光眼術后淺前房發(fā)生的主要影響因素，提示在術前控制眼壓有助于降低青光眼術后淺前房發(fā)生率，因為高眼壓會引起眼內(nèi)血流紊亂，造成眼部組織缺氧缺血、血管滲透、組織壞死等。高眼壓性損害和眼內(nèi)壓降低會導致睫狀體腫脹，使晶體向前方移動，造成睫狀環(huán)阻塞。由于眼部壓力差異，導致靜脈膜的血管膨脹，導致靜脈內(nèi)的液體流出，聚集在靜脈內(nèi)，導致靜脈膜脫落。護理對策：對未控制眼壓的患者，術前30 min內(nèi)靜脈注入250 ml 20%甘露醇注射液(規(guī)格：250 ml,50 g)，在麻醉過程中適當對眼球進行擠壓和軟化，減小眼內(nèi)壓力；根據(jù)患者身體狀況在術前控制眼壓，避免滲漏發(fā)生，合理掌握控制縫合線時機；避免辛辣刺激性食物，多食用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，如豆類、花生、魚類，新鮮蔬菜水果等[8]。

淺前房是青光眼濾過術后易發(fā)生的并發(fā)癥，青光眼術前應嚴格控制眼壓在30 mm Hg以下，3 d以上可以考慮手術，以降低術后淺前房發(fā)生率。青光眼術后發(fā)生淺前房多見于小眼球、短眼軸、大晶體的閉角青光眼[9]。小梁手術治療后，睫狀環(huán)縮小，虹膜前傾，睫狀體水腫；由于眼球解剖結構異常、房水循環(huán)障礙、房水向后倒灌，導致晶狀體、睫狀體和玻璃體向前移動對眼球造成病理損傷[10]。結果顯示，眼軸長度≥21.00 mm、前房深度≤1.75 mm是青光眼術后淺前房并發(fā)癥發(fā)生的主要影響因素，提示眼部解剖結構異常對患者青光眼手術成功率具有極大影響。在臨床上，眼解剖學結構異常是一種公認的風險因素，由于眼軸長度較短、前房深度較淺等原因，房角入口處狹窄，前房容積減小，眼球容積改變，容易將晶體-虹膜隔向前推，造成房角閉合、前房變淺，發(fā)展為惡性青光眼。護理對策：①鎮(zhèn)痛護理。出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚、視力減退患者給予鎮(zhèn)痛藥物干預，以緩解疼痛和不適，建議患者多臥床休息。②預防感染。給予抗感染處理，清除患者眼睛分泌物，1%阿托品滴眼液散瞳，使用時注意按時滴眼，以減少不良反應。③合理用藥。合理使用抗代謝藥物和抗感染藥物，嚴格踐行藥物使用標準，盡量避免使用抗生素，選擇眼藥水等溫和性質(zhì)的藥物，其中輸注20%甘露醇注射液需要密切觀察心率和血壓變化，但由于利尿和脫水作用太大，會造成多種傷害，所以需要有專門人員監(jiān)控輸液速度，避免水電解質(zhì)紊亂。最好使用中心靜脈注射甘露醇，注意避免藥物在血管內(nèi)滲漏。④對癥護理。對于眼痛、畏光、流淚等癥狀，可以使用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛和不適，建議患者臥床休息。及時給予抗感染處理，清除眼睛分泌物，囑患者多洗手，少用手觸摸眼睛[11]。⑤強化護理巡視，密切觀察有無不良反應。定時巡查病房，及時觀察并詢問患者有無不適，如有疼痛，可區(qū)別病因。如果發(fā)現(xiàn)淺前房，應立即通知醫(yī)生采取相應治療措施，耐心講解，了解術后淺前房基本情況，避免產(chǎn)生不良情緒[12]。

綜上所述，青光眼術后淺前房的形成與多種因素相關，可針對年齡、術前眼壓、眼軸長度、前房深度等因素制訂護理對策，促進患者盡快康復，降低手術風險，使其積極配合手術。