心房顫動合并急性冠脈綜合征或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后雙聯(lián)或三聯(lián)抗栓治療的對照研究

潘清雷

(平原縣第一人民醫(yī)院/心內(nèi)科 山東 德州 253100)

心房顫動又叫做房顫，屬于常見心律失常疾病。有40%左右患者并發(fā)冠狀動脈疾病，如需采取經(jīng)皮冠狀動脈介入治療PCI、急性冠脈綜合征ACS治療，有10%左右采取PCI治療的患者伴有房顫[1]。并發(fā)ACS或者采取PCI手術(shù)治療的房顫群體，理論上需給予雙聯(lián)抗血小板治療，避免缺血事件發(fā)生，取抗凝藥物口服治療，可將房顫相關(guān)腦卒中/體循環(huán)栓塞風(fēng)險降低，因三聯(lián)抗栓治療TAT計劃會使出血風(fēng)險增加[2]。因此經(jīng)多個隨機(jī)對照研究得出，OAC與抗血小板藥物雙聯(lián)抗栓DAT治療，可使大出血風(fēng)險降低，同時不會使缺血事件風(fēng)險增加。相關(guān)研究顯示非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物屬于基礎(chǔ)的抗栓治療藥物，相比華法林與抗血小板抗栓治療計劃效果好，會降低出血事件發(fā)生率[3]。根據(jù)相關(guān)結(jié)果顯示，有關(guān)共識、指南推薦房顫合并ACS/PCI患者采取NOAC抗栓治療，將TAT治療時間縮短[4]。因此臨床上需依照患者的實際病情，選取合理的抗栓治療方法，并分析對預(yù)后造成的影響，為臨床診斷、治療提供相應(yīng)選擇。

1 一般數(shù)據(jù)與方法

1.1 一般數(shù)據(jù)

2019年7月至2020年7月時段納入心房顫動合并急性冠脈綜合征或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者108例，需依照抗栓藥物種類聯(lián)合治療情況進(jìn)行分組，分為DAT和TAT組，各組54例。全部患者的抗栓治療計劃均依照患者的真實病情、自身意愿、醫(yī)師經(jīng)驗等決定，次研究不影響院內(nèi)任何治療。DAT：男性28例、女性26例，年齡實際值域為31～72歲，均值(52.31±2.15)歲TAT：男性30例、女性24例，年齡實際值域為32～73歲，均值(53.24±2.21)歲。詳細(xì)分析病例、年齡、性別等指標(biāo)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計學(xué)軟件比對后無顯著差異(p>0.05)。此次研究患者均經(jīng)診斷，確診為房顫，且耐受ACS或PCI治療者。

1.2 方法

對全部患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)收集，并對患者進(jìn)行隨訪，主要包含主要、次要終點(diǎn)、用藥情況。主要終點(diǎn)事件為安全性終點(diǎn)，隨訪時間為1年，掌握所有出血事件，并根據(jù)心肌梗死溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)對大出血、小出血、輕微出血等進(jìn)行定義。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 比對所有患者的基礎(chǔ)資料

對資料進(jìn)行收集比對，對相關(guān)評分和實驗室檢查結(jié)果做分析，具體如表1所示。

表1 比對所有患者的基礎(chǔ)資料

2.2 比對DAT、TAT兩組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率

DAT組患者治療大出血、小出血、輕微出血發(fā)生概率為1.85%(1例)、9.26%(5例)、20.37%(11例)，TAT組患者治療大出血、小出血、輕微出血發(fā)生概率為3.70%(2例)、12.96%(7例)、35.19%(19例)，整體事件比對結(jié)果有意義(p<0.05)；見表2。

表2 比對DAT、TAT兩組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率[例(%)]

2.3 比對DAT、TAT兩組次要終點(diǎn)事件發(fā)生率

DAT組發(fā)生次要終點(diǎn)事件(支架內(nèi)再狹窄、心肌梗死、全因死亡、復(fù)合終點(diǎn)、非計劃血運(yùn)重建等)較TAT組無明顯差異(p>0.05)。見表3。

表3 比對DAT、TAT兩組次要終點(diǎn)事件發(fā)生率[例(%)]

3 討論

經(jīng)相關(guān)臨床研究顯示，針對房顫合并急性冠脈綜合征或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者給予TAT、DAT抗栓治療，在隨訪1年后，DAT出現(xiàn)主要終點(diǎn)事件的概率較TAT少，但兩組出現(xiàn)次要終點(diǎn)事件的概率比對無差異(p>0.05)。DAT小組患者具有較高的年齡，且伴有心肌梗死、大出血、冠心病等疾病，顯示臨床醫(yī)師對出血風(fēng)險存在明顯估計，針對病情復(fù)雜高危的患者，主要采取雙聯(lián)抗栓治療。相關(guān)指南顯示，針對出血風(fēng)險評估內(nèi)容，可有效逆轉(zhuǎn)出血風(fēng)險因素[5-6]。

在用藥治療方面，劑量會影響患者的病情和相關(guān)不良事件發(fā)生情況。相關(guān)資料顯示合理的劑量可有效避免房顫患者出現(xiàn)腦卒中疾病。針對房顫相關(guān)腦卒中保護(hù)作用方面不是十分明確，因此此種措施不適合應(yīng)用在房顫患者合并急性冠脈綜合征或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中[7]。因此相關(guān)指南表示，聯(lián)合進(jìn)行抗栓治療計劃，NOAC使用劑量主要遵循相關(guān)批準(zhǔn)預(yù)防腦卒中疾病。在此次研究中射頻消融手術(shù)治療方式和就診與臨床醫(yī)師存在一定關(guān)系，進(jìn)而影響研究結(jié)果[8]。

在研究中房顫合并急性冠脈綜合征或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者中，將NOAC方法作為基礎(chǔ)，實施DAT治療，在出血風(fēng)險防范方面具有顯著優(yōu)越性，且缺血事件尚未出現(xiàn)。其與相關(guān)研究相似，華法林、氯吡格雷兩種藥物聯(lián)合治療，相比于三藥聯(lián)合治療，出血風(fēng)險相似，但腦卒中、心肌梗死、支架內(nèi)血栓發(fā)生概率方面無明顯差異[9]?，F(xiàn)對相關(guān)研究進(jìn)行分析，房顫合并急性冠脈綜合征或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者需使用抗血小板藥物、華法林或者NOAC治療，對出血、缺血事件發(fā)生的影響較少。相關(guān)資料顯示，NOAC、P2Y2受體抑制劑雙聯(lián)治療比三聯(lián)治療發(fā)生出血的風(fēng)險較少[10]。因此在現(xiàn)今相關(guān)指南中顯示，針對血栓栓塞、支架內(nèi)血栓形成具有較低的風(fēng)險性，需考慮是否去抗凝藥、氯吡格雷藥物口服代替TAT計劃。因此針對復(fù)雜PCI方法，以往支架栓塞形成具有血栓風(fēng)險較高，需考慮TAT治療時間需控制在30天以內(nèi)[11-12]。

綜上所述，針對房顫合并急性冠脈綜合征或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者，DAT、TAT策略相比，出血風(fēng)險明顯降低，且會使死亡、栓塞事件發(fā)生概率得到控制。