妊娠不同時期體力活動模式及其變化趨勢縱向研究

李靜，馬綺梨，梁雅玲，陳維雅，蔡文智*

體力活動（physical activity，PA）是指任何由骨骼肌收縮引起的導致能量消耗的身體活動［1］，其包括一系列領域的活動如家務活動、交通活動、職業(yè)活動和休閑活動（體育鍛煉/運動等）［2］，可維持和改善心肺健康，減少肥胖及相關并發(fā)癥的風險，延長壽命。妊娠期規(guī)律的體力活動不僅有利于降低不良妊娠結局（包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓和先兆子癇等）的發(fā)生率，幫助減少妊娠期體質量過度增長［3］，還有助于改善心理健康［4］。世界衛(wèi)生組織（WHO）建議，所有無禁忌證的孕婦在妊娠期間每周應至少參加150 min的中等強度有氧活動，并將其作為優(yōu)化產(chǎn)婦和胎兒結局的有益干預措施［5］。然而，大部分孕婦體力活動達不到推薦水平，國內研究表明，約1/5的孕婦體力活動水平達到WHO推薦標準［6-7］。國外研究顯示，妊娠女性體力活動明顯減少，且隨著妊娠進展身體活動呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢［8-9］。本研究對妊娠早期、妊娠中期和妊娠晚期體力活動進行調查分析，旨在探討妊娠不同時期體力活動的模式及其變化軌跡，為制定有針對性的干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法對2017年5月至2018年5月在江門市五邑中醫(yī)院產(chǎn)科門診初次產(chǎn)檢建冊（妊娠6～13+6周）的低危孕婦進行調查。低危孕婦定義為自然受孕，妊娠前無心臟病、高血壓、糖尿病及嚴重的肺部疾病等。納入標準：年齡18～45歲，單胎妊娠，在該院初次建冊和定期產(chǎn)檢并計劃在該院分娩；認知正常且同意參與研究。排除標準：妊娠期合并嚴重的貧血、心臟病、高血壓、肺部疾病；稽留流產(chǎn)或死胎；早產(chǎn)；妊娠期出現(xiàn)需要限制體力活動的產(chǎn)科疾病如先兆早產(chǎn)、宮頸功能不全、前置胎盤、胎盤早剝等。剔除標準：失訪；問卷填寫不完整或邏輯錯誤者。本研究經(jīng)過江門市五邑中醫(yī)院倫理審查。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 由研究者自行設計一般資料調查表，包括年齡、孕周、身高、體質量、體質指數(shù)（BMI）、產(chǎn)次、學歷、職業(yè)、家庭月收入、居住情況等。

1.2.1.2 中文版孕期身體活動問卷（Pregnancy Physical Activity Questionnaire，PPAQ） PPAQ在美國發(fā)展并經(jīng)過多個國家使用，中文版由張燕等［10］引入并翻譯，其表面效度較高，內容效度為0.940，重測信度為0.944，問卷與能耗儀測量相關系數(shù)為0.768（P＜0.01）。中文版PPAQ共31個條目，包括家務勞動14個條目、交通出行4個條目、職業(yè)活動5個條目、運動鍛煉8個條目。根據(jù)能量消耗值大小可將每個條目的活動強度分為靜坐行為（1.0～1.5 METs）、低強度體力活動（1.6～2.9 METs）、中等強度體力活動（3.0～5.9 METs）和高強度體力活動（≥6.0 METs）［11］。根據(jù)參加活動的頻率及時間不同，對應的權重系數(shù)不同，然后與每個條目能量消耗值相乘，可計算調查對象在不同領域或者不同強度體力活動1周的能量消耗。活動總量即4個不同領域的能量消耗值相加之和，可以用活動的總能量消耗來表示。能量消耗值即代謝當量值（MET值）［1］，是一種表示相對能量代謝水平和運動強度的重要指標，將每千克體質量從事1 min活動消耗3.5 ml氧氣的活動強度定義為1 MET，在數(shù)值上約等于每千克體質量每小時消耗1 kcal的能量。按照WHO建議：健康的孕婦每周應至少進行150 min的中等強度有氧活動，MET值代表活動的代謝當量強度水平，中等強度的活動被歸類為3～5 METs［11］。因此，150 min中等強度的活動相當于每周450～750 min 或 7.5～12.5 h 的運動時間［12-13］。本研究將運動量≥7.5 MET-hours/周判定為達到推薦水平，將運動量＜7.5 MET-hours/周判定為未達到推薦水平［14］。

1.2.2 資料收集方法 本研究為前瞻性、縱向觀察性研究，由產(chǎn)科門診2名經(jīng)過培訓的高年資助產(chǎn)士指導研究對象分別在妊娠早期（6～13+6周）、妊娠中期（20～27+6周）和妊娠晚期（30～36周）填寫妊娠期身體活動問卷。調查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓，使用統(tǒng)一語言，在首次產(chǎn)檢建冊時向孕婦說明本研究的目的、方法與意義，待調查對象簽署知情同意書后，進行面對面調查。每次問卷填寫后均當場收回，調查結束時按研究對象歸類、順次裝訂。由專人記錄每例研究對象妊娠期檢查情況及轉歸，符合排除標準者停止隨訪，從研究隊列中剔除。

1.3 統(tǒng)計學方法 運用EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。經(jīng)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗（檢驗水準α=0.1），符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示；偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示。體力活動模式與分布采用中位數(shù)和百分比表示；妊娠不同時期的體力活動比較采用Friedman檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況 共納入312例研究對象，排除48例，脫落15例，最終249例孕婦完成了調查。249例孕婦年齡18～42歲，平均年齡（30.5±4.5）歲；身高1.47～1.72 m，平均身高（1.58±0.04）m；妊娠前體質量33.8～90.0 kg，平均（51.4±7.3）kg；孕前BMI 15.2～33.9 kg/m2，平均（20.5±2.7）kg/m2；初產(chǎn)婦 100例（40.2%），經(jīng)產(chǎn)婦149例（59.8%）；學歷：初中及以下39例（15.7%），高中/中專59例（23.7%），大專/本科144例（57.8%），研究生及以上7例（2.8%）；職業(yè)：機關事業(yè)單位職工75例（30.1%），私營企業(yè)職工114例（45.8%），企業(yè)業(yè)主或個體36例（14.5%），家庭主婦24例（9.6%）；家庭月收入＜5 000元104例（41.8%），≥5 000元145例（58.2%）；164例（65.9%）居住在城市，43例（17.2%）居住在城鎮(zhèn)，42例（16.9%）居住在農(nóng)村；與父母/公婆同住152例（61.0%），不與長輩同住97例（39.0%）。

2.2 妊娠不同時期體力活動模式與分布 從活動強度來看，249例孕婦在妊娠早期每周總能量消耗的平均數(shù)為201.7 MET-hours，妊娠中期為188.6 MET-hours，妊娠晚期為177.2 MET-hours；整個妊娠期靜坐行為約占總能量消耗的17%，低強度活動約占總能量消耗的60%，中等強度活動占總能量消耗的21.2%～24.4%，高強度活動占總能量消耗不足1%?；顒宇愋椭?，家務活動約占總能量消耗的48%，職業(yè)活動約占總能量消耗的40%，交通出行約占總能量消耗的9%，運動鍛煉占總能量消耗不足3%，見表1。

表1 妊娠不同時期體力活動模式與分布（MET-hours/周）Table 1 The average weekly metabolic equivalent of task values of physical activity patterns and their percentages of total energy expenditure in different stages of pregnancy

249例孕婦中，妊娠早期中等強度活動超過7.5 MET-hours/周有52例（20.9%），妊娠中期中等強度活動超過7.5 MET-hours/周有80例（32.1%），妊娠晚期中等強度活動超過7.5 MET-hours/周有63例（25.3%）。2.3 妊娠不同時期體力活動比較 妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期低強度活動、交通出行、職業(yè)活動比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期靜坐行為、中等強度活動、高強度活動、家務活動、運動鍛煉、總能量消耗比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中妊娠晚期靜坐行為、中等強度活動、家務活動、總能量消耗低于妊娠早期，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖1、表2。

圖1 隨妊娠進展不同強度、類型體力活動變化圖Figure 1 Changes in intensity and types of physical activity with pregnancy progression

表2 妊娠早期、中期、晚期體力活動比較〔M（P25，P75），MET-hours/周，n=249〕Table 2 Comparison of the average weekly metabolic equivalent of task values of physical activities in different stages of pregnancy

3 討論

3.1 妊娠期婦女體力活動以靜坐和低強度為主，處于身體不活躍的行為狀態(tài) 本研究結果顯示，妊娠期婦女每周絕大部分（近80%）能量消耗在靜坐和低強度體力活動中，幾乎無任何形式的高強度體力活動；中等強度體力活動在整個妊娠期約占總能量消耗的22%，明顯高于 2013 年天津［15］、2014 年廣州［7］和 2017 年深圳［16］的數(shù)據(jù)。本研究將體力活動能量消耗按強度進行分類，占總能量消耗最多的為低強度體力活動，妊娠早期、妊娠中期和妊娠晚期分別占57.5%、59.7%、61.2%；其次為中等強度體力活動和靜坐，最少的為高強度體力活動。而國內學者蔣泓等［17］的研究中靜坐型活動耗時占全天的40.29%，其次是睡眠時間（38.6%），低強度活動時間占17.94%，中等以上活動時間僅占3.17%。楊紅梅等［7］研究結果顯示，孕婦妊娠期主要以低強度活動為主，其次為靜坐和中等強度活動，高強度活動幾乎沒有；而ZHANG等［15］研究結果表明，靜坐對妊娠期總能量消耗的貢獻最多，其次是低強度體力活動。這一方面說明國內孕婦身體活動狀態(tài)總體不活躍，另一方面也反映體力活動模式與體力活動能量消耗在地區(qū)之間存在一定的差異性，可能與研究對象所處的社會、經(jīng)濟、文化環(huán)境不同有關。

本研究表明，家務活動在整個妊娠期一直是能量消耗的主要來源，約占總能量消耗的50%，與SCHMIDT等［18］研究結果一致?？赡芘c本研究對象中大部分為經(jīng)產(chǎn)婦，需要料理家務并照料家庭和子女有關。SCHMIDT等［18］研究也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)次與家庭/照看活動之間存在正相關關系。按活動類型分類，占總能量消耗次多為職業(yè)相關性體力活動和交通相關性體力活動，消耗能量最少的為運動相關體力活動，與國內其他研究結果一致［7，15-17］，說明國內絕大多數(shù)孕婦在妊娠期很少參加運動鍛煉。

3.2 隨著妊娠進展，孕婦體力活動總量和強度逐漸降低 本研究結果顯示，體力活動總量從妊娠早期到妊娠中期再到妊娠晚期明顯降低，同時，低強度活動、中等強度活動也降低，與國外研究結果一致［9］。這可以用妊娠期間發(fā)生的荷爾蒙、心肺和肌肉骨骼變化來解釋，導致孕婦對身體用力的耐受性降低，也可歸因于較大的體質量相關的運動困難，以及妊娠引起的形態(tài)和生理變化帶來的不適［19］。BORODULIN等［20］認為，與妊娠前或妊娠早期的活動水平相比，妊娠晚期的體力活動持續(xù)時間和強度變化最大。

從活動類型來看，家務活動隨妊娠進展逐漸降低，職業(yè)活動和交通出行在妊娠期變化幅度不明顯，一方面可能因為61%的研究對象與家中長輩同住，由其照顧飲食起居；另一方面與職業(yè)和交通出行活動是強制性的有關。BORODULIN等［20］研究也發(fā)現(xiàn)，在職孕婦的職業(yè)性體力活動水平保持穩(wěn)定。

本研究同時發(fā)現(xiàn)，運動鍛煉從妊娠早期到妊娠中期逐漸增加，到妊娠晚期又下降，體力活動達到WHO推薦水平的比例在妊娠中期最高（32.1%），與挪威［8］、葡萄牙［9］、法國［21］研究結果不一致。一項臺灣的隊列研究使用妊娠期身體活動問卷評估妊娠不同階段的體力活動，發(fā)現(xiàn)妊娠中期的體力活動明顯高于妊娠早期和妊娠晚期［22］，本研究結果與之一致。在中國文化信仰中，妊娠早期女性需要減少活動以確保胎兒的安全，再加上身體不適（惡心和疲倦），造成體力活動減少。在妊娠中期，隨著胎兒的穩(wěn)定，女性逐漸恢復到較活躍的體力活動。在妊娠晚期，女性希望有一個好的分娩結局會繼續(xù)保持體力活動，但活動強度較妊娠中期降低，與妊娠晚期體質量增加、身體不適以及擔心體力活動導致早產(chǎn)有關［23］。本研究中研究對象妊娠晚期的靜坐時間減少，而低強度活動占比升高，從側面似乎也反映了研究對象在妊娠晚期“有意識地”增加了身體活動。

3.3 研究的臨床啟示 WHO建議所有無禁忌證的孕婦和產(chǎn)婦應每周進行至少150 min的中等強度有氧身體活動，包括各種有氧和增強肌肉的活動；建議限制久坐不動的時間，用任何強度（包括低強度）的身體活動取代久坐時間，對健康有益［5］。盡管大部分孕婦原本身體活動不足，或妊娠后“變得”身體活動不足，醫(yī)務人員仍應鼓勵孕婦減少靜坐時間，并根據(jù)孕婦的個體情況制定適合其實際情況的體力活動建議和指導，以改善母嬰健康。妊娠中期是體力活動促進和干預的最好時機。

3.4 本研究的優(yōu)勢和局限性 既往研究多采用非結構化的問卷對孕婦體力活動進行橫斷面研究，本研究采用前瞻性、縱向的研究設計，使用了可靠的、經(jīng)過驗證的調查工具（該問卷被廣泛推薦用于妊娠期體力活動水平的評估［24］，并且可將體力活動按類型與強度區(qū)分以彌補對不同類型體力活動區(qū)分度不高的缺陷［25］）對妊娠不同時期的體力活動進行了探索，描述了妊娠早期、妊娠中期和妊娠晚期體力活動的分布和變化軌跡。但研究樣本只局限在一家醫(yī)院，且問卷本身具有一定的主觀性，研究結果的外推可能受到限制。未來應結合客觀的體力活動測量工具，并設計從孕前期-妊娠期-產(chǎn)后期的體力活動相關研究，以全面探索妊娠期婦女體力活動的模式和變化趨勢。

作者貢獻：李靜進行研究設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；馬綺梨、梁雅玲負責資料收集；陳維雅負責資料整理；蔡文智進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。