年齡對卵巢低反應患者輔助生殖技術(shù)治療后活產(chǎn)率的影響及其閾值效應分析

陳瑩，李飛*，迪力夏提·阿不力孜，吳逍，熱依拉·木民，馮興梅，張亞莉

本研究價值：

本研究結(jié)合來源于兩個中心的患者建立了年齡對卵巢低反應患者輔助生殖技術(shù)治療后活產(chǎn)率影響的平滑擬合曲線，并通過閾值效應分析發(fā)現(xiàn)，卵巢低反應患者輔助生殖技術(shù)治療后活產(chǎn)率下降的折點為32歲，意指年齡＞32歲的卵巢低反應患者輔助生殖技術(shù)治療后活產(chǎn)率隨年齡增長而降低。

隨著輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的迅猛發(fā)展，近30年來全球范圍內(nèi)依靠ART出生的嬰兒已超過30萬［1］。婦產(chǎn)科醫(yī)生制定治療方案的最終目標和應用ART的最終目的均是獲得健康的活產(chǎn)嬰兒［2］，但由于卵巢低反應（poor ovarian response，POR）的病因復雜且發(fā)病機制不明［3］，因此現(xiàn)階段很難針對POR患者制定標準的、有效的ART治療方案。

POR患者較差的妊娠結(jié)局一直是婦產(chǎn)醫(yī)學領域的難題之一，雖然眾多學者曾嘗試探究活產(chǎn)的獨立影響因素，但目前尚未達成共識［4］。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，更加科學、準確地分析各種臨床數(shù)據(jù)、實驗室檢查指標以指導臨床工作顯得尤為必要。本研究為回顧性研究，旨在分析年齡對POR患者ART治療后活產(chǎn)率的影響及其閾值效應，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 商丘市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科和新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖助孕中心2014年8月至2018年12月共收治接受常規(guī)體外授精/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射-胚胎移植（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）助孕治療的女性共19 185例，選取其中診斷為POR者共3 337例為研究對象。3 337例POR患者年齡為20～48歲，平均年齡為（32.6±5.3）歲；不孕時間為0.4～22.0年，平均不孕時間為（4.5±3.5）年；體質(zhì)指數(shù)為15.2～32.3 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)為（22.9±4.4）kg/m2；基礎促卵泡生成激素（FSH）為0.2～33.3 U/L，平均基礎FSH為（7.0±2.1）U/L；基礎促黃體生成素（LH）為0.1～25.8 U/L，平均基礎LH（5.5±3.4）U/L；基礎雌二醇為1.6～90.2 pmol/L，平均基礎雌二醇為（40.2±18.7）pmol/L；基礎孕酮為0.3～11.5 nmol/L，平均基礎孕酮為（0.6±0.5）nmol/L；基礎抗繆勒管激素（AMH）為1.2～23.0 μg/L，平均基礎AMH為（3.1±2.4）μg/L；基礎竇卵泡計數(shù)為5～30 個，平均基礎竇卵泡計數(shù)為（12.9±5.8）個；接受IVF助孕治療者2 262例，接受ICSI助孕治療者1 075例。本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，并嚴格遵循《赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 POR診斷標準 POR的診斷參照波塞冬分類標準：（1）女性卵巢儲備正常（基礎竇卵泡計數(shù)≥5個、AMH≥1.2 μg/L），但發(fā)生了非預期的低反應或反應不佳；（2）女性卵巢儲備差（基礎竇卵泡計數(shù)＜5個、AMH＜1.2 μg/L）［5-6］。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）患者診斷及ART治療方案的制定均由具有副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生負責；（2）商丘市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科和新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖助孕中心促排卵方案及藥物的選擇均采用相同的標準作業(yè)程序（standard operation procedure，SOP），并由專人負責記錄、整理。排除標準：（1）臨床資料不完整或數(shù)據(jù)不全；（2）合并生殖結(jié)構(gòu)畸形，如子宮畸形；（3）存在嚴重器質(zhì)性病變，如子宮黏膜下肌瘤直徑≥4 cm、未治療的輸卵管積水、Ⅲ期或Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥、嚴重子宮腺肌病、未治療的子宮內(nèi)膜病變；（4）存在染色體異常或精神疾?。唬?）存在IVF/ICSI助孕治療禁忌證；（6）對本研究涉及藥物過敏。

1.4 治療方法 所有患者采用控制性促排卵方案［6-7］，主要包括卵泡期長效長方案、黃體期短效長方案、拮抗劑方案及自然周期等；采用IVF/ICSI進行胚胎移植，之后給予黃體支持治療：地屈孕酮片（商品名：達芙通，荷蘭蘇威制藥公司生產(chǎn)，規(guī)格：10 mg/片，國藥準字HJ20170221）口服，10 mg/次，2次/d，或黃體酮軟膠囊（商品名：安琪坦，法國法杏制藥廠生產(chǎn)，規(guī)格：0.1 g/粒，國藥準字H20160264）陰道給藥，0.2 g/次，2次/d。

1.4.1 卵泡期長效長方案 于患者月經(jīng)第2～4天注射長效促性腺激素釋放激素激動劑醋酸曲普瑞林（德國輝凌制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20140123）3.75 mg，28～30 d后進行超聲檢查和激素水平檢測，以LH＜5 U/L、FSH＜5 U/L、 雌 二 醇 ＜110.1 pmol/L、 孕 酮 ＜3.2 nmol/L為降調(diào)標準；重組人促卵泡激素（商品名：果納芬，瑞士默克雪蘭諾公司生產(chǎn)，國藥準字S20160041）起始劑量則根據(jù)患者基礎竇卵泡計數(shù)、年齡、體質(zhì)指數(shù)和上一次卵巢刺激周期反應進行調(diào)整，主導卵泡直徑為12～14 mm時加用或換用人絕經(jīng)期促性腺激素（麗珠醫(yī)藥集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字S10930045）；優(yōu)勢卵泡（直徑≥16 mm）＞60%或1個主導卵泡直徑≥20 mm或至少3個主導卵泡直徑≥18 mm 時注射人絨毛膜促性腺激素（商品名：艾澤，瑞士默克雪蘭諾公司生產(chǎn)，國藥準字S20130091）250 μg扳機，并于37 h內(nèi)經(jīng)陰道超聲引導下取卵。

1.4.2 黃體期短效長方案 于患者黃體中期開始注射短效促性腺激素釋放激素激動劑醋酸曲普瑞林（德國輝凌制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20130797）0.10 mg，7 d后采用彩超監(jiān)測無功能性囊腫，尿人絨毛膜促性腺激素試驗陰性者繼續(xù)用藥3 d，并于第4天減量為0.05 mg；降調(diào)標準、扳機時機與卵泡期長效長方案一致。

1.4.3 拮抗劑方案 于患者月經(jīng)第3天開始注射重組人促卵泡激素（商品名：果納芬，瑞士默克雪蘭諾公司生產(chǎn)，國藥準字S20160041）112.5～300.0 U，注意通過超聲檢查測量卵泡大小，同時檢測激素水平以觀察卵巢反應并調(diào)整劑量；給予醋酸西曲瑞克（法國Pierre Fabre Medicament Production，Aquitaine Pharm International生產(chǎn)，國藥準字H20140476）0.25 mg/d；扳機時機與卵泡期長效長方案一致。

1.5 活產(chǎn)嬰兒判定標準 以胚胎移植4周后超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊為臨床妊娠，活產(chǎn)嬰兒則指至少娩出1個妊娠≥28周的具有心跳、呼吸、臍帶搏動、隨意肌收縮等生命體征的嬰兒［8］。

1.6 統(tǒng)計學方法 采取SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料中年齡、不孕時間、體質(zhì)指數(shù)、基礎FSH、基礎LH、基礎雌二醇、基礎孕酮、基礎AMH、基礎竇卵泡計數(shù)、促性腺激素用量、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗均符合正態(tài)分布，經(jīng)Bartlett法檢驗均滿足方差齊性，以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒的影響因素分析采用單因素和多因素Logistic回歸分析，并計算OR值及其95%CI，OR＜1為危險因素，OR＞1為保護因素；采用R 3.6.1軟件包建立獨立影響因素的平滑擬合曲線并進行閾值效應分析、計算閾值折點前后OR值及其95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 嬰兒活產(chǎn)情況 3 337例POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒1 134例（活產(chǎn)組），未活產(chǎn)嬰兒2 203例（非活產(chǎn)組），活產(chǎn)率為33.98%（1 134/3 337）。

2.2 單因素分析 兩組患者年齡、不孕時間、體質(zhì)指數(shù)、基礎LH、基礎AMH、基礎竇卵泡計數(shù)、促性腺激素用量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者基礎FSH、基礎雌二醇、基礎孕酮、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒影響因素的單因素分析（±s）Table 1 Univariate analysis of influencing factors of live birth in poor ovarian response patients treated by assisted reproductive technology

表1 POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒影響因素的單因素分析（±s）Table 1 Univariate analysis of influencing factors of live birth in poor ovarian response patients treated by assisted reproductive technology

注：FSH=促卵泡生成激素，LH=促黃體生成素，AMH=抗繆勒管激素

成熟卵數(shù)（個）活產(chǎn)組 1 134 30.9±4.3 4.1±2.9 22.7±3.2 7.0±2.1 5.7±3.5 40.43±27.87 0.59±0.66 3.4±2.2 13.7±5.8 2 661.9±994.1 7.8±2.7 6.3±2.6非活產(chǎn)組 2 203 33.5±5.6 4.7±3.7 23.0±5.0 7.0±2.0 5.4±3.3 41.13±29.24 0.57±0.68 3.0±2.2 12.4±5.7 2 833.6±956.5 7.9±4.1 6.2±3.7 t值 -13.97 -5.56 -2.40 0.75 2.35 -0.76 0.80 4.31 5.82 -4.78 -0.98 1.50 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.01 0.47 0.02 0.46 0.44 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.32 0.14組別 例數(shù) 年齡（歲）不孕時間（年）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）基礎FSH（U/L）基礎LH（U/L）基礎雌二醇（μg/L）基礎孕酮（μg/L）基礎AMH（μg/L）基礎竇卵泡計數(shù)（個）促性腺激素用量（U）獲卵數(shù)（個）

2.3 單因素和多因素Logistic回歸分析 以是否活產(chǎn)嬰兒為因變量（賦值：是=1，否=0），以表1中的指標為自變量（賦值：實測值）進行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、不孕時間、體質(zhì)指數(shù)、基礎LH、基礎AMH、基礎竇卵泡計數(shù)、促性腺激素用量是POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒的影響因素（P＜0.05），見表2。以是否活產(chǎn)嬰兒為因變量（賦值：是=1，否=0），以單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)的影響因素為自變量（賦值：實測值）進行多因素Logistic回歸分析（非條件），結(jié)果顯示，年齡是POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒影響因素的單因素和多因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate and multivariate Logistic analyses of influencing factors of live birth in poor ovarian response patients treated by assisted reproductive technology

2.4 平滑擬合曲線及閾值效應分析 建立平滑擬合曲線（廣義加性模型）發(fā)現(xiàn)，年齡與POR患者ART治療后活產(chǎn)率呈負相關，但二者之間并非簡單的線性關系（圖1）。閾值效應分析結(jié)果顯示，POR患者ART治療后活產(chǎn)率下降的折點為32歲，即年齡≤32歲的POR患者ART治療后活產(chǎn)率不受年齡影響〔OR=1.000，95%CI（0.998，1.012），P=0.38〕，但年齡＞32歲的POR患者ART治療后活產(chǎn)率隨年齡增長而降低〔OR=0.800，95%CI（0.798，0.823），P＜0.01〕。

圖1 年齡與POR患者ART治療后活產(chǎn)率關系的平滑擬合曲線Figure 1 Smooth curve fitting of the relationship between age and live birth rate in poor ovarian response patients treated by assisted reproductive technology

3 討論

2017 年，中華醫(yī)學會第十一次全國圍產(chǎn)醫(yī)學學術(shù)會議重申了《歐洲生殖醫(yī)學年會共識》的觀點，即ART的最終目的是獲得健康活產(chǎn)嬰兒，最終的活產(chǎn)結(jié)局是婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生制定治療方案的共同目標。目前，隨著國家生育政策改革，高齡女性比例逐年攀升，但各種技術(shù)難題及流產(chǎn)問題仍需克服，尤其在POR患者中。目前，POR患者活產(chǎn)嬰兒的獲得仍是生殖醫(yī)學及圍生醫(yī)學領域的難題之一［8］，雖然多家研究機構(gòu)曾嘗試探索POR患者活產(chǎn)嬰兒的影響因素，但尚未達成共識。

既往研究表明，根據(jù)年齡、卵巢功能、自身特點等制定有針對性的臨床治療方案對提高育齡女性活產(chǎn)率具有重要意義［9-10］；女性年齡對生育能力的影響至關重要：隨著年齡增加，女性卵巢儲備逐漸下降、卵母細胞數(shù)量和質(zhì)量明顯降低，而這會對接受IVF/ICSI助孕治療者獲取活產(chǎn)胎兒產(chǎn)生非常嚴重的負面影響［11］。事實上，在生殖醫(yī)學領域有一相當廣泛的共識，即＞35歲不孕癥患者與年齡相關的各種生殖能力下降，而這不僅體現(xiàn)在卵母細胞數(shù)量下降方面，也體現(xiàn)在卵母細胞質(zhì)量降低方面［7，12］。GOLDMAN等［13］研究表明，年齡與女性生育率下降明顯相關，對高齡女性活產(chǎn)率的影響尤其大。LEBOVITZ等［14］通過多個重復體外受精周期研究發(fā)現(xiàn)，＞35歲的女性妊娠率明顯降低，41～44歲女性妊娠成功率極低。HOGAN等［15］進行的1項大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，供卵者年齡是影響女性累積活產(chǎn)率的關鍵因素，受體女性年齡與累積活產(chǎn)率無關，使用＜35歲供卵者卵母細胞的受體女性妊娠率明顯高于使用＞35歲供卵者卵母細胞的受體女性。此外，多項大數(shù)據(jù)研究也表明女性活產(chǎn)率隨年齡增大而降低［16-18］，還有一些研究表明促性腺激素、體質(zhì)指數(shù)、LH、AMH、竇卵泡計數(shù)對獲得活產(chǎn)胎兒具有較高的預測價值［19-21］。本研究通過單因素和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡是POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒的獨立影響因素，與上述研究結(jié)果相符。

雖然已有大量研究證實年齡是育齡女性活產(chǎn)率的獨立影響因素、35歲可能是女性卵巢功能下降及活產(chǎn)率降低的拐點，但由于POR患者卵巢狀態(tài)和活產(chǎn)率更為復雜，因此35歲這一拐點可能并不能很好地反映POR患者真實情況，科學、準確地評估此類患者活產(chǎn)率擬合曲線和年齡拐點仍十分必要。近年來，科學的統(tǒng)計和大數(shù)據(jù)分析在循證醫(yī)學中發(fā)揮著愈發(fā)重要的作用。本研究通過廣義加性模型建立平滑擬合曲線發(fā)現(xiàn)，年齡與POR患者ART治療后活產(chǎn)率呈負相關，但二者之間并非簡單的線性關系，提示年齡可能是衡量POR患者生殖能力和卵母細胞質(zhì)量的最重要的指標，可能直接影響活產(chǎn)胎兒的獲??；進一步行閾值效應分析發(fā)現(xiàn)，POR患者ART治療后活產(chǎn)率下降的折點為32歲，即年齡≤32歲的POR患者ART治療后活產(chǎn)率不受年齡影響，但年齡＞32歲的POR患者ART治療后活產(chǎn)率隨年齡增長而降低（年齡每增長1歲，活產(chǎn)率降低8%）。

綜上所述，年齡是POR患者ART治療后活產(chǎn)嬰兒的獨立影響因素，年齡＞32歲的POR患者ART治療后活產(chǎn)率隨年齡增長而降低，因此應鼓勵POR患者盡早生育；但本研究為回顧性研究且病例僅來源于兩個中心，存在一定信息偏倚和選擇偏倚，同時女性妊娠是一個持續(xù)變化的過程且活產(chǎn)嬰兒還受感染因素、內(nèi)分泌因素、環(huán)境因素、情緒因素、分娩方式、妊娠并發(fā)癥、保胎治療等諸多因素影響，因此今后仍需進行前瞻性、大樣本、多中心研究以進一步明確年齡對POR患者ART治療后活產(chǎn)率的影響及閾值效應，進而更好地指導臨床治療。

作者貢獻：陳瑩、李飛進行文章的構(gòu)思，研究的設計、實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集，論文撰寫，對文章整體負責、監(jiān)督管理；李飛進行論文的修訂；迪力夏提·阿不力孜、吳逍、馮興梅進行數(shù)據(jù)整理；熱依拉·木民進行統(tǒng)計學處理；張亞莉進行結(jié)果的分析與解釋、文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。