視頻腦電圖在癲癇患兒中的研究進(jìn)展

吳瓊，王新榮，劉亞麗，韓艷梅，曹廣志，刁麗梅

兒童癲癇是兒科常見(jiàn)的慢性神經(jīng)功能障礙性疾病，由多種因素誘發(fā)引起神經(jīng)元異常放電，具有短暫性、發(fā)作性及反復(fù)性等特征，對(duì)患兒身心健康造成極大影響。視頻腦電圖(video-EEG，V-EEG)具有視頻記錄、腦電監(jiān)測(cè)及多種誘發(fā)試驗(yàn)的功能，臨床廣泛用于兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷治療。本文通過(guò)對(duì)近3年文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，對(duì)V-EEG在癲癇患兒中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 V-EEG優(yōu)勢(shì)

V-EEG可持續(xù)記錄腦電變化，通過(guò)視頻記錄患兒發(fā)作時(shí)的異常肢體動(dòng)作、面部表情、眨眼頻率以及神情的細(xì)微變化，有效彌補(bǔ)常規(guī)腦電圖(EEG)的不足。有一項(xiàng)對(duì)260例患兒EEG的對(duì)照研究顯示，V-EEG監(jiān)測(cè)到的癇樣放電率為83.08%，常規(guī)EEG檢查癇樣放電率為66.15%[1]，V-EEG對(duì)兒童癲癇診斷的敏感性、準(zhǔn)確率較常規(guī)EEG更高。相較于動(dòng)態(tài)EEG，V-EEG可實(shí)現(xiàn)EEG與發(fā)作狀態(tài)視頻的同步記錄，對(duì)非驚厥性強(qiáng)直發(fā)作和良性肌陣攣發(fā)作診斷價(jià)值更高[2]。

癲癇患兒光敏感性高達(dá)10%～20%。V-EEG可聯(lián)合間斷性閃光刺激誘導(dǎo)癲癇發(fā)作，比常規(guī)EEG更加敏感。間斷性閃光刺激陽(yáng)性患兒多表現(xiàn)為全面性癲癇發(fā)作，最佳刺激頻率為8 Hz～25 Hz[3]，閃光刺激到達(dá)眼底感光細(xì)胞可產(chǎn)生超極化，傳導(dǎo)到皮質(zhì)視覺(jué)區(qū)激活皮質(zhì)觸發(fā)區(qū)，產(chǎn)生局部癇樣放電，進(jìn)一步全面性泛化導(dǎo)致全面性癲癇發(fā)作。在V-EEG監(jiān)測(cè)中運(yùn)用蝶骨電極可以檢測(cè)到顳葉底部和顳葉內(nèi)側(cè)的腦電活動(dòng)，提高顳葉癲癇的診斷率，對(duì)顳葉癲癇的診斷具有重要的臨床價(jià)值[4]。V-EEG由于具有視頻錄制功能，可同步分析腦電情況，在癲癇診斷的準(zhǔn)確性、異常放電起源定位等方面明顯優(yōu)于常規(guī)EEG。

2 V-EEG監(jiān)測(cè)時(shí)間

癲癇患兒V-EEG的監(jiān)測(cè)時(shí)間一直有爭(zhēng)議。有研究對(duì)400例癲癇患兒不同監(jiān)測(cè)時(shí)間的V-EEG分析發(fā)現(xiàn)，癲癇全面性發(fā)作6 h陽(yáng)性率最高，局限性發(fā)作12 h陽(yáng)性率最高[5]。臨床上癲癇患兒首次發(fā)作后V-EEG檢查時(shí)間未有具體標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示癲癇首次發(fā)作24 h內(nèi)行V-EEG監(jiān)測(cè)總異常率為87.34%，高于發(fā)病48 h后檢查的總異常率60.76%[6]。不同原因?qū)е碌陌d癇，首次發(fā)作后V-EEG監(jiān)測(cè)時(shí)間也各不相同。創(chuàng)傷后癲癇多在急性期的1～3 d行V-EEG監(jiān)測(cè)可及時(shí)診斷[7]。高危新生兒第1個(gè)小時(shí)的V-EEG監(jiān)測(cè)有助于預(yù)測(cè)96 h內(nèi)是否會(huì)發(fā)生癲癇發(fā)作。在高危新生兒中有51%在V-EEG監(jiān)測(cè)第1個(gè)小時(shí)發(fā)生首次癲癇發(fā)作。其余背景異常的高?；純?，隨后的監(jiān)測(cè)期間發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加2.4倍，嚴(yán)重異常背景患兒發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加7倍[8]。新生兒特別是早產(chǎn)兒，準(zhǔn)確識(shí)別其神經(jīng)發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)十分困難，V-EEG可對(duì)早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。有研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒在35周的V-EEG情況可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)2年后神經(jīng)發(fā)育的結(jié)果[9]。新生兒EEG異常的嚴(yán)重程度與神經(jīng)發(fā)育的不良預(yù)后密切相關(guān)，新生兒驚厥與繼發(fā)性癲癇有明顯相關(guān)性[10]，新生兒KCNQ2基因變異位于電壓敏感區(qū)的患兒，早期癲癇發(fā)作間期V-EEG背景越差，其預(yù)后越差，神經(jīng)發(fā)育損傷越嚴(yán)重[11]，盡早行V-EEG監(jiān)測(cè)可明確診斷，制定抗癲癇方案，可改善患兒預(yù)后。

3 V-EEG對(duì)癲癇灶的定位

兒童難治性局灶性癲癇會(huì)導(dǎo)致患兒長(zhǎng)期的腦損傷和神經(jīng)發(fā)育后遺癥，臨床上以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療難度在于癲癇灶的定位。通過(guò)對(duì)手術(shù)前V-EEG聯(lián)合MRI與手術(shù)中皮質(zhì)EEG對(duì)照發(fā)現(xiàn)，V-EEG聯(lián)合MRI定位準(zhǔn)確率為94.12%[12]。難治性癲癇患兒最常見(jiàn)的局灶性發(fā)作類(lèi)型為意識(shí)障礙的強(qiáng)直性發(fā)作，肌陣攣抽動(dòng)是全面性發(fā)作最常見(jiàn)的類(lèi)型[13]。有研究運(yùn)用V-EEG聯(lián)合MRI及腦磁圖(magnetoencephalography ,MEG)對(duì)兒童難治性局灶性癲癇的癲癇灶進(jìn)行定位，通過(guò)發(fā)作間期 MEG 峰值源集群和V-EEG監(jiān)測(cè)可了解腦內(nèi)癲癇灶的空間信息，為手術(shù)的可行性和手術(shù)方式選擇提供參考依據(jù)，為難治性局灶性癲癇患兒手術(shù)成功奠定基礎(chǔ)[14-15]。V-EEG聯(lián)合其他檢查方法，可以為兒童難治性局灶性癲癇灶的準(zhǔn)確定位及成功手術(shù)治療提供依據(jù)，對(duì)改善癲癇患兒神經(jīng)發(fā)育具有重要意義。

4 V-EEG對(duì)非驚厥性癲癇的診斷

由于非驚厥性癲癇癥狀不典型，故臨床難以識(shí)別和診斷，持續(xù)發(fā)作會(huì)對(duì)腦神經(jīng)造成嚴(yán)重?fù)p傷。兒童非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)是指發(fā)作無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，大多為意識(shí)、反應(yīng)、精神、行為及認(rèn)知等方面的障礙，臨床難以觀察，V-EEG表現(xiàn)為彌漫性慢波或局限性慢波，常以一側(cè)顳葉起源性癇性放電為主[16]?；純涸l(fā)病常與非驚厥性癲癇之間相互影響，形成惡性循環(huán)，在接受體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治療的兒童中，癲癇的患病率高達(dá)18%～23%。通過(guò)對(duì)86例ECMO治療的患兒的V-EEG分析發(fā)現(xiàn)，22%的患兒有癲癇發(fā)作，發(fā)作間期癇樣放電的發(fā)生率為89%，癲癇發(fā)作可能與顱內(nèi)出血密切相關(guān)[17]。歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)推薦V-EEG作為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段，V-EEG監(jiān)測(cè)對(duì)早期非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷十分必要。

5 V-EEG對(duì)睡眠期癲癇發(fā)作的監(jiān)測(cè)

V-EEG監(jiān)測(cè)包含1個(gè)完整的睡眠周期，癲癇患兒睡眠期異常放電高于清醒期，患兒睡眠期尤其是淺睡眠異常放電明顯增多。利用V-EEG聯(lián)合多項(xiàng)睡眠監(jiān)測(cè)對(duì)240例患兒分析顯示，53%的患兒出現(xiàn)EEG異常，其中癲癇發(fā)作占32%，癇樣放電占56%，局灶性頻率減慢占12%[18]。睡眠期出現(xiàn)癇樣放電的可疑癲癇患兒中，癇樣放電多出現(xiàn)在非快速眼動(dòng)睡眠期Ⅰ期和Ⅱ期，可占82.86%[19]。在孤獨(dú)癥譜系障礙合并癲癇的患兒中，睡眠期V-EEG癇樣放電明顯高于清醒期，睡眠期V-EEG的敏感性更高，有8.7%的孤獨(dú)癥譜系障礙合并癲癇患兒在非快速眼動(dòng)睡眠期Ⅱ期發(fā)現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)異常[20]，睡眠障礙在癲癇患兒中比正常兒童更常見(jiàn)。由于患兒睡眠狀態(tài)時(shí)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)活性降低，副交感神經(jīng)發(fā)育不全易出現(xiàn)失調(diào)[21]，而異常放電因受大腦皮層和邊緣系統(tǒng)釋放的固有電活動(dòng)影響，導(dǎo)致夜間睡眠期出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

6 V-EEG對(duì)癲癇共患疾病的診斷

腦性癱瘓合并癲癇的發(fā)病率約為25%～45%，常因不能明確診斷錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。有學(xué)者對(duì)腦性癱瘓合并癲癇患兒的研究顯示，V-EEG組與常規(guī)EEG組癇樣放電的檢出率分別為86.67%和36.67%，V-EEG相比常規(guī)EEG癇樣放電檢出率更高，可提高評(píng)估預(yù)后效果的準(zhǔn)確率[22]。腦性癱瘓痙攣型EEG異常率最高，而不隨意運(yùn)動(dòng)型異常率最低，這是由于痙攣型腦性癱瘓損傷多位于皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)中央前回，不隨意運(yùn)動(dòng)型腦性癱瘓損傷多在基底節(jié)，大腦深部基底節(jié)腦電信號(hào)會(huì)出現(xiàn)不同程度的衰減，而且患兒的腦損傷常為多發(fā)性，會(huì)出現(xiàn)多灶及彌漫性放電[23]。

孤獨(dú)癥譜系障礙合并癲癇的比例約為11.5%～38.3%，癲癇患兒中也有21%共患孤獨(dú)癥譜系障礙，其V-EEG表現(xiàn)為全導(dǎo)高-極高幅 δ、θ 波陣發(fā)性出現(xiàn)，在額區(qū)、中央?yún)^(qū)、頂區(qū)及顳區(qū)顯著，這些部位出現(xiàn)異常波形將影響患兒言語(yǔ)、交往行為及智力的發(fā)育[24]。另有研究對(duì)112例孤獨(dú)癥譜系障礙患兒的V-EEG分析發(fā)現(xiàn)，合并V-EEG異常的癲癇患兒，其溝通、社交及日常生活能力無(wú)影響，但其運(yùn)動(dòng)功能受影響[20]?？赡苡捎诠陋?dú)癥譜系障礙合并癲癇的患兒多同時(shí)伴有遺傳代謝性疾病或線粒體異常相關(guān)疾病，也會(huì)影響其運(yùn)動(dòng)功能。

有學(xué)者對(duì)學(xué)齡期多動(dòng)癥患兒V-EEG與智力水平的研究結(jié)果顯示，多動(dòng)癥合并癲癇患兒V-EEG異常率為23.75%，且V-EEG異常者的智力水平降低更為明顯，學(xué)齡期多動(dòng)癥患兒EEG異常與其言語(yǔ)智商、操作智商及總智商水平呈正相關(guān)[25]。對(duì)于伴有中央-顳區(qū)棘波的良性部分性癲癇伴注意缺陷多動(dòng)障礙患兒，其V-EEG顯示癇樣放電傾向于雙側(cè)或彌漫性，具有發(fā)病年齡早、病程長(zhǎng)、智力評(píng)估分?jǐn)?shù)低及需要多種藥物聯(lián)合控制癲癇發(fā)作的臨床特點(diǎn)[26]。

7 V-EEG人工智能化

雖然V-EEG在不斷發(fā)展，但依然需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的判讀，有研究對(duì)260例嬰兒進(jìn)行遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)V-EEG自動(dòng)檢測(cè)軟件可行性分析顯示，Persyst公司研發(fā)的新生兒癲癇自動(dòng)檢測(cè)軟件算法準(zhǔn)確性不高，不能滿足臨床診斷的需要，仍需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審核[27]。與此同時(shí)，一項(xiàng)應(yīng)用癲癇電子追蹤器監(jiān)測(cè)嬰兒痙攣癥患兒的研究顯示，癲癇電子追蹤器可以在生活中記錄患兒實(shí)時(shí)EEG并對(duì)痙攣發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)及時(shí)記錄，但其對(duì)痙攣發(fā)作方式及夜間痙攣發(fā)作等的報(bào)告有不同程度的偏差，可用于日常發(fā)作記錄，但仍不能應(yīng)用于臨床診斷治療[28]。

8 不足和展望

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，雖然V-EEG提高了兒童癲癇的診斷準(zhǔn)確率，但V-EEG對(duì)兒童癲癇的研究和臨床仍存在不足：(1)由于大腦深部腦電信號(hào)的衰減，V-EEG對(duì)大腦深部癲癇灶不能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)和定位；(2)V-EEG腦電信號(hào)由導(dǎo)線連接，活動(dòng)范圍受到很大限制，患兒很難堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間的V-EEG監(jiān)測(cè)，依從性較低；(3)相關(guān)臨床的研究仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證，需要更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究；(4)V-EEG可以聯(lián)合其他相關(guān)的檢查，更好地對(duì)患兒進(jìn)行癲癇灶定位及預(yù)后評(píng)估；(5)隨著人工智能和大數(shù)據(jù)的發(fā)展，需要開(kāi)發(fā)實(shí)時(shí)V-EEG人工智能判讀系統(tǒng)，減輕醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)。為使V-EEG能夠更有效輔助臨床對(duì)癲癇患兒的診斷，提升治療水平，尚需臨床醫(yī)師和科研人員進(jìn)一步的研究探索。