公立醫(yī)院運(yùn)營管理與內(nèi)部控制一體化建設(shè)研究

李方方（總會計(jì)師）

（洛陽市第五人民醫(yī)院 河南洛陽 471023）

一、問題的提出

2021年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2021]18號）明確指出，“高質(zhì)量發(fā)展是公立醫(yī)院改革發(fā)展的必然選擇”。運(yùn)營管理體系的健全與內(nèi)部控制制度的完善作為提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能的兩大關(guān)鍵路徑，亟待各大公立醫(yī)院在實(shí)踐過程中有效貫徹落實(shí)，這也對公立醫(yī)院現(xiàn)代化治理能力提出了新的考驗(yàn)。

針對公立醫(yī)院的運(yùn)營管理與內(nèi)部控制建設(shè)，國家衛(wèi)健委聯(lián)合中醫(yī)藥管理局先后發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2020]27號）和《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2020]31號）。從形式上來看，這兩個(gè)文件的發(fā)布，代表了運(yùn)營管理和內(nèi)部控制作為公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理體系中的兩套標(biāo)準(zhǔn)而獨(dú)立存在；但從實(shí)質(zhì)上來看，根據(jù)兩個(gè)文件的內(nèi)容，無論是運(yùn)營管理，還是內(nèi)部控制，站在公立醫(yī)院的整體層面，二者的終極目標(biāo)均是服務(wù)于醫(yī)教研防等核心業(yè)務(wù)活動。具體到管理范疇，運(yùn)營管理和內(nèi)部控制又在預(yù)算、收支、成本、資產(chǎn)等具體業(yè)務(wù)模塊上存在交叉，并統(tǒng)一于流程管理的思想。因此，無論是運(yùn)營管理的健全，還是內(nèi)部控制的提升，公立醫(yī)院都不能從單一系統(tǒng)的視角進(jìn)行理解并開展實(shí)施，否則只會帶來諸多重復(fù)性工作，增加建設(shè)成本，造成資源浪費(fèi)，甚至還會帶來兩套標(biāo)準(zhǔn)的各自實(shí)施和運(yùn)行，由此引發(fā)管理的混亂，影響經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動的有序開展。對此，只有將兩套標(biāo)準(zhǔn)融合于公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理活動，并開展一體化建設(shè)，才能夠在公立醫(yī)院整體層面“提質(zhì)增效”。但如何開展一體化建設(shè)？通過回顧現(xiàn)有關(guān)于公立醫(yī)院運(yùn)營管理和公立醫(yī)院內(nèi)部控制的相關(guān)文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)大多是基于運(yùn)營管理或內(nèi)部控制單一系統(tǒng)，圍繞框架構(gòu)建、系統(tǒng)設(shè)計(jì)、某項(xiàng)具體管理范疇等內(nèi)容而展開，但尚未有研究針對二者的一體化建設(shè)展開探討。為了解決這一問題，需要從理論研究和實(shí)踐應(yīng)用結(jié)合的視角展開分析，本文擬按照這一思路展開研究。

二、公立醫(yī)院運(yùn)營管理與內(nèi)部控制一體化建設(shè)的可行性分析

（一）理論層面：厘清一體化建設(shè)的理論基礎(chǔ)

要想厘清公立醫(yī)院運(yùn)營管理與內(nèi)部控制一體化建設(shè)的可行性，需要追根溯源，從一體化建設(shè)的理論基礎(chǔ)——一體化理論的視角切入。一體化理論最早產(chǎn)生于企業(yè)質(zhì)量管理領(lǐng)域，是指多種管理體系為某一共同目標(biāo)并存，并作用于同一組織時(shí)的系統(tǒng)化整合思想，此后這一概念逐漸被應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，并延伸成為一項(xiàng)管理理論。一體化理論之所以能夠產(chǎn)生并得以運(yùn)用是基于管理中的現(xiàn)實(shí)問題而存在的。具體而言，由于管理經(jīng)營活動不僅涉及質(zhì)量管理，還包括人力資源管理、環(huán)境管理、營銷管理等方方面面，因此，若單純采用一種管理模式，必然難以滿足客觀需求。但如果一次次建立獨(dú)立的不同體系，必然會帶來很多重復(fù)性工作，造成資源浪費(fèi)，也會影響綜合管理水平和經(jīng)濟(jì)效益的提高。因此，建立一體化管理體系，具有提高管理效率、降低內(nèi)部成本、提升管理水平等優(yōu)勢。

總結(jié)來看，一體化理論要想應(yīng)用于某一組織，其必須滿足以下條件：第一，同一性。即擬一體化建設(shè)的各標(biāo)準(zhǔn)是作用于同一組織，且具有相同的戰(zhàn)略目標(biāo)，這構(gòu)成了一體化建設(shè)的前提。第二，交叉性或融合性。即各標(biāo)準(zhǔn)間在管理范疇上是相互交叉和融合的，而非獨(dú)立運(yùn)行，這構(gòu)成了一體化建設(shè)的基礎(chǔ)。第三，系統(tǒng)性。即從組織的整體層面來看，擬開展一體化建設(shè)的任何一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都是一個(gè)“系統(tǒng)化建設(shè)工程”，而非單點(diǎn)的“補(bǔ)丁修復(fù)”，這也從側(cè)面體現(xiàn)了擬一體化建設(shè)的各標(biāo)準(zhǔn)在組織中的重要程度，以及各標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)成本耗費(fèi)這一現(xiàn)實(shí)問題。

（二）實(shí)踐層面：梳理公立醫(yī)院運(yùn)營管理與內(nèi)部控制的關(guān)系

在公立醫(yī)院這一兼具公益性和經(jīng)營性雙重屬性的組織中，為何能夠針對運(yùn)營管理和內(nèi)部控制開展一體化建設(shè)，我們需要先行厘清二者之間的關(guān)系，由此才能夠基于一體化理論對公立醫(yī)院運(yùn)營管理與內(nèi)部控制一體化建設(shè)的可行性展開系統(tǒng)分析。根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》這兩個(gè)文件，公立醫(yī)院運(yùn)營管理和內(nèi)部控制的關(guān)系可以從縱向和橫向兩個(gè)維度進(jìn)行分析，并最終從流程管理的視角實(shí)現(xiàn)二者的統(tǒng)一。

1.縱向維度：內(nèi)部控制支撐運(yùn)營管理實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。從縱向維度來看，內(nèi)部控制和運(yùn)營管理在邏輯關(guān)系上存在支撐和遞進(jìn)的關(guān)系。根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》出臺的背景，以患者滿意為核心的公益性原則與可持續(xù)、高質(zhì)量的發(fā)展要求是公立醫(yī)院在持續(xù)深化改革過程中不斷追尋的戰(zhàn)略目標(biāo)。但從公立醫(yī)院運(yùn)營的現(xiàn)狀來看，收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)教研防等業(yè)務(wù)活動、預(yù)算資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟(jì)活動、人財(cái)物技術(shù)等資源配置活動愈加復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力逐漸加大，公立醫(yī)院持續(xù)良性運(yùn)營面臨諸多挑戰(zhàn)。這種目標(biāo)與現(xiàn)狀的持續(xù)反差倒逼公立醫(yī)院必須要從過去“量的積累”轉(zhuǎn)向“質(zhì)的提升”，用精益管理的思想來指導(dǎo)公立醫(yī)院運(yùn)營管理行為。根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》對于運(yùn)營管理的概念界定，運(yùn)營管理強(qiáng)調(diào)的是對公立醫(yī)院人、財(cái)、物、技術(shù)等核心資源進(jìn)行有效配置、管理、使用、評價(jià)的一系列管理手段和方法，是資源投入到產(chǎn)出這一過程的有效管理。而根據(jù)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》，內(nèi)部控制強(qiáng)調(diào)的則是將制度、流程、崗位職責(zé)、表單等形式嵌入到公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理活動中，通過風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與控制措施的有效對應(yīng)，有效發(fā)揮控制作用，其根本目標(biāo)在于防范管控運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。因此，從這個(gè)視角來看，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)需要通過運(yùn)營管理實(shí)現(xiàn)對于人、財(cái)、物、技術(shù)等核心資源的高效統(tǒng)籌。在運(yùn)營管理體系中，資源的投入是否能夠高效轉(zhuǎn)化成產(chǎn)出以滿足公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，需要對投入到產(chǎn)出這一鏈條的所有環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，而內(nèi)部控制就是要確保從投入到產(chǎn)出這一過程能夠得以高質(zhì)高效完成，且及時(shí)實(shí)現(xiàn)該過程的風(fēng)險(xiǎn)防范和管控。因此，從縱向維度來看，內(nèi)部控制支撐運(yùn)營管理實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

2.橫向維度：運(yùn)營管理與內(nèi)部控制融合于以財(cái)務(wù)管理為核心的業(yè)務(wù)聯(lián)動。從橫向維度來看，運(yùn)營管理和內(nèi)部控制在管理范疇上存在交叉和融合。具體而言，根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》，運(yùn)營管理的重點(diǎn)內(nèi)容涉及預(yù)算管理、流程管理、資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)管理、臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔等業(yè)務(wù)科室運(yùn)營指導(dǎo)、業(yè)財(cái)融合、運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)管控、內(nèi)部績效考核、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面；而根據(jù)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》，內(nèi)部控制的管理范疇涵蓋預(yù)算管理、收支管理、政府采購管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、科研項(xiàng)目和臨床試驗(yàn)項(xiàng)目管理、教學(xué)管理、互聯(lián)網(wǎng)診療管理、醫(yī)聯(lián)體管理、信息系統(tǒng)管理等方面。通過對比可以看出，盡管運(yùn)營管理和內(nèi)部控制的具體范疇并不完全一致，但可以肯定的是，二者都是以業(yè)財(cái)融合理念為導(dǎo)向展開的，既涵蓋財(cái)務(wù)事項(xiàng)，也包含業(yè)務(wù)事項(xiàng)。此外，由于運(yùn)營管理和內(nèi)部控制都是圍繞著公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動而開展的，因此，二者都是以財(cái)務(wù)管理為基點(diǎn)和核心而開展，這也是為什么二者的融合之處更多集中于財(cái)務(wù)管理的相關(guān)事項(xiàng)。但需要注意的是，基于事項(xiàng)會計(jì)法的發(fā)展，無論是運(yùn)營管理，還是內(nèi)部控制，此時(shí)對于財(cái)務(wù)管理的認(rèn)識不僅僅局限于事后會計(jì)核算，而是基于業(yè)財(cái)融合理念，建立起了以業(yè)務(wù)為核心的緊密聯(lián)動關(guān)系，財(cái)務(wù)輔助業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)及時(shí)的決策支持和風(fēng)險(xiǎn)防范。因此，從橫向維度來看，運(yùn)營管理與內(nèi)部控制融合于以財(cái)務(wù)管理為核心的業(yè)務(wù)聯(lián)動。

3.縱橫交叉：運(yùn)營管理與內(nèi)部控制統(tǒng)一于精益流程管理。從縱向和橫向的結(jié)合維度來看，運(yùn)營管理與內(nèi)部控制統(tǒng)一于以流程為核心的精益管理。通過對橫向維度的分析我們已經(jīng)知道，內(nèi)部控制和運(yùn)營管理都是以業(yè)財(cái)融合理念為導(dǎo)向的，但與內(nèi)部控制相比，運(yùn)營管理不僅涉及到重點(diǎn)管理的具體內(nèi)容，還涉及這些業(yè)務(wù)范圍之間的關(guān)系管理，例如，流程管理、業(yè)財(cái)融合以及運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)管控顯然不是針對某一項(xiàng)具體業(yè)務(wù)而言的，而是構(gòu)成了每一項(xiàng)業(yè)務(wù)能夠有效發(fā)揮作用的基礎(chǔ)以及這些業(yè)務(wù)有效銜接的粘合劑，這也恰恰構(gòu)成了運(yùn)營管理與內(nèi)部控制之間的支撐關(guān)系。運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)管控需要基于業(yè)財(cái)融合的實(shí)現(xiàn)，而業(yè)財(cái)融合的前提條件是流程貫通。因此，這三項(xiàng)內(nèi)容的核心就在于流程管理，持續(xù)的流程管理也就構(gòu)成了公立醫(yī)院內(nèi)部控制和運(yùn)營管理這兩套標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)完善的源動力。結(jié)合縱向維度來看，內(nèi)部控制之所以能夠支撐運(yùn)營管理實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，其關(guān)鍵手段就是對以業(yè)財(cái)融合理念為導(dǎo)向的運(yùn)營管理流程的持續(xù)優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)精益流程。而內(nèi)部控制的核心思想就是流程管理。因此，公立醫(yī)院運(yùn)營管理與內(nèi)部控制的融合點(diǎn)就在于業(yè)財(cái)融合的流程管理，二者統(tǒng)一于精益流程的管理與實(shí)現(xiàn)。

（三）理論與實(shí)踐結(jié)合層面：一體化建設(shè)具備實(shí)施可行性

通過對公立醫(yī)院運(yùn)營管理與內(nèi)部控制的關(guān)系分析可以發(fā)現(xiàn)，二者的一體化建設(shè)能夠滿足一體化理論應(yīng)用的前提條件。（1）同一性。從縱向維度來看，盡管內(nèi)部控制和運(yùn)營管理在具體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)上存在著層次結(jié)構(gòu)，即運(yùn)營管理需要內(nèi)部控制的有效支撐才能夠確保公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。但從本質(zhì)上來看，二者通過精益流程管理的統(tǒng)一最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)教研防等核心業(yè)務(wù)的高質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展，二者的最終目標(biāo)是一致的，由此保證了一體化建設(shè)的組織和目標(biāo)同一性。（2）融合性。從橫向維度來看，運(yùn)營管理和內(nèi)部控制在管理范疇上融合于以財(cái)務(wù)管理為核心的業(yè)務(wù)聯(lián)動，這就體現(xiàn)了運(yùn)營管理和內(nèi)部控制這兩套標(biāo)準(zhǔn)的交叉與融合。（3）系統(tǒng)性。運(yùn)營管理和內(nèi)部控制作為公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的兩套重要標(biāo)準(zhǔn)而獨(dú)立存在，這從《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》兩個(gè)文件的發(fā)布就可以看出。因此，不能將一體化建設(shè)等同于一套標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)，這是在具體操作層面需要特別注意的。

三、公立醫(yī)院運(yùn)營管理與內(nèi)部控制一體化建設(shè)的思路

基于理論層面一體化理論的思想以及實(shí)踐層面公立醫(yī)院運(yùn)營管理與內(nèi)部控制的關(guān)系分析，運(yùn)營管理與內(nèi)部控制一體化建設(shè)的思路在于通過遞進(jìn)的方式實(shí)現(xiàn)兩套標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)性整合。首先，以流程為核心，先行實(shí)現(xiàn)內(nèi)控一體化建設(shè)；其次，以內(nèi)控為基點(diǎn)，基于流程配置資源，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控和運(yùn)營的一體化建設(shè)；最后，以信息化為手段，通過系統(tǒng)固化和落地實(shí)施，最終實(shí)現(xiàn)內(nèi)控、運(yùn)營、信息的一體化建設(shè)。具體而言，可以劃分為以下三個(gè)階段：

（一）內(nèi)控一體化：基于傳統(tǒng)內(nèi)部控制的數(shù)據(jù)與流程貫通

內(nèi)部控制是運(yùn)營管理與內(nèi)部控制一體化建設(shè)的基點(diǎn)，這是由縱向維度內(nèi)部控制支撐運(yùn)營管理的關(guān)系決定的。對于公立醫(yī)院而言，內(nèi)部控制建設(shè)并不是一個(gè)新話題，《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財(cái)會[2012]21號）發(fā)布已有10年的時(shí)間。盡管《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2020]31號）在原有預(yù)算、收支、采購、資產(chǎn)、合同、建設(shè)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上增加了體現(xiàn)公立醫(yī)院特征的醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研項(xiàng)目和臨床試驗(yàn)項(xiàng)目、教學(xué)、互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)聯(lián)體、信息系統(tǒng)等管理范疇，但是公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)也只是在現(xiàn)有基礎(chǔ)之上進(jìn)行完善和迭代升級，而不是推倒重建，這就必須要在內(nèi)部控制系統(tǒng)中梳理清楚各項(xiàng)業(yè)務(wù)之間的邏輯關(guān)系，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的一體化建設(shè)。內(nèi)部控制的核心是通過流程的貫通打通業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)之間的壁壘，在數(shù)字經(jīng)濟(jì)背景下，流程背后反映的是數(shù)據(jù)，因此只有真正實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)和流程的貫通才是構(gòu)建精益運(yùn)營的前提條件。

（二）內(nèi)控、運(yùn)營一體化：以內(nèi)部控制為基點(diǎn)的運(yùn)營流程持續(xù)優(yōu)化

運(yùn)營管理的核心在于以資源配置為起點(diǎn)的過程管理。在一體化建設(shè)的理論指導(dǎo)下，資源配置的依據(jù)是流程。只有從流程的視角才能看清公立醫(yī)院這一醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)，即流程直接為患者的價(jià)值而存在，規(guī)章制度直接服務(wù)于流程的有效運(yùn)作，人、財(cái)、物、技術(shù)等核心資源等直接為流程的需求而準(zhǔn)備。因此，公立醫(yī)院運(yùn)營管理的健全要在已實(shí)現(xiàn)一體化建設(shè)的內(nèi)部控制體系基礎(chǔ)上，以流程為切入點(diǎn)，基于橫向維度運(yùn)營管理與內(nèi)部控制在管理范疇的交叉和融合，實(shí)現(xiàn)二者在流程上的統(tǒng)一，通過運(yùn)營流程的梳理、評價(jià)、優(yōu)化，進(jìn)而構(gòu)成運(yùn)營管理的閉環(huán)循環(huán)，實(shí)現(xiàn)正向反饋，促進(jìn)運(yùn)營管理流程的持續(xù)優(yōu)化。需要注意的是，運(yùn)營管理流程的優(yōu)化程度需要通過一定的評價(jià)方式進(jìn)行梳理，即將各項(xiàng)具體的運(yùn)營活動所對應(yīng)的流程轉(zhuǎn)化成相應(yīng)的指標(biāo)，通過指標(biāo)的結(jié)果來倒推運(yùn)營管理流程的精益程度，以及是否還存在可優(yōu)化的空間。

（三）內(nèi)控、運(yùn)營、信息一體化：以信息化為手段的管理固化與落地實(shí)施

在實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院內(nèi)部控制和運(yùn)營管理的一體化建設(shè)之后，要想確保落地實(shí)施，還需通過信息化的手段進(jìn)行固化，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控、運(yùn)營、信息三者的一體化建設(shè)。首先，在數(shù)字化時(shí)代，精益運(yùn)營的實(shí)現(xiàn)需要數(shù)據(jù)的有效支撐，因此，通過建立運(yùn)營管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)中心，能夠?qū)崿F(xiàn)資源全流程管理。其次，依托信息化支撐，能夠加強(qiáng)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)的協(xié)同共享，實(shí)現(xiàn)臨床與管理系統(tǒng)間的互聯(lián)互通。通過信息系統(tǒng)應(yīng)用完成原有工作流程的重新梳理及再造，讓信息多跑路，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)管理與運(yùn)營管理的充分融合。再次，利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，構(gòu)建運(yùn)營數(shù)據(jù)倉庫，從醫(yī)教研防各業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)中抽取用于支持運(yùn)營管理決策的相關(guān)數(shù)據(jù)，經(jīng)過清洗轉(zhuǎn)換形成運(yùn)營數(shù)據(jù)倉庫，為運(yùn)營數(shù)據(jù)分析展示和運(yùn)營決策模型構(gòu)建提供依據(jù)，由此通過信息技術(shù)的支撐真正實(shí)現(xiàn)以業(yè)財(cái)融合為導(dǎo)向的業(yè)務(wù)決策支持與風(fēng)險(xiǎn)防范。