血清胃蛋白酶原初篩聯(lián)合胃鏡篩查對新疆烏魯木齊市城市社區(qū)居民群體胃癌篩查的效果分析

盧加杰 馮燕 木尼拉·買買提 何曉勇 黃曉玲 高峰

胃癌是常見的消化道腫瘤，2018年我國胃癌新發(fā)病例45.6萬例，死亡病例39.0萬例，約占全球的44.1%和49.9%，發(fā)病率和死亡率分別居于我國惡性腫瘤的第4位和第2位[1]。胃癌的預(yù)后與診斷時的分期相關(guān)，早期胃癌5年生存率可達90%，而進展期胃癌手術(shù)后5年生存率仍不足30%[2]。一般人群篩查和早診早治是預(yù)防和控制惡性腫瘤的有效途徑，但我國早期胃癌的診斷率不足10%[3]。胃鏡檢查是篩查和診斷胃癌的金標準，但作為侵入性檢查，其風(fēng)險較高且患者不易接受。胃癌在我國自然人群中的發(fā)病率約為31.28/10萬人[4]，一般人群大規(guī)模進行胃鏡篩查胃癌難以實現(xiàn)。血清胃蛋白酶原(PG)水平可間接反映不同部位胃黏膜的分泌功能及組織狀態(tài)，也被稱為胃黏膜“血清學(xué)活檢”，可作為胃癌的篩查手段之一[5]。本研究的目的是分析血清PG初篩聯(lián)合胃鏡篩查對烏魯木齊市城市社區(qū)居民群體胃癌的篩查效果。

對象與方法

1.對象：選擇2017年5月～2018年2月居住于烏魯木齊市建新社區(qū)的居民954例，其中男496例(51.99%)，女458例(48.01%)，年齡40～69歲，平均年齡(51.32±9.78)歲。納入標準：(1)戶籍常住人口(本地居住年限≥3年)；(2)無嚴重器官功能障礙或精神疾患。排除標準：(1)有相關(guān)用藥史[包括長期或近期服用抗生素、H2受體拮抗劑(H2RA)、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)等]；(2)有胃癌手術(shù)史；(3)合并嚴重腎臟疾病。本研究已通過我院倫理委員會審核批準，所有受檢者均簽署知情同意書。

2.方法：收集全部受檢者的一般資料，包括性別、年齡、胃癌家族史及幽門螺桿菌(Hp)感染情況。所有受檢者均行胃鏡檢查及黏膜組織活檢，同時采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫法行血清PG檢測。同時滿足PGⅠ≤70 μg/L和血清PG比值(PGⅠ/PGⅡ，PGR)≤3為PG(+)，否則為PG(-)。PG初篩聯(lián)合胃鏡篩查和胃鏡普篩兩種篩查方法，前者僅對PG(+)受檢者行胃鏡檢查及黏膜組織活檢，后者則需對所有受檢者行胃鏡檢查及黏膜組織活檢。比較兩種篩查方法對胃癌的檢出率及篩查成本。

結(jié) 果

1.不同病理類型組受檢者一般資料比較：根據(jù)內(nèi)鏡及黏膜組織活檢結(jié)果將954例受檢者分為慢性非萎縮性胃炎組328例(34.38%)、慢性萎縮性胃炎組615例(64.47%)、早期胃癌組7例(0.73%)和進展期胃癌組4例(0.42%)。進展期胃癌組受檢者年齡顯著高于慢性非萎縮性胃炎組、慢性萎縮性胃炎組及早期胃癌組(P<0.05)，其他3組受檢者間年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。4組間性別、胃癌家族史及Hp感染情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同病理類型組受檢者一般資料比較[例，(%)]

2.不同病理類型組受檢者血清PG初篩結(jié)果比較：954例受檢者中，PG(+)188例(19.71%)，PG(-)766例(80.29%)。慢性萎縮性胃炎組、早期胃癌組及進展期胃癌組受檢者PGⅠ水平均顯著低于慢性非萎縮性胃炎組(P<0.05)，其余各組受檢者間PGⅠ水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；4組受檢者PGⅡ水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；早期胃癌組和進展期胃癌組受檢者PGR水平均顯著低于慢性非萎縮性胃炎組和慢性萎縮性胃炎組(P<0.05)；早期胃癌組和進展期胃癌組受檢者PG陽性率均顯著高于慢性萎縮性胃炎組和慢性非萎縮性胃炎組，慢性萎縮性胃炎組受檢者PG陽性率顯著高于非萎縮性胃炎組(P<0.05)。見表2。

表2 不同病理類型組受檢者血清PG初篩結(jié)果比較

3.兩種篩查方法對胃癌檢出率的比較：954例受檢者中，采用胃鏡普篩共發(fā)現(xiàn)胃癌11例(1.15%)，其中早期胃癌7例，進展期胃癌4例；采用PG初篩聯(lián)合胃鏡篩查共檢出胃癌9例(0.94%)，其中早期胃癌5例，進展期胃癌4例。兩種篩查方法對胃癌檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.202,P=0.832)。

4.PGⅠ及PGR對診斷萎縮性胃炎和胃癌的預(yù)測價值：ROC曲線分析結(jié)果顯示，PGⅠ診斷萎縮性胃炎的ROC曲線下面積(AUC)為0.806(95%CI0.735～0.872，P<0.05)，約登指數(shù)取值0.266時，PGⅠ診斷萎縮性胃炎的最佳截斷值為68.45 μg/L，對應(yīng)的敏感度和特異度分別為31.05%和95.58%；PGR診斷萎縮性胃炎的AUC為0.667(95%CI0.617～0.705，P<0.05)，低于PGⅠ診斷萎縮性胃炎的AUC。PGⅠ診斷胃癌的AUC為0.611(95%CI0.558～0.649，P<0.05)；PGR診斷胃癌的AUC為0.861(95%CI0.827～0.912，P<0.05)，高于PGⅠ診斷胃癌的AUC，約登指數(shù)取值0.561時，PGR診斷胃癌的最佳截斷值為3.42，對應(yīng)的敏感度和特異度分別為97.60%和58.48%。

5.各篩查方法篩查成本比較：954例受檢者采用血清PG初篩聯(lián)合胃鏡篩查，血清PG檢測總費用為86 153元，篩查出188例PG陽性受檢者的胃鏡檢查及黏膜組織活檢總費用為60 398元，篩查成本合計146 551元，人均費用153.62元；采用胃鏡普篩總費用為310 155元，人均費用為325.11元。血清PG初篩聯(lián)合胃鏡篩查的篩查成本明顯低于胃鏡普篩(P<0.05)。

討 論

胃鏡檢查是胃癌篩查最準確和有效的方法，但因其具有侵入性且費用較高，故胃鏡普篩難以推廣。胃癌血清學(xué)篩查的指標包括Hp抗體、PG和胃泌素-17[7]。血清學(xué)篩查有助于發(fā)現(xiàn)患胃癌的高危個體，胃鏡檢查更易發(fā)現(xiàn)胃癌，有助于提高篩查的依從性并降低篩查成本。

PG在胃黏膜合成后絕大部分被分泌至胃腔，被胃酸活化成胃蛋白酶，另有少部分(約1%)通過胃黏膜毛細血管滲透進入血液循環(huán)[8]。PG分PGⅠ和PGⅡ，PGⅠ主要由胃底腺的主細胞和頸黏液細胞分泌，而分泌PGⅡ的細胞分布廣泛，包括全胃腺和近端十二指腸Brunner腺。PGⅠ和PGⅡ水平及其比值PGR可用于評估胃黏膜的狀態(tài)和功能[9]。當(dāng)胃黏膜萎縮時，腺細胞和主細胞數(shù)量減少，PGⅠ下降，雖然對PGⅡ影響較小，但仍致PGR下降[10]。本研究中慢性萎縮性胃炎和胃癌受檢者PGⅠ水平均顯著下降，PGⅡ水平無明顯變化，胃癌組PGR顯著低于慢性胃炎組，與國內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果一致[11-12]。

上世紀90年代初日本學(xué)者提出采用血清 PGⅠ、PGⅡ進行胃癌篩查[13]。隨后研究證實了該方法的可行性，并逐漸在胃癌篩查中受到重視[14]。有研究顯示血清PG在預(yù)測胃癌的發(fā)生中與Meining組織學(xué)胃癌風(fēng)險指數(shù)具有相似的效果，較低的PGR與多因素logistic回歸模型下較高的胃癌風(fēng)險之間具有顯著的相關(guān)性[15]。國內(nèi)莊河地區(qū)12 112名居民的多階段研究隨訪分析結(jié)果顯示，低水平PGⅠ和PGR受檢者胃癌發(fā)生風(fēng)險較高，PGR越低，發(fā)生胃癌的風(fēng)險越高[16]。因受檢人群、地區(qū)差異及檢測方法等的不同，血清PG作為胃癌篩查指標的臨界值也存在差異。目前通常將血清 PGⅠ≤70 ng/ml和 PGR≤3定義為PG陽性[17]。本研究中胃癌受檢者PG陽性率顯著高于慢性胃炎，慢性萎縮性胃炎受檢者PG陽性率顯著高于慢性非萎縮性胃炎；采用胃鏡普篩的方法胃癌檢出率為1.15%，采用PG初篩聯(lián)合胃鏡篩查的方法胃癌檢出率為0.94%，兩種方法的胃癌檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示PG初篩聯(lián)合胃鏡篩查的方法與胃鏡普篩對胃癌的篩查效果相當(dāng)。

本研究40～69歲新疆烏魯木齊市城市社區(qū)居民中胃癌的檢出率為1.15%，與我國胃癌高發(fā)區(qū)——甘肅武威地區(qū)的調(diào)查結(jié)果(1.26%)相近[18]，提示該地區(qū)城市社區(qū)居民群體可能存在較高的胃癌患病率。胃癌篩查流程評估的核心是成本-效益。本研究中胃鏡普篩和血清PG初篩聯(lián)合胃鏡篩查對胃癌的檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但后者的篩查成本更低。

綜上所述，新疆烏魯木齊市城市社區(qū)居民胃癌的患病率可能較高，有必要展開更大規(guī)模的篩查及流行病學(xué)調(diào)查。血清PG初篩有助于發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎和胃癌患者，其聯(lián)合胃鏡篩查具有較高成本優(yōu)勢和依從性，是該地區(qū)城市居民群體胃癌篩查的優(yōu)選方案。