多重耐藥菌耐藥機制及治療概述

孫麗琴， 劉甲野， 王 輝， 何 云， 鞠 斌， 盧洪洲

抗生素的長期濫用導致了細菌耐藥性增強，抗生素耐藥性(antimicrobial resistance,AMR)成為威脅全球人類健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。英國政府所委托的研究顯示，AMR在全球每年約導致70萬人死亡，預計至2050年，全球范圍內(nèi)AMR將會導致每年1 000萬人死亡，并累計造成100萬億美元的經(jīng)濟損失[1]。此外，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)、聯(lián)合國糧食及農(nóng)業(yè)組織(Food and Agriculture Organization of the United Nations,FAO)和世界動物衛(wèi)生組織(International Epizootic Office,OIE)都頒布了全球行動計劃，AMR問題在國際上得到高度重視。2016年，WHO、FAO、OIE以及包括中國在內(nèi)的100多個國家發(fā)布了遏制細菌耐藥性國家行動計劃。同年，中國在“遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016—2020年)”中強調(diào)需采取“One Health”策略，以跨部門合作的方式應對AMR問題[2]。2021年，F(xiàn)AO發(fā)布了新版《聯(lián)合國糧農(nóng)組織抗微生物藥物耐藥性行動計劃(2021—2025年)》，指引糧農(nóng)組織為成員國提供支持，并指出：耐藥性微生物呈跨境之勢，只有世界各國攜手努力，才能確保每個人都得到保護。今年世界提高抗微生物藥物認識周的主題是“齊心協(xié)力，預防抗微生物藥物耐藥性”[3]?？刮⑸锼幬锬退幮詫θ祟?、動物、植物和環(huán)境造成威脅。為了有效遏制抗微生物藥物耐藥性，所有部門都必須謹慎使用抗微生物藥物。本文對多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms,MDRO)的流行病學、耐藥機制和治療以及新的替代治療方法綜述如下。

1 國內(nèi)外臨床重要耐藥菌的流行病學和耐藥機制

1.1耐藥菌流行情況 耐藥菌，廣義上是對抗菌藥物產(chǎn)生耐性的病原菌的統(tǒng)稱。通常提到的“耐藥菌”，多指對人體健康有重大威脅的MDRO，雖然在嚴格的定義上尚有爭議，但已發(fā)表的相關共識多定義為[4]：對常用的3類或3類以上(每類中的1種或更多)抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。2017年WHO發(fā)布公告，將臨床重要耐藥細菌按對人體的危害程度進行分級，指出目前亟需開發(fā)新抗菌藥物以應對重要耐藥菌所致感染，其中被列為需緊迫優(yōu)先關注的病原菌分別是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞桿菌(carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA)、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)和耐三代頭孢菌素腸桿菌科細菌(3rd generation cephalosporin-resistant Enterobacterales,3GCephRE)[5]。最新WHO公布的耐藥數(shù)據(jù)顯示[3]，在使用全球抗微生物藥物耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)(Global Antimicrobial Resistance Surveillance System,GLASS)報告微生物抗藥性的國家中，對環(huán)丙沙星的耐藥率，大腸桿菌為8.4%～92.9%，肺炎克雷伯菌為4.1%～79.4%。由于耐藥性，碳青霉烯類抗生素在超過一半的肺炎克雷伯菌感染患者中不起作用；大腸桿菌對用于治療尿路感染的氟喹諾酮類抗生素的耐藥性非常普遍。黏菌素對CRE的治療有效率不足50%。2022年2月11日，復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所胡付品教授整理的最新《CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測結果(2021年1～12月)》在CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(http://www.chinets.com)發(fā)布，其中革蘭陰性菌占71.4%，革蘭陽性菌占28.6%。排名前5位分離菌分別為大腸埃希菌(18.96%)、肺炎克雷伯菌(14.12%)、金黃色葡萄球菌(8.93%)、銅綠假單胞菌(7.96%)、鮑曼不動桿菌(7.28%)。2022年最新發(fā)布的《2020年全國細菌耐藥監(jiān)測報告》[6]顯示我國耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA)的分離率為29.4%，耐青霉素肺炎鏈球菌(penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae,PRSP)、耐萬古霉素屎腸球菌(vancomycin-resistant Enterococcus faecium,VREM)、耐碳青霉烯類大腸埃希菌(carbapenem-resistant Escherichia coli,CR-ECO)、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae,CR-KPN)、CRPA、CRAB的全國平均耐藥率分別為0.9%、1.0%、1.6%、10.9%、18.3%和53.7%。面對如此嚴峻的抗生素耐藥菌的威脅，新的抗生素研發(fā)的速度遠比不上耐藥出現(xiàn)的速度，如果繼續(xù)濫用抗生素，未來可用的有效藥物越來越少，致使“超級細菌”出現(xiàn)，使器官移植、重癥監(jiān)護等臨床診療難度加大[7]，導致“后抗生素”時代的出現(xiàn)[8]，同時全球化極大地促進了耐藥菌的傳播[9]。耐藥基因的水平轉移是當前大多數(shù)抗菌藥物耐藥性產(chǎn)生的原因。因此全面闡釋耐藥機制，對臨床耐藥菌的防控起到舉足輕重的作用。

1.2耐藥機制 細菌的耐藥性來源于兩種途徑：固有耐藥與獲得性耐藥。固有耐藥，又稱天然耐藥，是由細菌自身染色體DNA控制，是細菌穩(wěn)定的遺傳特性。由于細菌細胞結構與化學組成的不同，使其本身對某些抗菌藥物天然不敏感，如大腸埃希菌對萬古霉素天然耐藥，鏈球菌對氨基糖苷類抗生素天然耐藥。獲得性耐藥性是由于敏感的細菌發(fā)生基因突變或獲得外源性耐藥基因所產(chǎn)生的，是細菌后天獲得的耐藥技能。在與抗生素的對抗中，大部分細菌被抗生素殺死，一小部分細菌會開啟對抗抗生素機制，通過基因突變或改變代謝途徑獲得耐藥性。此外，細菌之間可通過質粒、噬菌體與轉座子等途徑[10]，將耐藥基因從一種細菌轉移到另一種細菌，使耐藥傳播開來。臨床常見細菌對抗菌藥物耐藥的主要機制包括以下幾個方面：(1)生物膜的形成。生物膜形成是細菌在抗菌藥物環(huán)境下存活的有效途徑[11]，革蘭氏陰性菌的外膜是對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性的主要原因。(2)生成碳青霉烯酶。β-內(nèi)酰胺酶的生成是腸桿菌科對第三代頭孢菌素耐藥的最主要機制[12]，碳青霉烯酶是最常見的β-內(nèi)酰胺酶之一。β-內(nèi)酰胺酶水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，使得抗生素不能與青霉素結合蛋白(penicillin-binding proteins，PBPs)有效結合，干擾細胞壁的合成[13]。(3)過表達外排泵。外排泵過表達在鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素或亞胺培南耐藥中起著重要作用[11]，主要機制是RND型AdeABC外排泵和OqxAB外排泵過表達導致肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素的敏感性降低[14-15]。(4)膜孔蛋白變化導致細胞膜滲透性改變。膜孔蛋白是一種允許分子通過外膜運輸?shù)牡鞍踪|，其表達變化在耐藥中發(fā)揮重要作用[16]。如膜孔蛋白Ompk35和Ompk36缺失，導致肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素耐藥[17]。由于編碼orod膜孔蛋白的基因下調(diào)，引起銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥[18]。(5)改變抗菌藥作用靶點。MARS主要的耐藥機制是特有的mecA基因大量編碼特殊的對β-內(nèi)酰胺類抗生素低親和力結合的PBPs，從而導致β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥[19]。革蘭陰性菌基因突變可導致DNA促旋酶或拓撲異構酶活性位點改變，引起喹諾酮類耐藥[20]。(6)產(chǎn)生藥物鈍化酶和滅活酶。氨基糖苷鈍化酶能與氨基糖苷類抗生素特定的氨基或羥基結合，導致抗生素發(fā)生鈍化失效[21]。Tet(X)是四環(huán)素滅活酶，在氧氣和NADPH氧化酶同時存在的情況下化學修飾四環(huán)素類藥物，導致四環(huán)素類耐藥[22]，而近來研究發(fā)現(xiàn)Tet(X)及其變異體與替加環(huán)素耐藥密切相關[23]。2019年，WHO確認了臨床開發(fā)的用于重點病原體清單的32種抗生素，其中只有6種藥物(頭孢唑烷-他唑巴坦、頭孢洛林酯、頭孢他啶-阿維巴坦、美羅培南-法硼巴坦、德拉沙星和塞克硝唑)被歸類為創(chuàng)新型抗生素，臨床上可有效治療耐藥革蘭陰性菌感染。因此，抗生素短缺正影響著各個發(fā)展水平的國家，耐多藥革蘭陰性菌的治療是一個嚴重的問題。因此，擴大抗菌“武器庫”或制定新的治療方案來克服這些細菌的耐藥性至關重要。

2 MDRO的治療

歐洲臨床微生物學和傳染病學會(European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,ESCMID)關于耐多藥革蘭陰性桿菌感染的治療指南(下文簡稱ESCMID指南)主要檢測不同抗生素治療方案對3GCephRE、CRE、CRPA和CRAB的效果，主要比較抗生素單個治療以及聯(lián)合治療的有效性[24]。最新的中國臺灣MDRO治療指南[25]、意大利5家科學協(xié)會聯(lián)合制訂了MDRO感染的診斷和管理指南(下文簡稱為意大利MDRO診療指南)的推薦意見[26]中重點探討了CRAB、CRPA、難治性銅綠假單胞菌(difficult-to-treat Pseudomonas aeruginosa,DTR-PA)，以及CRE和耐萬古霉素腸球菌(vancomycin-resistant Enterococci,VRE)等MDRO所致感染的最新診療情況。

2.1治療MDRO的基本準則 關于MDRO感染的治療，中國臺灣MDRO治療指南建議：咨詢傳染病專家(1C，強烈推薦，證據(jù)等級低)；延長β-內(nèi)酰胺藥物的給藥時間(可能有幫助，1C，強烈推薦，證據(jù)等級低)；進行抗菌藥物敏感性(藥敏)試驗和耐藥基因檢測(有幫助)。

2.2CRAB 鮑曼不動桿菌是醫(yī)院獲得性感染的常見病原體，常導致肺部及血流感染(bloodstream infection,BSI)。鮑曼不動桿菌通過表達外排泵、改變抗菌藥作用靶點、產(chǎn)生藥物滅活酶等方式，以獲得對碳青霉烯的耐藥性。CRAB包括廣泛耐藥鮑曼不動桿菌(extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii,XDR-AB)和全耐藥鮑曼不動桿菌(pan-drug-resistant Acinetobacter baumannii,PDR-AB)。一項薈萃分析研究了抗CRAB的多種用藥方案，比較其臨床治愈率和細菌清除率，發(fā)現(xiàn)多黏菌素+碳青霉烯的聯(lián)合方案臨床治愈率最高(SUCRA=91.7%)[27]。體外試驗發(fā)現(xiàn)依拉環(huán)素和頭孢地爾(鐵載體頭孢菌素)對CRAB有抗菌活性，但缺乏臨床研究。(1)中國臺灣MDRO治療指南對CRAB所致肺炎的建議：多黏菌素聯(lián)合或不聯(lián)合碳青霉烯，以及霧化吸入多黏菌素(2C，弱推薦，證據(jù)等級低)。不建議單用替加環(huán)素治療(1C，強推薦，證據(jù)等級低)。(2)中國臺灣MDRO治療指南對CRAB所致BSI的建議：多黏菌素+碳青霉烯的聯(lián)合治療(2C，弱推薦，證據(jù)等級低)。(3)ESCMID指南對CRAB抗生素治療選擇的建議：①對舒巴坦和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)/呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)敏感的CRAB患者，建議使用氨芐西林-舒巴坦(有條件推薦，證據(jù)等級低)；②對于舒巴坦耐藥的CRAB患者，如果體外有活性，可以使用多黏菌素或大劑量替加環(huán)素(缺乏證據(jù)，無法推薦為首選的抗生素)；③不推薦使用頭孢地爾治療CRAB引起的感染(有條件的建議不要使用，證據(jù)等級低)。(4)ESCMID指南對CRAB聯(lián)合治療的建議：對于所有CRAB感染患者，不推薦多黏菌素-美羅培南聯(lián)合治療(強烈建議不要使用，證據(jù)等級高)或多黏菌素-利福平聯(lián)合治療(強烈建議不要使用，證據(jù)等級中等)。對于嚴重和高危CRAB感染患者，建議可用抗生素聯(lián)合治療(多黏菌素、氨基糖苷類、替加環(huán)素、舒巴坦)組合(有條件推薦使用，證據(jù)等級很低)。對于美羅培南最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration,MIC)<8 mg/L的CRAB感染患者，建議大劑量延長輸注碳青霉烯類藥物的聯(lián)合治療(良好臨床實踐)。(5)ESCMID指南對所有耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌(carbapenem-resistant Gram-negative bacilli,CR-GNB)的治療建議：對于泛耐藥CR-GNB(也對多黏菌素耐藥)，建議使用MIC耐藥性最低的抗生素治療(良好臨床實踐)。(6)意大利MDRO診療指南對CRAB的治療推薦：關于CRAB感染目前無最佳抗生素治療，應由感染病專家進行會診(強推薦，證據(jù)確定性中等)。對于接受含黏菌素方案治療的患者，注意藥物腎毒性風險，應密切監(jiān)測腎功能(強推薦，證據(jù)確定性中等)。頭孢地爾是CRAB治療中很有前景的抗生素，要注意積累未來臨床研究(強推薦，證據(jù)確定性低)。

2.3CRPA及DTR-PA 當銅綠假單胞菌對常用β-內(nèi)酰胺類(如青霉素/酶抑制劑、頭孢菌素類、單環(huán)類、碳青霉烯類)及氟喹諾酮類均不敏感時，則稱為DTR-PA。(1)中國臺灣MDRO治療指南建議：銅綠假單胞菌所致感染(除尿路感染外)，一般不單獨使用氨基糖苷類。延長β-內(nèi)酰胺類的靜脈給藥時間(≥3 h)可用于CR-GNB的治療，包括CRPA。(2)中國臺灣MDRO治療指南對DTR-PA的治療推薦：①推薦使用多黏菌素進行治療(2C，薄弱推薦，證據(jù)等級低)；②危重患者給予多黏菌素CBA 5 mg/kg的負荷量，然后CBA[2.5 mg×(1.5×CrCl+30)]，2次/d，給藥以維持(1C，強烈推薦，證據(jù)等級低)；③使用多黏菌素期間需監(jiān)測腎功能(1C，強烈推薦，證據(jù)等級低)；④使用多黏菌素為基礎的聯(lián)合治療是有爭議的(2D，薄弱推薦，證據(jù)非常有限)；⑤可考慮新型β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如頭孢他啶-阿維巴坦、頭孢洛扎-他唑巴坦和亞胺培南-西司他丁-雷利巴坦)(2C，弱推薦，證據(jù)等級低)。(3)中國臺灣MDRO治療指南對CRPA的治療推薦：使用抗銅綠假單胞菌的青霉素(或頭孢菌素類、氟喹諾酮類)聯(lián)合或不聯(lián)合氨基糖苷類；參考藥敏試驗，選用新型β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑治療(2D，薄弱推薦，證據(jù)等級極低)。建議對新的β-內(nèi)酰胺/乙酰胺酶抑制劑進行藥敏試驗來指導CRPA的治療(2D，弱推薦，證據(jù)非常有限)。(4)ESCMID指南對CRPA的治療建議：①對于因DTR-CRPA(對β內(nèi)酰胺類、酶抑制劑復合制劑及喹諾酮類均耐藥的銅綠假單胞菌)引起的嚴重感染患者，建議使用頭孢洛扎-他唑巴坦(如果在體外有效)進行治療(有條件推薦使用，證據(jù)等級極低)。目前，亞胺培南-雷利巴坦、頭孢地爾和頭孢他啶-阿維巴坦的證據(jù)不足。②對于非嚴重或低風險CRPA感染的患者，在抗生素管理的考慮下可使用體外活性的舊抗生素[28]。(5)ESCMID指南對CRPA聯(lián)合治療的建議：①由于缺乏證據(jù)，不推薦或反對使用新型β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(β-lactam/β-lactamase inhibitors,BLBLIs)(頭孢他啶-阿維巴坦和頭孢洛扎-他唑巴坦)或頭孢地爾聯(lián)合治療CRPA感染；②當使用多黏菌素、氨基糖苷類或磷霉素治療由CRPA引起的嚴重感染時，建議使用兩種體外敏感藥物進行治療(有條件推薦使用，證據(jù)等級低)；③對于非重度或低風險CRPA感染者，在考慮抗生素管理的情況下，可根據(jù)個體基礎和感染源情況，選擇具有體外活性的抗生素單一療法。(6)意大利MDRO診療指南對DTR-PA的治療推薦：對于侵襲性DTR-PA感染者，基于臨床前和臨床數(shù)據(jù)，新型β內(nèi)酰胺類藥物如頭孢洛扎/他唑巴坦和頭孢他啶-阿維巴坦是目前靶向抗生素治療的一線選擇。亞胺培南-西司他丁-瑞來巴坦和頭孢地爾可能是潛在的治療選擇，還有基于黏菌素的治療方法(強推薦，證據(jù)確定性中等)。對于侵襲性DTR-PA感染患者，聯(lián)合治療不應作為常規(guī)選擇，但可根據(jù)具體的病例實際情況進行考慮，特別是需咨詢傳染病專家。可考慮使用包含磷霉素的聯(lián)合治療方案(有條件推薦，證據(jù)確定性低)。

2.4CRE 腸桿菌通過產(chǎn)生產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β-lactamase,ESBL)和(或)頭孢菌素酶、碳青霉烯酶[如肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(Klebsiella pneumoniae carbapenem,KPC)]，以及丟失外膜蛋白、上調(diào)外排泵等機制而獲得對碳青霉烯的耐藥性。(1)中國臺灣MDRO治療指南對CRE所致BSI的治療推薦：①推薦以多黏菌素為基礎的聯(lián)合治療，需參考藥敏結果(2D，薄弱推薦，證據(jù)等級非常低)；②聯(lián)合抗菌藥物治療應基于藥敏結果(2D，薄弱推薦，證據(jù)等級很低)；③長時間(≥3 h)輸注頭孢他啶-阿維巴坦2.5 g，每8 h一次(2D，較弱推薦，證據(jù)等級非常低)；④長時間輸注美羅培南-瓦博巴坦4 g，每8 h一次，或亞胺培南-西司他丁-雷利巴坦1.25 g，每6 h一次(2C，弱推薦，證據(jù)等級低)。(2)中國臺灣MDRO治療指南對CRE引起的復雜性尿路感染(complicated urinary tract infection,cUTI)的治療推薦：頭孢他啶-阿維巴坦2.5 g，每8 h一次(2D，較弱推薦，證據(jù)等級很低)。美羅培南-瓦博巴坦4 g，每8 h一次，或亞胺培南-西司他丁-雷利巴坦1.25 g，每6 h一次(2C，弱推薦，證據(jù)等級低)。普拉唑霉素15 mg/kg，每12 h一次(2D，薄弱推薦，證據(jù)等級很低)。單劑量氨基糖苷類推薦作為CRE引起的單純性膀胱炎及復雜泌尿系感染的替代用藥(2D，弱推薦，證據(jù)等級很低)。(3)中國臺灣MDRO治療指南對CRE所致復雜性腹腔感染(complicated intra-abdominal infection,cIAI)的治療推薦：①頭孢他啶-阿維巴坦2.5 g，每8 h一次+甲硝唑聯(lián)合治療(2D，較弱推薦，證據(jù)等級很低)。②替加環(huán)素100 mg負荷量，然后50 mg，每12 h一次，或依拉環(huán)素1 mg/kg(靜脈用藥≥1 h)，每12 h一次(2D，弱推薦，證據(jù)等級非常低)。③以多黏菌素為基礎的聯(lián)合治療(2D，薄弱推薦，證據(jù)等級很低)。④聯(lián)合抗菌藥物的選擇應基于藥敏試驗(2D，薄弱推薦，證據(jù)等級很低)。(4)ESCMID指南對CRE的治療建議：①由CRE引起的嚴重感染者，如果體外有活性，建議使用美羅培南-法硼巴坦或頭孢他啶-阿維巴坦(有條件推薦，證據(jù)等級分別為中等或低等)；②因CRE攜帶金屬-β-內(nèi)酰胺酶，或對所有其他抗生素(包括頭孢他啶-阿維巴坦和美羅培南-法硼巴坦)耐藥而導致嚴重感染的患者，推薦使用頭孢地爾治療(有條件推薦，證據(jù)等級低)；③對于CRE引起的非嚴重感染患者，基于患者個體基礎和感染源，選用一種具有體外活性的抗生素(良好臨床實踐)；對于cUTI患者，建議使用氨基糖苷類藥物(包括普拉佐米星)，而不是替加環(huán)素(有條件推薦，證據(jù)等級低)；④不建議將替加環(huán)素用于BSI和HAP/VAP。如有必要，對于肺炎患者，臨床醫(yī)師可使用大劑量的替加環(huán)素(有條件推薦，證據(jù)等級低)；⑤沒有證據(jù)建議支持或反對使用亞胺培南雷利巴坦和磷霉素單藥治療。(5)ESCMID指南對CRE聯(lián)合治療的建議：①對于易受頭孢他啶-阿維巴坦、美羅培南-法硼巴坦或頭孢地爾治療的CRE感染患者，不推薦聯(lián)合治療(強不推薦，證據(jù)等級低)；②對于由攜帶金屬-β-內(nèi)酰胺酶的CRE引起的嚴重感染和(或)對新的抗生素單藥治療耐藥的患者，建議使用氨曲南聯(lián)合頭孢他啶-阿維巴坦治療(有條件推薦，證據(jù)等級中等)；③對于由CRE引起的嚴重感染患者，在體外僅對多黏菌素、氨基糖苷類、替加環(huán)素或磷霉素敏感，或者在沒有新的BLBLIs的情況下，建議使用1種以上的體外敏感藥物進行治療(有條件推薦，證據(jù)等級中等)；④對于CRE感染者，建議臨床醫(yī)師避免使用碳青霉烯類為基礎的聯(lián)合治療(有條件不推薦，證據(jù)等級低)，除非美羅培南MIC≤8 mg/L，如果不使用新型BLBLIs，大劑量延長輸注美羅培南可用作聯(lián)合治療的一部分(有條件推薦，證據(jù)等級低)；⑤在非嚴重感染患者或低風險感染患者中，在抗生素管理的考慮下，考慮使用從體外活性老藥中，基于患者個體基礎和感染源情況，選擇單藥治療(良好臨床實踐)。(6)意大利MDRO診療指南對CRE感染的治療推薦：對于CRE感染患者，應使用快速檢測來識別特定的碳青霉烯酶家族[如KPC、新德里金屬-β-內(nèi)酰胺酶(New Delhi metal-β-lactamase,NDM)、維羅納整合子編碼金屬-β-內(nèi)酰胺酶(Verona integron-encoded metallo-β-lactamase,VIM)、OXA-48-like]，臨床醫(yī)師應根據(jù)當前的產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌(carbapenemase-producing Enterobacteriaceae,CPE)的類型采取不同的治療策略(強推薦，證據(jù)確定性中等)。對于KPC CRE感染患者，新型β-內(nèi)酰胺類藥物如頭孢他啶-阿維巴坦和美羅培南-法硼巴坦應為一線治療選擇(強推薦，證據(jù)確定性中等)，也可考慮使用亞胺培南-瑞來巴坦和頭孢地爾(有條件推薦，證據(jù)確定性低)。對于產(chǎn)OXA-48樣CRE感染患者，頭孢他啶-阿維巴坦應作為一線治療選擇(有條件推薦，證據(jù)確定性極低)。對于產(chǎn)金屬內(nèi)酰胺酶(metallo-β-lactamase enzyme,MBL)CRE感染患者，首選頭孢他啶-阿維巴坦+氨曲南(強推薦，證據(jù)確定性中等)，也可以考慮使用頭孢地爾(有條件推薦，證據(jù)確定性低)。沒有足夠的數(shù)據(jù)支持或反對使用頭孢他啶-阿維巴坦作為聯(lián)合治療或單藥治療。

2.5VRE 2019年，美國疾控中心發(fā)現(xiàn)腸球菌與醫(yī)療裝置感染有關，其中糞腸球菌對萬古霉素的耐藥率為7.2%，屎腸球菌的耐藥率達82.1%。歐洲抗菌素耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡指出，耐萬古霉素屎腸球菌從2012年的8.1%增加到2018年的19%。第5代頭孢菌素-頭孢洛林對腸球菌活性差，不適用于VRE相關感染。中國臺灣MDRO治療指南對VRE感染的治療推薦：(1)選用利奈唑胺0.6 g，每12 h一次，靜脈注射/口服，其療程取決于感染部位和臨床反應(1C，強烈推薦，證據(jù)等級低)。(2)大劑量達托霉素8～12 mg/(kg·d)或與β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類或碳青霉烯類)聯(lián)合用于VRE菌血癥(2C，弱推薦，證據(jù)等級低)。(3)替加環(huán)素100 mg靜脈負荷量，然后50 mg，每12 h一次，用于腹腔感染，療程取決于臨床反應(2D，弱推薦，證據(jù)等級非常低)。(4)單劑量磷霉素3 g用于無并發(fā)癥的尿路感染(2D，薄弱推薦，證據(jù)等級很低)。(5)呋喃妥因100 mg，每6 h一次，口服，用于單純性尿路感染(2D，薄弱推薦，證據(jù)等級很低)。大劑量氨芐西林(18～30 g/d，靜脈注射，分次用藥)或阿莫西林0.5 g，每8 h一次，口服/靜脈注射，用于單純性尿路感染(2D，薄弱推薦，證據(jù)等級很低)。

3 新的出路——新型抗生素替代物

3.1噬菌體療法 噬菌體療法是指通過分離、篩選制備專屬于抗性宿主耐藥菌的烈性噬菌體，而后通過向污染環(huán)境中投放經(jīng)培養(yǎng)的噬菌體菌劑，定向侵染并滅活抗生素抗性細菌。噬菌體治療耐藥細菌的療效和安全性越來越多地在國內(nèi)外臨床研究中得到了驗證[29]。該方法可能存在生產(chǎn)耗時長、產(chǎn)生的滴度相對較低、耐藥性細菌的胞內(nèi)寄生感染難以清除等不足，國外研究團隊在無細胞營養(yǎng)液中成功培育了具有靶向生產(chǎn)功能、高滴度、更好表征蛋白質組功能的噬菌體[30]。上海交通大學分子醫(yī)學研究院的劉盡堯團隊發(fā)現(xiàn)通過采用定向修飾的方法，對噬菌體的頭部進行陽離子聚合物聚乙烯亞胺的修飾。一方面，這種修飾后的噬菌體能更好地穿透細胞膜，進入真核細胞。另一方面，這種修飾能夠避免對其尾部的包覆，體外實驗和體內(nèi)實驗也進一步驗證了修飾后的噬菌體能更好地清除胞內(nèi)細菌[31]。我國上海公共衛(wèi)生中心、深圳市第三人民醫(yī)院的多個免費使用噬菌體治療MDRO感染的患者效果顯著[32-33]，期盼未來的治療中更多耐藥患者可以從中受益。除了噬菌體，還有一些其他基于“One Health”的AMR防控策略的新型抗生素替代物。

3.2微生物群調(diào)節(jié) 通過益生菌、糞便移植或改善營養(yǎng)來調(diào)節(jié)微生物群已在人類和動物健康環(huán)境中得到廣泛研究?；蚪M學分析能夠幫助研究抗生素耐藥性如何演變和傳播。全基因組測序(whole genome sequencing ,WGS)為應對疾病暴發(fā)提供了重要信息，在2015—2018年暴發(fā)的多藥耐藥性海德堡沙門氏菌疫情中，WGS揭示了疾病在人群中的暴發(fā)與接觸奶牛幼崽和它們周邊的環(huán)境有關[34]。

3.3基因編輯和轉基因技術 基因編輯和轉基因技術產(chǎn)生的大量工程溶菌酶和溶葡萄球菌酶已被用于治療奶牛乳腺炎，有潛力成為抗生素的替代品。也有研究成功利用CRISPR-Cas9基因編輯技術創(chuàng)造出新的非核糖體肽合成酶(non-ribosomal peptide synthetase,NRPS)，遞送臨床上重要的抗生素[35]。

3.4疫苗接種 使用疫苗預防感染能夠減少抗生素的使用。2022年7月12日，WHO發(fā)布了一份報告，呼吁加快AMR相關疫苗在后期開發(fā)階段的試驗，并最大限度地利用現(xiàn)有疫苗。因為到目前為止，在導致AMR死亡的六大細菌病原體中，只有一種肺炎鏈球菌疫苗。在動物中已使用基因組學等工具和技術開發(fā)針對動物乳腺炎、布魯氏菌病和大腸桿菌感染的疫苗[36]。

3.5抗病毒策略 例如RNAseq等基于基因組的工具可以找出宿主體內(nèi)病原體感染和耐受所需的調(diào)節(jié)因子和各種毒力因子來調(diào)控感染所需的毒力基因的表達。例如，一種被稱為virstatin的潛在抗病毒抑制劑通過下調(diào)ToxT調(diào)節(jié)因子來阻礙霍亂弧菌的基因表達[37]。

4 展望

對于新藥物，尤其是針對WHO所列出的優(yōu)先病原體藥物的開發(fā)仍然是非常必要和緊急的。接下來對新藥物的研發(fā)更應該側重于創(chuàng)新和無交叉耐藥性的抗生素上，以便為最具有耐藥性的病原體提供新的藥物，同時也對未來不可預測的耐藥性挑戰(zhàn)做好準備。新型抗生素和個體化噬菌體等新型抗生素替代物的研發(fā)不僅需要長期的持續(xù)努力，還需要大量的資源以及更多高質量研究的支持。