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    王健教授從氣機(jī)角度探討功能性胃腸病

    2022-12-23 15:50:45孫慧王浩悅秦懷怡王健
    關(guān)鍵詞:胃腸病運(yùn)化肝氣

    孫慧,王浩悅,秦懷怡,王健

    (1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2. 山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科,山西 太原 030024)

    0 引言

    導(dǎo)師王健,山西中醫(yī)藥大學(xué)教授,碩導(dǎo),全國第四批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)工作繼承人,2020年度太原市名中醫(yī)工作室領(lǐng)銜人,山西白氏脾胃學(xué)術(shù)流派傳承人。從事中醫(yī)臨床工作近30年,對功能性胃腸病具有獨(dú)特的診療思路和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

    功能性胃腸病( Functional Gastrointestinal Disorders,F(xiàn)GIDs) 是指腹部飽脹、腹部疼痛、惡心、燒心、噯氣、嘔吐、反胃、腹瀉、便秘等一組無器質(zhì)性原因的消化系統(tǒng)疾病的統(tǒng)稱[1],對患者的日常生活產(chǎn)生了不利的影響。

    對于功能性胃腸病的病因病機(jī),歷代醫(yī)家有不同的認(rèn)識與見解,導(dǎo)師認(rèn)為引發(fā)FGIDS的重要因素之一為“氣”的運(yùn)行失常。如《雜病源流犀燭》認(rèn)為:胃痞,是脾胃系統(tǒng)的病變,本質(zhì)是脾氣虧虛、及其肝氣郁滯,導(dǎo)致心下痞悶。老師認(rèn)為脾虛和氣滯是功能性胃腸病的致病關(guān)鍵,五臟之氣運(yùn)行失常皆可導(dǎo)致FGIDs,氣的固攝、氣化、推動功能下降,導(dǎo)致腑氣不暢,腸道得不到充足的滋養(yǎng)和濡潤,導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能降低。臨床應(yīng)根據(jù)FGIDS的病因病機(jī),辨證施治,以調(diào)暢氣機(jī)、恢復(fù)胃腸功能為治療原則,多以攻補(bǔ)兼施為要。

    1 氣機(jī)理論的發(fā)展與完善,為導(dǎo)師治療本病提供了理論源泉。

    歷代醫(yī)家都很重視脾胃升降功能,張仲景創(chuàng)立了辛開苦降,寒熱平調(diào),調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)的半夏瀉心湯。朱丹溪認(rèn)為:脾臟具有乾健之運(yùn)化,心腎相交有賴于脾升胃降的正常運(yùn)行?!稖夭l辨》提出:“治中焦如衡,非平不安”[2]。李東垣創(chuàng)立了對后世產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響的經(jīng)典明方如升陽益胃湯、補(bǔ)中益氣湯等,進(jìn)一步發(fā)展了氣機(jī)升降理論。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》云:“凡醒胃必制肝”[3],提出“脾宜升則健,胃宜降則和”。

    現(xiàn)代相關(guān)研究也證明了中醫(yī)升降理論的應(yīng)用價(jià)值。脾氣升清則各臟腑氣機(jī)升降有序。脾氣充盈,升發(fā)得力,將水谷精微濡潤周布全身,精血得以化生,使人氣血充盈。章虛谷認(rèn)為胃屬陽,脾屬陰,二者互為表里,脾主運(yùn)化而易生濕,胃主腐熟而易產(chǎn)熱,故濕熱之邪歸根結(jié)底是由于脾胃運(yùn)化失常導(dǎo)致的。因此恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降尤為重要,可用辛開苦降法治療。脾升胃降相互促進(jìn),循環(huán)往復(fù)。升清降濁以脾胃為主要臟腑,仍需結(jié)合肝膽、肺腎,使得升降協(xié)調(diào),促使各臟腑氣機(jī)條達(dá)。

    2 在對氣機(jī)理論的深刻理解上,導(dǎo)師進(jìn)行辨證論治

    2.1 健脾益氣促氣之生成

    FGIDS首當(dāng)以脾胃論治,脾胃功能失調(diào)引發(fā)氣機(jī)的升降失常。李東垣強(qiáng)調(diào)“脾主五臟之氣”,元?dú)獾漠a(chǎn)生全在于脾胃,所以脾胃是元?dú)庵?。脾胃氣虛者常以神疲乏力,面色黃,少氣懶言,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)為主要表現(xiàn)。而脾胃氣虛無以推動輪樞,氣機(jī)升降失常,濁氣難降,故可有脘腹痞滿,濁氣上泛,而出現(xiàn)惡心嘔吐,食欲減退,或泛吐清水,大便時(shí)溏時(shí)瀉,或脘腹隱痛,纏綿不休,喜溫喜按。脾胃功能的失常導(dǎo)致人體氣機(jī)失調(diào),使其他臟腑的生理功能受到影響。故強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣升陽,主要是調(diào)其升,升其清,導(dǎo)師常用健脾益氣的四君子湯、升提中氣的補(bǔ)中益氣湯。若胃院脹甚,可加厚樸、陳皮、麩炒枳實(shí)等以理氣健脾;納食不香者,可加炒麥芽、炒谷芽、焦六神曲等化食消積;若疼痛隱隱,可加桂枝、干姜等溫中補(bǔ)虛止痛、散寒止痛;大便時(shí)稀,遷延難愈,加砂仁、薏苡仁等健脾除濕、滲濕止瀉。即使補(bǔ)脾胃,不宜滋膩,以免滯其胃氣。

    2.2 疏肝理氣助氣之和暢

    《證治匯補(bǔ)》曰:“暴怒傷肝,氣逆而痞”[4]。脾的運(yùn)化與肝的疏泄相互影響、相互促進(jìn)。肝氣調(diào)達(dá),脾胃氣機(jī)條達(dá),疏肝利膽,促進(jìn)飲食物的消化以及水谷精微的傳導(dǎo)、運(yùn)化、吸收。肝氣失于條達(dá),脾胃升降無序,肝脾俱病?,F(xiàn)代社會各種壓力引發(fā)人們思慮過度或暴怒傷肝,致使肝氣不舒,積聚于胸中脅肋,氣機(jī)失和引發(fā)胸痛、便秘、泄瀉等;肝郁則易化火,肝氣過旺,疏泄太過,耗傷人體津液,津液虧耗,F(xiàn)GIDS生。疏肝理氣,肝氣條達(dá),腑氣暢通,脾胃運(yùn)化、大腸傳導(dǎo)有力,F(xiàn)GIDS則自然痊愈。

    情志不暢,肝氣郁滯,影響脾胃,而致肝脾失和或肝胃失和,從而氣滯。氣血瘀滯而致胃脘疼痛,連及兩脅,痛處不定;或見脘腹痞悶不舒,連及兩脅,噯氣得舒;或見呃逆,胸脅脹滿,或呼吸不暢,或惡心嘔吐,脘悶納少;或欲便不出,腹中痞滿,便后不暢等,舌苔黃厚膩,脈弦,或苔白脈緩。氣機(jī)阻滯可發(fā)生以下轉(zhuǎn)化:一為氣滯日久可兼有化熱之象;二是長時(shí)間氣滯可波及血分出現(xiàn)血瘀;三是氣滯不行,水液難以正常運(yùn)化,可出現(xiàn)痰飲、水濕征象?!毒霸廊珪分赋觯焊文究送粒瑫?dǎo)致脾臟受傷。肝強(qiáng)脾弱,肝郁脾虛,會導(dǎo)致臟腑功能的失常。功能性胃腸病病因不明卻癥狀明顯,易致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮不安等,故老師除補(bǔ)益脾胃外,疏肝亦為考慮之重點(diǎn),常用小柴胡湯加減,并加用香附、烏藥等疏肝行氣之品。

    2.3 祛濕化瘀助氣之運(yùn)行

    氣血充盈則血行流暢,氣機(jī)阻滯則難以推動血行,使血流艱澀,運(yùn)行遲緩,脈道瘀阻,血行瘀滯。氣暢血行,方能有健康的生命活動。水濕內(nèi)停,多傷脾胃;寒濕竊踞,濕濁阻滯,患者往往表現(xiàn)為胃脘部隱痛,尤其夜間加重,便溏身冷,舌質(zhì)暗,舌下絡(luò)脈曲張,甚至出現(xiàn)脾不統(tǒng)血而有黑便等。

    痰濕瘀血等病理產(chǎn)物,久之郁而化熱,而最終形成痰、濕、瘀、熱。濕性粘膩,熱、痰、濕、瘀相互影響。痰阻血脈,氣機(jī)阻滯,血行艱難,痰瘀膠著,停滯于臟腑經(jīng)絡(luò),使氣血難以運(yùn)行,精液難以輸布。導(dǎo)師常用半夏瀉心湯加減調(diào)理脾胃升降,運(yùn)用血府逐瘀湯活血化瘀通絡(luò);結(jié)合久病入絡(luò)的理論,對于血瘀明顯的加桃仁、五靈脂、丹參、紅花等。若患者畏寒較重可加高良姜、香附、桂枝等溫胃散寒,溫中止痛;胃脘部脹滿加莪術(shù)、佛手等行氣除脹。

    3 病案舉隅

    3.1 泄瀉-脾胃虛弱

    患者,男,52歲,2021年9月9日初診。主因大便次數(shù)多、便稀7年余來診?,F(xiàn)癥見:患者大便日行2-3次,為稀水便,偶爾腹脹,便后痛減,無便血、無惡心、反酸、噯氣,食欲好,口干、腹中畏冷、易感冒,頸部酸困,小便正常,眠可。腹部彩超示未見明顯異常。舌暗淡苔白,脈沉弦。中醫(yī)診斷為泄瀉之脾胃虛弱證,西醫(yī)為功能性腹瀉。方藥為:烏梅10g,太子參15g,黃連6g,葛根12g,薏苡仁30g,白芍12g,陳皮10g,秦皮10g,地榆30g,柴胡10g,茯苓15g,赤石脂10g,麩炒白術(shù)15g,防風(fēng)10g。6劑。9月18日二診:大便日行1-2次,質(zhì)軟,便前無明顯腹脹,畏寒減輕, 頸項(xiàng)僵痛明顯改善。囑患者注意清淡飲食,少食生冷刺激食物,平日注意保暖健身,保持愉悅心情。

    按語:本例患者反復(fù)發(fā)作腹瀉10余年,腹部彩超檢查未見明顯異常,為功能性腹瀉,據(jù)其舌脈,屬于泄瀉之脾胃虛弱、兼有濕熱證,因此治宜補(bǔ)益脾胃,清利濕熱。風(fēng)、寒、暑、熱之邪既可侵襲肺衛(wèi),影響全身氣機(jī)、營衛(wèi),郁阻脾胃,又能從表入里,影響脾胃功能,亦可兼夾濕邪,損傷脾胃,使得運(yùn)化不行、升降失制。以烏梅丸澀腸止瀉,健脾和胃,以四君子湯補(bǔ)氣健脾,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有調(diào)整機(jī)體免疫功能,改善機(jī)體微循環(huán),抗腫瘤、抗突變等功能。加黃連、薏苡仁清濕熱,加秦皮、地榆清熱收澀,加赤石脂收澀止痢,加防風(fēng)、葛根以升舉清陽,白芍以斂陰。

    3.2 胃痞-肝郁氣滯

    患者,女,50歲,2021年8月14日初診。訴受驚嚇后出現(xiàn)上腹部、兩脅肋部脹滿4天,伴有全身乏力。腹部彩超未見明顯異常。刻下癥見:胃脘部脹滿,噯氣頻,飽食后明顯,無反酸、心慌,有乏力感,納可,睡眠一般,患者自訴周身畏寒。查體:精神一般,腹軟,胃脘部壓痛(-),心肺等未見明顯異常。舌中有齒痕,苔薄白,脈沉。中醫(yī)診斷為胃痞之肝郁氣滯證,西醫(yī)診斷為功能性腹脹。方藥為:太子參15g,柴胡10g,姜半夏9g,黃芩10g,麩炒枳實(shí)15g,甘草6g,生姜6g,大棗10g,青皮10g,陳皮10g,木香10g,檳榔10g,高良姜10g,香附10g,蓽茇10g,厚樸15g。堅(jiān)持服藥1周后胃脘脹滿明顯減輕,噯氣少,明顯感覺精力較之前充沛。

    按語:患者為中年女性,平日急躁易怒,如肝郁長期不得疏泄,或夾它邪,肝氣橫逆乘犯脾胃則損脾滯胃。胃氣為肝氣乘犯,氣機(jī)失和,不得降泄則出現(xiàn)肝胃不和,其常見表現(xiàn)主要脘脅脹痛、噯氣等。治宜疏肝健脾、和中降逆。張景岳云“怒氣暴傷,肝氣未平而痞?!盵5]導(dǎo)師在小柴胡湯組方基礎(chǔ)上,加用青皮、陳皮、木香、檳榔、厚樸疏肝解郁,良姜、香附、蓽茇溫胃散寒,枳實(shí)可促進(jìn)未蠕動及排空,為良好的促進(jìn)胃腸動力藥。氣行則血行,氣滯則血滯,氣血通脹則痞滿自除。

    3.3 便秘-氣滯濕熱瘀血

    患者,男,41歲,2021年7月31日初診。自訴大便難、便干3年余,加重2月??滔掳Y見:臍周部脹滿,無疼痛,無反酸、燒心、嘔吐,大便干,便時(shí)難下,情緒不暢時(shí)尤其嚴(yán)重,3日一行,排氣少,納可,眠可,身體易受涼。期間服一些中藥,僅僅一周或半月便秘有改善,后繼續(xù)便秘。舌暗紅苔黃膩舌有瘀點(diǎn),脈沉弦滑。中醫(yī)認(rèn)為屬便秘-氣滯濕熱瘀血證;西醫(yī)診斷為功能性胃腸病。方藥為:當(dāng)歸12g,桃仁10g,炒苦杏仁10g,陳皮10g,瓜蔞20g,麩炒枳實(shí)10g,檳榔10g,桂枝12g,赤芍12g,川芎10g,厚樸15g,甘草6g,蒲公英30g,黃芩10g,薏苡仁30g,紅花10g。囑患者服藥一周后繼續(xù)來調(diào)理,患者便秘狀況明顯改善,排氣通暢。

    按語:此病例為肝郁氣滯與腸腑濕熱瘀血同時(shí)出現(xiàn),且腸腑濕熱瘀血亦能導(dǎo)致肝郁氣滯。故在治療時(shí)既要疏肝行氣,同時(shí)要注意清化濕熱、活血化瘀。本患者情緒易激動,肝郁日久而化濕生熱,氣滯血瘀,導(dǎo)師以血府逐瘀湯為基礎(chǔ),方中桃仁、當(dāng)歸既可潤腸,又可活血補(bǔ)血。加黃芩、薏苡仁、蒲公英祛除濕熱,加陳皮、厚樸、枳實(shí)以行氣,加瓜蔞以潤腸通便。研究顯示,檳榔的主要活性成分為檳榔堿,可較好地促進(jìn)胃腸運(yùn)動,但應(yīng)注意其高濃度時(shí)反可抑制腸道,易對胃腸平滑肌細(xì)胞引起損傷,故用量不宜過大。

    4 小結(jié)

    本病屬慢性病,導(dǎo)師在治療用藥時(shí),注意過猶不及的“度”,注重保護(hù)胃氣的重要性。在治療FGIDS時(shí),同時(shí)兼顧補(bǔ)氣、行氣、化瘀、祛濕,體現(xiàn)了“攻補(bǔ)兼施”的中醫(yī)理念。以脾胃升降為核心,融會貫通,使脾胃升降有序。由于本病在病機(jī)上既屬中期虛弱,清陽不升,又有外邪入侵,胃氣難降,必須注意升降配合有序。王教授善用“補(bǔ)土法”治療消化系統(tǒng)疾病,而功能性胃腸病病因不明卻癥狀明顯,易致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮不安等,故除補(bǔ)益脾胃外,疏肝亦為重點(diǎn)。由于脾胃病大多有濕熱內(nèi)蘊(yùn),故可酌情予清熱利濕之品,但需注意用量不宜過大,恐苦寒反傷脾胃。

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