俯臥位通氣法治療急性呼吸窘迫綜合征的研究進(jìn)展

陳 彬

（重慶市榮昌區(qū)中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 402460）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種導(dǎo)致呼吸衰竭的綜合征[1-2]。作為臨床較為常見的重癥之一，ARDS 具有原發(fā)病多樣、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且致病環(huán)節(jié)多的特點，患者死亡率達(dá)到40% ～50%[3]。機(jī)械通氣是治療ARDS 的關(guān)鍵醫(yī)療措施，如何促進(jìn)機(jī)械通氣策略的實施是臨床關(guān)注的重點問題。近年來隨著臨床對疾病病理生理認(rèn)識的進(jìn)一步深入，機(jī)械通氣已成為治療ARDS 的主要手段之一。PPV 治療作為機(jī)械通氣治療的重要環(huán)節(jié)日益受到臨床的關(guān)注與重視[4]。進(jìn)行PPV治療有助于促進(jìn)氧合及高碳酸血癥的改善，并可提高患者的生存率[5]。2019 年法國的《急性呼吸窘迫綜合征管理指南》中推薦對于符合適應(yīng)證的患者應(yīng)及時應(yīng)用PPV[6]。了解PPV 治療ARDS 的病理生理機(jī)制、并發(fā)癥情況及臨床應(yīng)用進(jìn)展有助于醫(yī)生更好地開展臨床救治工作。本文現(xiàn)就ARDS 應(yīng)用PPV 進(jìn)行治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 PPV 治療ARDS 的病理生理機(jī)制

1.1 胸膜腔壓力梯度分布變化

正常人取仰臥位時，腹側(cè)肺組織、心臟及腹臟器官的重量將導(dǎo)致背側(cè)胸腔壓力的增加，從而使背側(cè)肺組織跨肺壓降低[7-8]。研究認(rèn)為，患者處于俯臥位及仰臥位通氣時，部分肺組織受到心臟重量的擠壓程度可能存在區(qū)別，將患者調(diào)整為俯臥位時可消除心臟對背側(cè)肺組織的壓縮力并重新定向于腹側(cè)肺組織的一小部分[9-10]。同時也有研究發(fā)現(xiàn)，對伴有充血性心力衰竭、心臟肥大的ARDS 患者調(diào)整為俯臥位通氣后可見其氧合明顯、快速、持續(xù)的改善，分析原因可能與心臟的增大對左下肺葉產(chǎn)生減壓效應(yīng)有關(guān)[11-12]?？梢?，當(dāng)ARDS 患者保持俯臥位進(jìn)行通氣時，其肺重力梯度發(fā)生逆轉(zhuǎn)，心臟及腹部內(nèi)容物對背側(cè)肺組織的擠壓減小，增加了患者背側(cè)肺組織局部通氣，更減少了腹側(cè)肺組織的通氣，同時還可進(jìn)一步使胸膜腔壓力、跨肺壓力及局部通氣壓力更加均勻地分布于全肺[13]。心臟與腹部器官對肺組織的擠壓減少不僅可使胸膜腔壓力梯度重新分布，更可使全肺血液灌流更加均勻[14-16]。

1.2 血流動力學(xué)改善

患者接受PPV 治療時背側(cè)肺組織血液灌流占據(jù)優(yōu)勢[17]。相關(guān)研究指出，ARDS 患者進(jìn)行PPV 治療時肺內(nèi)分流可顯著減少，從而使氧合增加[18-19]，分析原因主要是由于PPV 盡管未使通氣顯著增加，但跨肺壓力梯度明顯降低，肺- 胸廓形狀更加匹配且肺泡通氣更加均勻，不管是正常肺組織或受損肺組織，仰臥位或俯臥位時，背側(cè)肺血流灌注均占優(yōu)勢，而ARDS 患者處于俯臥位時，其胸側(cè)肺組織血流灌注情況不占優(yōu)勢。因此，對于ARDS 患者來說，PPV 治療時可使全肺血液灌流更加均勻，通氣及血流情況顯著改善，故其氧合也獲得升高[20]。

1.3 減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

PPV 治療可顯著改善ARDS 患者的呼吸力學(xué)，使肺組織應(yīng)力- 應(yīng)變分布差異更加均勻并使胸膜壓力梯度更加均勻化，從而有助于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[21-23]。對重癥ARDS 患者進(jìn)行CT 掃描后發(fā)現(xiàn)，PPV 治療可顯著改善肺過度膨脹情況。國外研究人員[24]通過研究也再次證實，PPV 治療可在改善患者氧合的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善呼吸力學(xué)并減少促炎性因子的釋放，從而可降低治療過程中誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的概率。

2 PPV 并發(fā)癥情況概述

2.1 面部水腫

PPV 治療過程中由于患者長時間保持面部低垂，因此較易發(fā)生水腫。輕度水腫患者多在恢復(fù)仰臥位數(shù)天后即可恢復(fù)。對于長時間接受PPV 治療的患者可適當(dāng)使用保護(hù)敷料或墊高頭枕15 ～30°，以減輕水腫；對于顏面部腫脹嚴(yán)重的患者應(yīng)根據(jù)皮膚情況確定去除保護(hù)敷料的時間，避免造成水腫皮膚發(fā)生撕裂損傷。另外，在PPV 治療的同時若使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)眼瞼松弛、眼球突出并進(jìn)一步導(dǎo)致眼瞼及球結(jié)膜水腫等并發(fā)癥。對于此類患者，應(yīng)注意于治療前做好眼部保護(hù)，可在眼部粘貼保護(hù)貼并涂眼藥膏等，以達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的目的。

2.2 壓力性損傷

作為PPV 治療的主要并發(fā)癥之一，壓力性損傷的發(fā)生率約在26% 左右，尤其是在營養(yǎng)不良或長時間接受治療患者中的發(fā)生率更高。相關(guān)研究指出，接受PPV 治療的患者壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險較未經(jīng)PPV治療患者高出1.2 倍[25]。國外研究人員指出，壓力性損傷患者約有29% 左右發(fā)生于面部，18% 發(fā)生于前胸，20% 于骶骨，12% 于腳跟，若患者合并慢性病及低蛋白血癥等將會導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險的進(jìn)一步升高。相關(guān)指南認(rèn)為，對于PPV 患者應(yīng)至少每2 小時進(jìn)行翻身一次，翻身時注意對患者胸部、膝關(guān)節(jié)等高風(fēng)險位置進(jìn)行觀察與評估，并根據(jù)實際情況適當(dāng)使用泡沫輔料進(jìn)行貼敷。

2.3 氣道相關(guān)并發(fā)癥

一項納入十余篇隨機(jī)對照研究meta 分析的結(jié)果顯示，PPV 治療后氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約為20%左右，包括非計劃性拔管和（或）再插管及氣管導(dǎo)管阻塞。PPV 治療后氣道堵塞風(fēng)險較未進(jìn)行治療的患者高出約1.8 倍[26]。也有研究人員認(rèn)為，PPV 治療并不會增加患者非計劃拔管的發(fā)生風(fēng)險，但由于該治療方式需多人協(xié)作配合完成，因此可能在過程中導(dǎo)致患者的導(dǎo)管移位。后續(xù)研究報道指出，對于治療過程中氣管導(dǎo)管脫出的情況，若僅脫出幾厘米可迅速重新插入，若完全脫出可能誘發(fā)嚴(yán)重低氧血癥，應(yīng)立即將患者由俯臥位調(diào)整為仰臥位，并于仰臥位時重新對氣管管道進(jìn)行固定。

2.4 血流動力學(xué)紊亂

患者保持俯臥位時可能導(dǎo)致軀體間接或直接受壓，并造成腔靜脈、神經(jīng)、器官栓塞及局部軟組織損傷，從而進(jìn)一步誘發(fā)血流動力學(xué)紊亂。國內(nèi)外研究人員均通過研究發(fā)現(xiàn)，相較于仰臥位接受治療的患者來說，俯臥位更易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況。因此在治療過程中應(yīng)對患者血流動力學(xué)情況、血氧飽和度指標(biāo)及血氣分析結(jié)果、呼吸參數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測與記錄，觀察PPV 治療時患者的反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂等異常應(yīng)及時進(jìn)行處理并對治療方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，確?；颊咦畲蟪潭全@益。

3 PPV 的臨床應(yīng)用

自最早1976 年國外研究人員首次報道了PPV 應(yīng)用于呼吸衰竭患者治療中的療效后，臨床應(yīng)用該方式治療ARDS 的案例逐年增加。研究人員指出，早期PPV 可縮短ARDS 患者呼吸機(jī)治療時間、帶管時間及重癥監(jiān)護(hù)室治療時間，改善患者的氧合情況。2013 年研究人員首次通過研究證實，對于重度ARDS 患者早期應(yīng)用PPV 治療且每次俯臥位時間連續(xù)至少16h 可顯著降低患者的28d 及90d 病死率。后續(xù)的ARDS 指南C 級推薦意見認(rèn)為，PPV 治療時間超過18h 可有效改善患者的氣體交換情況。目前國內(nèi)關(guān)于PPV 的治療連續(xù)時間標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成統(tǒng)一意見，但普遍認(rèn)為PPV 治療2h 即可改善患者的氧合情況，俯臥通氣時間越長則氧合改善程度越好，患者的生存率將越高。后續(xù)研究人員通過研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用16h/d 持續(xù)4d、18h/d 持續(xù)8d 的PPV 治療方案可獲得較好的治療效果。對于重癥ARDS 患者來說，俯臥通氣2 ～4h 后其肺部通氣功能可獲得顯著改善，但超過4h 后肺通氣或氧合指數(shù)改善則不明顯。至于何時恢復(fù)仰臥位通氣，相關(guān)研究認(rèn)為，重度ARDS 患者應(yīng)接受持續(xù)16h/d 的PPV治療直至氧合情況持續(xù)改善。但就目前情況來看，大部分醫(yī)生并不將PPV 治療納入常規(guī)臨床治療當(dāng)中，有研究人員對6723 名ARDS 患者進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用過至少一次PPV 治療的比例僅為13.7%。國內(nèi)相關(guān)研究也均為單個機(jī)構(gòu)的小樣本研究，缺乏多中心及大樣本、前瞻性試驗，因此對于PPV 應(yīng)用于國內(nèi)的情況也仍無準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。國內(nèi)研究人員開展關(guān)于實行PPV 治療的認(rèn)知質(zhì)性研究結(jié)果指出，對PPV 重要性認(rèn)知不足、人員配備不完善及缺乏完善科學(xué)的指導(dǎo)流程與方案是阻礙國內(nèi)臨床應(yīng)用PPV 的主要因素。

4 小結(jié)與展望

基于ARDS 的病理生理機(jī)制，PPV 治療多適應(yīng)于早期中- 重度ARDS 患者，其可通過促進(jìn)通氣均一化并改變胸腔壓力梯度、改善通氣/ 血流并增加肺泡復(fù)張、減少肺泡過度擴(kuò)張等達(dá)到改善機(jī)體氧合及減少呼吸機(jī)相關(guān)性損傷，改善血流動力學(xué)的治療作用。盡管現(xiàn)階段關(guān)于PPV 治療的最佳持續(xù)時間尚未達(dá)成統(tǒng)一共識，但已有大量研究證實，過早結(jié)束PPV 可導(dǎo)致肺泡去復(fù)張并誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。因此，對于重度ARDS 患者多建議持續(xù)治療16h/d 直至氧合持續(xù)改善，以促進(jìn)患者預(yù)后的改善。綜合以上，我們認(rèn)為對重度ARDS 患者應(yīng)用PPV 治療可獲得較明顯的改善效果且實施成本較低，在提高患者生存率、改善預(yù)后并降低治療費用方面均發(fā)揮著積極作用，可作為臨床治療重度ARDS 的有效措施之一。但目前國內(nèi)應(yīng)用PPV 治療ARDS 的研究較少，缺乏關(guān)于PPV 治療的權(quán)威性指南，臨床工作者對于操作的復(fù)雜性及并發(fā)癥的風(fēng)險認(rèn)知相對缺乏，因此應(yīng)用普及程度較低。期待未來隨著應(yīng)用及普及率的提高，有更多前瞻性、大樣本的研究為證實PPV 治療的優(yōu)越性及安全性提供參考依據(jù)。