梁春靈,廖斌,齊彥,陳毅寧,陳佳薇,徐成波,陳澤松,謝寶真
(福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院,福建 福州 350004)
急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia,AML)是最常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤,常見于老年人,且老年AML由于常伴有MDS/MPN等血液病前驅(qū)病史、甲基化基因突變、多藥耐藥基因高表達等疾病相關(guān)性因素,加之高齡、常合并重要臟器疾病等老年生理病理性因素,多數(shù)老年患者無法從“3+7”標準方案化療中獲益[1]。近年來以地西他濱為代表的去甲基化治療逐漸成為治療老年AML及復發(fā)/難治的AML的用藥選擇,表現(xiàn)出比傳統(tǒng)化療更好的耐受性,為老年AML的治療帶來了曙光。而中醫(yī)藥在老年AML治療上展示了獨特的臨床療效,具有抗白血病多環(huán)節(jié)、多層次的優(yōu)勢,全程介入,全程參與,減毒增效?;诖耍仡櫡治鋈ゼ谆委熉?lián)合/不聯(lián)合中藥對老年AML患者的緩解率、總體生存期及其預后相關(guān)影響因素,以期為中西醫(yī)結(jié)合治療老年AML、延長其生存期的臨床研究提供思路和方法。
1.1 病例選擇標準
1.1.1 西醫(yī)診斷標準 AML的診斷標準參照《血液病診斷及療效標準》[2]。
1.1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《老年急性髓系白血病(非急性早幼粒細胞白血?。┲形麽t(yī)結(jié)合診療專家共識》[3]中辨證標準進行辨證。
1.1.3 納入標準 ① 符合診斷標準;② 年齡≥60歲;③ 不適合標準化療及造血干細胞移植者;④ (28±4)d為1個療程,至少連續(xù)完成 2 個療程;④ 簽署知情同意書。
1.1.4 排除標準 ① 急性早幼粒細胞白血?。∕3)患者;② 病例資料嚴重缺失者。
1.2 一般資料 選取2015年6月—2019年6月于福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院收治的接受去甲基化治療的老年AML患者78例。根據(jù)治療后療效判定標準將病例分為有效組(包括完全緩解、部分緩解病例)和無效組(未緩解病例)。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2019-072-02)。
2.1 治療方法
2.1.1 西醫(yī)治療 采用標準劑量地西他濱聯(lián)合CAG方案治療,第1~5天地西他濱15~20 mg/(m2·d);第3~6天阿克拉霉素10~20 mg/(m2·d);第3~9天阿糖胞苷20~40 mg/(m2·d);粒細胞集落刺激因子200 μg/(m2·d)應用于第0天至中性粒細胞>20×109/L,以(28±4)d為1個療程,至少完成2個療程。誘導緩解后繼續(xù)以原方案或其他方案鞏固治療。
2.1.2 中醫(yī)治療 復方君子湯:黨參20 g,黃芪20 g,白術(shù)12 g,茯苓12 g,漢防己9 g,莪術(shù)10 g,黃精15 g,補骨脂15 g,白花蛇舌草30 g,甘草3 g。化療期可加用陳皮、姜半夏、厚樸、木香、砂仁等行氣和胃,預防胃腸道反應;骨髓抑制期可加用紫草、地榆、仙鶴草等涼血止血以防出血,若出現(xiàn)發(fā)熱,可加用柴胡、黃芩、石膏、青蒿、豆豉等解表退熱;骨髓恢復期可加用菟絲子、肉蓯蓉、淫羊藿、山茱萸等溫補腎陽之品以助骨髓恢復。水煎服,150 mL,每日2次。以(28±4)d為 1個療程,至少完成2個療程。
78例患者均采用西醫(yī)治療,根據(jù)其意愿選擇是否采用中醫(yī)治療干預。
2.2 觀察指標
2.2.1 療效判定標準 參照《血液病診斷及療效標準》[2]擬定近期療效標準,于治療2個療程后評定療效。① 完全緩解:骨髓象檢查結(jié)果顯示原粒細胞Ⅰ型+Ⅱ型(原單+幼單)比例≤5%,紅細胞及巨核細胞比例正常;血常規(guī)檢查結(jié)果顯示中性粒細胞絕對值>1.5×109/L,血紅蛋白>100 g/L,血小板計數(shù)>100×109/L,外周血分類中無白血病細胞;臨床表現(xiàn)為無白血病浸潤所致的癥狀和體征,生活正?;蚪咏!"?部分緩解:原始幼稚細胞比例在5%~20%;或臨床表現(xiàn)、血常規(guī)結(jié)果2項中有1項未達到上述標準者。③ 未緩解:骨髓象檢查結(jié)果、血常規(guī)結(jié)果及臨床表現(xiàn) 3 項均未達上述標準者。
2.2.2 觀察指標 ① 性別;② 年齡;③ 美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)體力狀況評分;④ 是否有骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤(myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms,MDS-MPN)前驅(qū)病史;⑤ 合并癥情況;⑥ 中醫(yī)證型;⑦ 是否中藥干預;⑧ 是否高白細胞血證。
2.2.3 隨訪時間 全部患者隨訪至2021年6月,隨訪終點事件:疾病進展、無法耐受的不良反應、死亡。以月為單位,記錄以下項目:① 總生存期:從首次治療起至患者死亡或研究截止日期的時間;② 中位生存期:治療開始至疾病進展、死亡例數(shù)達總例數(shù)一半時間。
2.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料符合正態(tài)分布以(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;有序等級資料采用秩和檢驗進行統(tǒng)計分析;對8項影響因素作單因素分析(χ2檢驗或秩和檢驗),并分別以近期療效情況為應變量(無效組=0,有效組=1),影響因素為自變量,進行l(wèi)ogistic回歸分析。生存曲線采用Kaplan-Meier法繪制,組間比較采用Log-rank檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
3.1 分組情況 78例患者經(jīng)過至少2個療程的治療后,根據(jù)療效判定標準將病例分為有效組(包括完全緩解、部分緩解病例)54例(69.2%)和無效組(未緩解病例) 24例(30.8%)。
3.2 老年AML患者近期療效影響因素的單因素分析 經(jīng)分段單因素分析,年齡、ECOG評分、是否有MDS/MPN前驅(qū)病史、合并癥情況、是否中藥干預、是否高白細胞血證影響老年AML患者療效,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 老年AML患者近期療效影響因素的單因素分析
3.3 老年AML患者近期療效影響因素的多因素logistic分析 對近期療效影響因素進行多因素logistic回歸分析,將有效組和無效組2個組別設(shè)為因變量,總有效組記為1,無效組記為0。以年齡、ECOG評分、是否有MDS/MPN前驅(qū)病史、合并癥情況、是否中藥干預、是否高白細胞血證設(shè)為協(xié)變量,進行l(wèi)ogistic回歸分析,表2結(jié)果顯示是否中藥干預、是否高白細胞血證具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
表2 老年AML患者近期療效影響因素的多因素logistic分析
3.4 2組生存指標比較 從遠期療效來看,有效組平均總生存時間、中位總生存時間、1年總生存率和2年總生存率均高于無效組(P<0.05),見表3。
表3 2組生存指標比較(±s)
表3 2組生存指標比較(±s)
注:與無效組比較,1) P<0.05。
組別無效組有效組例數(shù)24 54平均總生存時間/月10.96±1.29 21.79±2.021)中位總生存時間/月10.00±2.07 21.00±3.391)0.5年總生存率/%75.0 88.9 1年總生存率/%12.5 50.01)2年總生存率/%0 7.41)
3.5 老年AML患者中位生存期的影響因素分析 Logrank檢驗顯示,年齡、ECOG評分、是否存在合并癥、是否中藥干預是影響老年AML患者預后的因素(P<0.05),見圖1、表4。
表4 老年AML患者中位生存期的影響因素分析
圖1 老年AML患者生存分析圖
急性髓系白血病為一種惡性血液腫瘤,隨著年齡的增長發(fā)病率逐步上升。近年來地西他濱逐漸成為治療老年AML及復發(fā)/難治的AML的用藥新選擇,中醫(yī)藥在圍化療期的全程介入展現(xiàn)了獨特的臨床療效,可提高老年患者對化療的耐受性,增強療效,減輕化療引起的毒副作用。因此針對于不適合常規(guī)標準劑量化療的患者,采用中藥聯(lián)合去甲基化治療的方式,有望改善老年患者的生活質(zhì)量,同時提高療效,進而達到延長生存期的目的。
體能狀況評估與治療的耐受性密切相關(guān),多項研究表明AML患者體能狀況較差,其治療相關(guān)毒性反應的發(fā)生率越高[4-5]。據(jù)多項老年AML的研究表明,合并癥的增加導致老年AML患者緩解率降低、30 d病死率增加和更差的整體生存率[6-7]。中醫(yī)辨證論治在老年AML上展現(xiàn)了其獨特的優(yōu)勢[8-10]。中醫(yī)認為,老年AML病性總體為虛,在疾病發(fā)生與發(fā)展過程中可出現(xiàn)熱、毒、虛、瘀互為因果,氣陰虧虛為病之本,痰瘀邪毒為病之標,形成虛實夾雜之證,貫穿于疾病的始終[11]。我科經(jīng)多年臨床實踐,形成了以培本扶正、解毒祛邪為治則,以復方君子湯辨病治療,結(jié)合圍化療期特點分期辨證加減的AML中醫(yī)診療體系。復方君子湯以四君子湯(黨參、茯苓、白術(shù)、甘草)為主方扶正固本,黃芪、黃精滋陰益腎,少佐補骨脂以“陰中求陽”,防己、白花蛇舌草清熱解毒,莪術(shù)活血化瘀以期“去菀陳莝”之效,臨床中配合化療增效減毒療效較為理想[12]。前期實驗研究顯示,復方君子湯在體外通過調(diào)節(jié)凋亡基因及蛋白的表達,誘導K562細胞凋亡以及抑制增殖分化,能明顯逆轉(zhuǎn)白血病細胞株K562/VCR耐藥性[13-14]。
本研究顯示,采用地西他濱去甲基化治療老年AML有效率可達69.2%,高齡、ECOG評分≥3分、有MDS/MPN前驅(qū)病史、合并癥≥3個、合并高白細胞血證均是影響老年AML患者療效的獨立危險因素,而采用復方君子湯配合地西他濱+CAG去甲基化治療可提高老年AML患者的近期療效。因此,對于老年AML患者,根據(jù)其年齡、體能評分、有無血液病前驅(qū)病史,以及合并癥情況,采用中西醫(yī)結(jié)合分層去甲基化治療可能提高其近期療效。截至2021年6月,有效組平均總生存時間和中位總生存時間均明顯長于無效組,提示在1~2個療程獲得緩解的患者可以獲得更長的生存期。經(jīng)過Log-rank檢驗顯示,年齡、ECOG評分、是否存在合并癥、是否中藥干預等4個因素對老年AML患者生存期具有顯著相關(guān)性,提示對于獲得緩解的老年AML患者繼續(xù)采用中藥聯(lián)合去甲基化治療可能獲得更長的生存期。
綜上,根據(jù)老年AML的年齡、體能狀態(tài)、合并癥情況等特點進行中藥聯(lián)合去甲基化治療,可以提高老年AML的緩解率,延長總生存期,體現(xiàn)了中西醫(yī)互補、增效減毒、因人制宜的特色優(yōu)勢。本研究為回顧性研究,所有病例均非隨機分組,在以后的研究中應進行前瞻性隨機對照試驗研究,減小回顧性研究的誤差,使結(jié)果更具參考價值。本項研究肯定了中西醫(yī)結(jié)合治療在老年AML中的作用,為下一步前瞻性隨機對照研究的開展提供了理論和臨床依據(jù)。