黃適運(yùn)用加味小柴胡湯臨證醫(yī)案舉隅

黃婉娜,俞金玲,黃 適,呂 哲,李瑩瑩

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530200;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530011)

黃適教授研究?黃帝內(nèi)經(jīng)??傷寒論??金匱要略?等經(jīng)典20余載,擅長利用經(jīng)方治療消化疾病及內(nèi)科雜病等。黃適教授認(rèn)為由于現(xiàn)代社會壓力逐步上升,門診患者常見情志不遂,表現(xiàn)為少陽病證,用和解少陽、調(diào)暢氣機(jī)的藥物治療,如柴胡湯類方,收效良好。本文介紹黃適教授運(yùn)用加味小柴胡湯治療氣機(jī)不暢所致黃疸、慢性胃炎、胃食管反流病的臨證經(jīng)驗(yàn),并舉驗(yàn)案佐證。

加味小柴胡湯由小柴胡湯演變而來,以小柴胡湯及半夏厚樸湯加甘草干姜湯為主方。小柴胡湯方中,柴胡透邪解熱,疏達(dá)經(jīng)氣,入肝、膽經(jīng);黃芩清泄邪熱;法半夏降逆和胃;人參、炙甘草扶正祛邪;生姜、大棗和胃氣,生津。小柴胡湯多用于半表半里、氣機(jī)不暢等少陽病證,癥見寒熱往來、胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩等,還可治療婦人在經(jīng)期或圍絕經(jīng)期表現(xiàn)出的心煩、潮熱等癥狀,以及黃疸、瘧疾等內(nèi)傷雜病[1]。研究表明,和解少陽法可用于治療癲癇[2],小柴胡湯加減治療腦卒中后眩暈效果也較好[3]。半夏厚樸湯主要用于治療梅核氣,方中半夏、厚樸、生姜降氣化痰;茯苓利飲行涎;紫蘇宣肺郁氣。合方時,黃適教授考慮小柴胡湯和解少陽、疏肝解郁之功已足,故去紫蘇葉;甘草干姜湯中干姜的溫陽化飲之功亦夠,故去茯苓。由于門診患者多出現(xiàn)中陽不足的表現(xiàn),如畏寒、便稀等,故加用甘草干姜湯以恢復(fù)陽氣。

1 關(guān)于氣機(jī)不暢致病

氣機(jī)升降出入運(yùn)動的通暢和平衡對人體生命活動起到重要的作用。?傷寒論?亦對少陽病的脈證、臨證進(jìn)行了具體的描述,如“往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬……與小柴胡湯主之”。肝主疏泄,通暢氣機(jī),脾主運(yùn)化,主升清,胃主降濁,故氣機(jī)不暢多與肝、脾、胃相關(guān),且多伴有痰濕、食積、瘀血等癥狀。黃適教授臨床用安腸湯(痛瀉要方加減)治療諸多肝郁脾虛證,其長期致力于將中醫(yī)病因病機(jī)及治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制研究相結(jié)合,在研究肝郁脾虛型腸易激綜合征(IBS-D)的發(fā)病機(jī)制中,證實(shí)安腸湯能有效調(diào)控pPKCγ和ERK1基因的表達(dá),降低內(nèi)臟高敏感性,驗(yàn)證對肝郁脾虛型IBS-D大鼠m Glu R5、NR2BR基因在脊髓背角的表達(dá),從而緩解腹痛癥狀[4-5]。

2 病案舉隅

2.1 黃疸 黃疸臨床表現(xiàn)為目黃、身黃、小便黃等,多因感受濕、熱、瘀之毒邪,導(dǎo)致肝膽氣機(jī)不暢,疏泄功能失常,膽汁外溢全身。李家庚認(rèn)為該病的主要病理因素為濕、熱、滯、瘀、毒等,治療宜采用除濕、泄熱、行氣、化瘀之法[6]。黃適教授認(rèn)為該病與肝、脾、胃關(guān)系密切,認(rèn)為因氣機(jī)不暢導(dǎo)致的肝膽疾病治療應(yīng)以疏肝健脾、調(diào)和肝脾為主。

患者,男,33歲,2020年8月6日初診。主訴:身黃,目黃,小便黃,伴右上腹隱痛1年余?，F(xiàn)病史:患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)身黃、目黃、小便黃,伴右上腹隱痛,口干口苦,納差,平素思慮較重,多心煩。曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,彩超提示:肝實(shí)質(zhì)稍增粗,肝膽小結(jié)石。血液檢測:乙型肝炎病毒指數(shù)升高,膽紅素升高。診斷為乙型病毒性肝炎、肝膽結(jié)石?；颊叻每共《舅幬?年余(具體用藥不詳),效果欠佳,寐可,大便可。刻下癥:身黃,目黃,心煩,口干苦,食欲不振,右上腹隱痛,地圖舌,舌邊稍紅,苔干,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:黃疸。中醫(yī)診斷:黃疸,辨證為肝郁脾虛。治以疏肝健脾,理氣退黃,除脹消積。方選加味小柴胡湯:柴胡20 g,黃芩片15 g,法半夏15 g,黨參片20 g,大棗10 g,生姜10 g,桂枝20 g,白芍20 g,威靈仙15 g,炒雞內(nèi)金15 g。14劑,顆粒制劑,每日1劑,早晚用開水沖服。

2020年8月20日二診:患者身黃、目黃、小便黃稍退,口干口苦、心煩、納差較前緩解,仍有右上腹隱痛,時有眩暈,納可,寐可,大便可,地圖舌,苔干,脈弦細(xì)。將雞內(nèi)金15 g更換為牡蠣20 g,囑繼續(xù)服用28劑。

2020年9月24日三診:患者自訴身目黃染已退,復(fù)查膽紅素已降至正常,右上腹部隱痛明顯好轉(zhuǎn),無口干口苦等不適。繼服二診方20劑。

2020年10月15日電話隨診,患者訴癥狀緩解,乙型肝炎病毒指數(shù)亦下降,后患者未回診。

按語:該患者身黃、目黃、小便黃、右上腹隱痛、口干口苦、心煩等癥狀多由肝失疏泄導(dǎo)致氣機(jī)不暢所引起。該患者病證雖由濕熱邪毒先入體內(nèi)引起,通過抗病毒治療,患者已不是單純的濕熱之象,且患者平素情志不疏,肝郁氣滯,日久木旺乘土,損傷脾胃,故用柴胡、黃芩疏肝泄熱,半夏、生姜和胃降氣,黨參、大棗補(bǔ)益脾氣,桂枝、威靈仙通絡(luò)祛濕,白芍?jǐn)筷幹雇?雞內(nèi)金軟堅(jiān)散結(jié)。諸藥共奏疏肝健脾、理氣退黃、除脹消積之功。二診時,將雞內(nèi)金改為牡蠣以增益陰潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)之功。

2.2 慢性胃炎 該病多表現(xiàn)為胃脘部疼痛、腹脹、噯氣等癥狀,屬于中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”范疇。肝氣不疏者多出現(xiàn)胃脘部不適、腹脹等癥狀,噯氣或矢氣后緩解。慢性胃炎患者病情纏綿,情緒緊張時反復(fù)發(fā)作,黃適教授認(rèn)為該病病位在胃,多責(zé)之于肝脾。肝郁氣滯致肝氣逆亂,影響脾升清、胃降濁功能,木旺易乘土,橫向犯胃,故引起胃痛、腹脹、噯氣等。葉天士在?臨證指南醫(yī)案?中提及:“胃痛久而屢發(fā),必有痰凝聚瘀。”黃適教授在臨床上亦常用厚樸、半夏降氣化痰,疏利氣機(jī);紅花、水蛭活血化瘀而不留瘀,助痰瘀消散。

患者,女,43歲,2021年5月26日初診。主訴:反復(fù)胃脘部疼痛1個月余?，F(xiàn)病史:患者自訴1個月前出現(xiàn)胃脘部疼痛,以隱痛為主,矢氣或噯氣后緩解,伴心下堵塞感,右季肋區(qū)下隱痛不適,手掌黃,偶有反酸,平素脾氣較急。癥見:胃部辣痛,胸中悶塞,手黃,噯氣時發(fā)。舌淡,苔薄白,邊紅,舌下瘀阻,脈弦。西醫(yī)診斷:慢性胃炎。中醫(yī)診斷:胃脘痛,辨證為肝氣犯胃。治以行氣斂肝,和胃止痛。方選加味小柴胡湯:柴胡10 g,黃芩片30 g,清半夏15 g,茯苓30 g,麥芽30 g,黃芪30 g,烏梅10 g,黨參片20 g,厚樸20 g,當(dāng)歸10 g,干姜10 g。14劑,顆粒制劑,每日1劑,早晚用開水沖服。

2021年6月9日二診:患者右季肋區(qū)下隱痛緩解,時有胃脘部隱痛及胸中堵塞,納寐可,二便可,故予上方14劑續(xù)服。

2021年6月23日電話隨訪患者癥狀明顯緩解,后未再復(fù)診。

按語:該患者為少陽氣郁,橫逆犯脾胃,脾絡(luò)不和,則見腹中痛,故以和解法為治,方選加味小柴胡湯解樞機(jī)郁結(jié),加入麥芽增強(qiáng)疏肝行氣、健脾和胃之功;患者久病,氣血瘀滯,故加黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣活血化瘀,加烏梅斂肝陰下氣。

2.3 胃食管反流病 該病屬于中醫(yī)“痞滿”“吐酸”“嘈雜”等病證范疇,臨床多見吐酸、胃脘部脹滿、口干口苦等癥狀[7]。黃適教授認(rèn)為胃為水谷之海,受納食物,若胃氣不降,易出現(xiàn)反酸、胃灼熱等癥狀。氣機(jī)不暢,橫逆犯胃,肝胃氣滯,食物郁滯化熱,常引起胃脘部痞滿不適、口干等癥狀。王彥剛教授認(rèn)為脾胃疾病多由五臟氣機(jī)升降紊亂引起,其中肝氣不暢占據(jù)重要地位[8]。因情志因素導(dǎo)致的氣機(jī)不暢引起該病,故治療當(dāng)以行氣解郁、疏肝健胃清熱為主。

患者,女,70歲,2020年10月29日初診。主訴:反酸伴右上腹隱痛7 d?；颊咦栽V7 d前出現(xiàn)反酸、胃灼熱伴右上腹隱痛不適,時有胃脘部脹滿,口干口苦,心煩,飲水不多,怕熱,精神可,納寐可,小便可,大便每日兩次且成形。癥見:反酸明顯,右上腹隱痛,口干微苦,煩躁,舌紅,苔黃膩,脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷:胃食管反流病。中醫(yī)診斷:吐酸,辨證為膽熱犯胃。治以行氣解郁,疏肝健胃,清膽熱。方選加味小柴胡湯:柴胡10 g,山藥20 g,清半夏15 g,茯苓30 g,生石膏30 g,知母20 g,黨參片20 g,厚樸20 g,黃芩片30 g,干姜10 g,炙甘草10 g,麥芽30 g。7劑,顆粒制劑,每日1劑,早晚用開水沖服。

2020年11月5日二診:患者右上腹隱痛較前緩解,仍時有反酸,胃脘部脹滿,口干,飲水多,時有胃灼熱,無明顯口苦,精神可,二便可,納寐可,舌邊紅,苔微黃,脈弦數(shù)。續(xù)服上方7劑。

2020年11月12日三診:患者反酸、胃灼熱癥狀較前緩解,且右上腹隱痛基本消失,口干好轉(zhuǎn),仍時有胃脘部脹滿,神清,納寐可,二便可,舌邊紅,苔微黃,脈弦。續(xù)服二診方14劑。后隨訪患者已無不適,恢復(fù)良好。

按語:黃適教授認(rèn)為該患者為少陽致病兼有陽明病證,膽腑郁熱犯胃,使胃熱彌漫,耗傷氣津,口干明顯,故在調(diào)理氣機(jī)基礎(chǔ)上加入白虎湯清陽明熱,余對癥下藥。方中生石膏清陽明之熱,知母清熱滋陰,黃芩清上焦之熱,干姜可抑制黃芩、生石膏等藥之寒涼,以免傷陽;患者無明顯乏力不適,故用平補(bǔ)的黨參代替人參;山藥平補(bǔ)脾胃;柴胡、清半夏、茯苓、炙甘草、麥芽共奏清熱生津、疏肝解郁行氣之功。

3 小結(jié)

黃適教授認(rèn)為上述疾病多由肝胃不和、氣機(jī)不暢引起,在治療上應(yīng)以氣機(jī)通順、疏肝和胃為主,氣行則痰易消、濕易化、瘀易解,不僅體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的思想,還能充分領(lǐng)悟加味小柴胡湯在治療消化道疾病中的和解少陽之功。