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    超早期Neuroform支架輔助栓塞顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的療效及安全性研究

    2022-12-21 06:34:42陳唯實(shí)徐建基鄧智峰
    海南醫(yī)學(xué) 2022年23期
    關(guān)鍵詞:支架

    陳唯實(shí),徐建基,鄧智峰

    臺(tái)山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東 江門 529200

    治療時(shí)機(jī)是影響顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤干預(yù)效果的重要因素,但目前對(duì)于最佳治療時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議。之前,大部分神經(jīng)中心均選擇72 h為治療時(shí)間窗,但是動(dòng)脈瘤再次破裂出血大多發(fā)生在出血早期[1-2]。相關(guān)學(xué)者將治療時(shí)間窗提前為48 h或24 h,并逐漸被廣大學(xué)者接受。伴隨各種神經(jīng)介入材料及技術(shù)的發(fā)展,血管內(nèi)介入治療由于其低病死率、低致殘率及低侵襲性而逐漸被認(rèn)可[3]。國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn)顯示,早期血管內(nèi)栓塞療效明顯高于傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù),是顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤首選的治療方法[4]。然而由于血管內(nèi)栓塞效果與動(dòng)脈瘤瘤頸寬度及動(dòng)脈瘤直徑等具有相關(guān)性,針對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤,僅通過(guò)單純栓塞有彈簧圈疝入載瘤動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn),選擇支架輔助栓塞能有效避免這一情況[5]。目前,常用支架有Solitaire AB、Neuroform、Enterprise等。其中,Stryker Neurovascular公司的Neuroform支架作為美國(guó)FDA批準(zhǔn)的應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤干預(yù)的首個(gè)顱內(nèi)專用支架,在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中被廣泛應(yīng)用,以往相關(guān)研究主要集中在第1~3代的Neuroform支架。Neuroform EZ屬于第4代產(chǎn)品,其輸送系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí),近幾年逐漸被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療[6-7]。筆者近年來(lái)采用Neuroform EZ支架輔助栓塞治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤取得較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料回顧性分析2020年4月至2021年11月臺(tái)山市人民醫(yī)院使用Neuroform EZ支架輔助栓塞治療的30例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)按照相關(guān)診治指南[8],寬頸動(dòng)脈瘤(動(dòng)脈瘤體頸比小于2,或瘤頸寬度超過(guò)4 mm)或者分叉部動(dòng)脈瘤,需保護(hù)分支血管;(3)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂不足24 h;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有責(zé)任動(dòng)脈瘤治療史;(2)伴有肝腎等重要臟器功能不全或惡性腫瘤;(3)感染性、假性或外傷性動(dòng)脈瘤;(4)伴有煙霧病、動(dòng)靜脈瘺等腦血管病變;(5)術(shù)前血小板計(jì)數(shù)不足100×109/L。30例患者中男性10例,女性20例;年齡35~80歲,平均(58.36±6.15)歲;Hunt-HessⅠ~Ⅱ級(jí)15例,Ⅲ級(jí)10例,Ⅳ級(jí)5例;伴有高血壓18例,糖尿病8例。術(shù)前CT血管成像及全腦血管造影發(fā)現(xiàn):合并腦血腫5例;共計(jì)30個(gè)動(dòng)脈瘤,分別位于前交通動(dòng)脈(12個(gè))、后交通動(dòng)脈(9個(gè))、血泡樣動(dòng)脈(3個(gè))、大腦中動(dòng)脈(6個(gè));動(dòng)脈瘤直徑介于11~15 mm有9例,不足10 mm有21例。

    1.2 治療方法所有患者均于超早期實(shí)施NeuroformEZ支架輔助栓塞治療。具體操作方法:(1)全身麻醉后,通過(guò)股動(dòng)脈置管,行全腦血管造影,選好工作角度實(shí)施介入栓塞,手術(shù)期間全身肝素化(每公斤體質(zhì)量給予2/3 mg,每小時(shí)后追加上一次劑量的1/2,最小維持劑量為10 mg/h),手術(shù)全程持續(xù)靜脈使用尼莫地平,避免腦血管痙攣。(2)Neuroform EZ支架(美國(guó)Stryker Neurovascular公司生產(chǎn))到位后釋放前根據(jù)患者公斤體質(zhì)量動(dòng)脈內(nèi)使用8~12 mL替羅非班(商品名:欣維寧;廠家:遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司;批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165),之后經(jīng)靜脈以6~8 mL/h的速度維持泵入,術(shù)后,雙聯(lián)抗血小板聚集治療(前3個(gè)月每天給予氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg,后9個(gè)月每天給予阿司匹林100 mg)。(3)單枚支架輔助栓塞27例,血泡樣動(dòng)脈瘤3例使用雙支架輔助栓塞,支架的直徑選擇超過(guò)載瘤動(dòng)脈直徑的0.5~1 mm,Synchro 14微導(dǎo)絲(Stryker公司生產(chǎn))導(dǎo)引下把Excelsior XT-27支架導(dǎo)管(Stryker公司生產(chǎn))送到載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端,再把Excelsior SL-10栓塞微導(dǎo)管(Stryker公司生產(chǎn))進(jìn)行合理塑形后,置于動(dòng)脈瘤腔內(nèi),按照載瘤動(dòng)脈和累及分支血管的形態(tài)、位置及動(dòng)脈瘤特征,借助支架預(yù)釋放、半釋放或者后釋放技術(shù),使用適宜的彈簧圈填塞、成籃、收尾,經(jīng)血管造影確認(rèn)動(dòng)脈瘤填塞滿意后再撤出各級(jí)系統(tǒng)。

    1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法(1)術(shù)后栓塞狀況評(píng)估:使用Raymond標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)估患者的術(shù)后栓塞狀況。1級(jí):完全閉塞,且動(dòng)脈瘤不顯影;2級(jí):瘤頸部殘留少量對(duì)比劑,且瘤體不顯影;3級(jí):瘤體中有對(duì)比劑充盈。(2)預(yù)后結(jié)果評(píng)估:使用mRS評(píng)分[10]評(píng)估患者的預(yù)后情況。預(yù)后良好:評(píng)分介于0~2分;預(yù)后差:介于3~5分;死亡:6分。(3)并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后再出血、偏癱發(fā)生情況。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)后栓塞狀況手術(shù)完成后即刻開(kāi)展全腦血管造影,依據(jù)Raymond標(biāo)準(zhǔn),1級(jí)26例,2級(jí)3例,3級(jí)1例,所有患者栓塞術(shù)中及術(shù)后造影都無(wú)出血。

    2.2 術(shù)后隨訪6個(gè)月的預(yù)后隨訪6個(gè)月后,27例完全栓塞且未復(fù)發(fā),3例血泡樣動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā),經(jīng)支架、微彈簧圈致密栓塞后顯示完全栓塞,且2個(gè)月后復(fù)查顯示未復(fù)發(fā);mRS評(píng)分顯示,25例恢復(fù)良好,5例預(yù)后差,其中3例術(shù)后出血、2例發(fā)生血管閉塞偏癱。

    2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況3例術(shù)后發(fā)生再出血,均為動(dòng)脈瘤子囊栓塞不完全,再次介入治療補(bǔ)充彈簧圈后無(wú)復(fù)發(fā),2例術(shù)后出現(xiàn)肢體輕偏癱,為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤,彈簧圈累及分支血管閉塞。

    2.4 典型病例患者男性,44歲,因“突發(fā)頭痛5小時(shí)”入院。高血壓病史,長(zhǎng)期吸煙、酗酒史。術(shù)后隨訪恢復(fù)良好,無(wú)神經(jīng)功能缺損,見(jiàn)圖1。

    圖1 前交通動(dòng)脈瘤患者Neuroform支架輔助栓塞前后圖像

    3 討論

    顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是患者死亡和致殘的重要因素。動(dòng)脈瘤第一次破裂后,若得不到及時(shí)干預(yù),死亡率約為40%[11]。相關(guān)文獻(xiàn)表明,動(dòng)脈瘤破裂后24 h內(nèi)再次破裂的概率為4.1%~17.3%,而再破裂的死亡率高達(dá)31%~62%,因此早期再次破裂前是最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)[12],早干預(yù)是降低死亡率和致殘率的關(guān)鍵。超早期指的是動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血24 h內(nèi)。部分學(xué)者不贊同超早期干預(yù),是因?yàn)槭芟抻诋?dāng)時(shí)的手術(shù)技術(shù)和材料。伴隨血管內(nèi)栓塞干預(yù)技術(shù)的不斷發(fā)展,與適應(yīng)證相符的患者都能免受時(shí)間限制,給超早期干預(yù)提供了支持和保證[13]。

    Neuroform EZ是由鎳鈦合金激光雕刻的自膨式支架,其徑向力平衡適度、釋放柔和,它的節(jié)段擴(kuò)張?jiān)O(shè)計(jì)利于支架錨定,且有較強(qiáng)的支架穩(wěn)定性,3個(gè)連接點(diǎn)與開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)使其保持易通過(guò)性與柔順性,確保了支架于迂曲血管內(nèi)的貼壁性[14-15]。本研究結(jié)果中,支架釋放技術(shù)成功率為100%,相較于其他類型支架[16-17],技術(shù)成功率高。本研究中30例均為寬頸動(dòng)脈瘤破裂,均于超早期接受支架輔助栓塞干預(yù),27例預(yù)后良好,有效防止了動(dòng)脈瘤再破裂,降低了復(fù)發(fā)率,提高了治療效果。

    通過(guò)超早期Neuroform支架輔助栓塞干預(yù)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者,筆者得出以下兩點(diǎn)經(jīng)驗(yàn):(1)栓塞術(shù)后早期再出血:早期再出血即栓塞術(shù)之后30 d內(nèi)再次出血,顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者在接受支架輔助栓塞干預(yù)后,能夠顯著減少再出血概率。然而,本組依然會(huì)發(fā)生再出血情況,導(dǎo)致再出血的因素可能包括破裂后發(fā)生嚴(yán)重腦血管痙攣、栓塞致密度不夠、顱內(nèi)高壓、栓塞后立即顯影的不是真實(shí)動(dòng)脈瘤的大小、動(dòng)脈瘤附近血腫等。Neuroform支架輔助可以使致密栓塞度提高、再出血降低,但是如果出現(xiàn)再出血,處理比較復(fù)雜,所以Neuroform支架輔助栓塞需將動(dòng)脈瘤盡可能致密栓塞。本研究中有3例發(fā)生術(shù)后再出血,主要是由于其合并子囊,手術(shù)期間沒(méi)有將子囊致密填塞。(2)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā):栓塞后復(fù)發(fā)與動(dòng)脈瘤瘤頸、部位及栓塞致密度息息相關(guān),選擇支架輔助栓塞會(huì)發(fā)揮血流導(dǎo)向作用,使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化,同時(shí)致密栓塞度提高,進(jìn)而降低復(fù)發(fā)率。血泡樣動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)概率較高,所以針對(duì)這類患者可選擇多支架輔助、鉚釘技術(shù)等,同時(shí)術(shù)后早期復(fù)查。本研究中有3例血泡樣動(dòng)脈瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā),均早期復(fù)查造影,及時(shí)發(fā)現(xiàn),早期經(jīng)再次介入干預(yù)取得良好效果。

    綜上所述,超早期Neuroform支架輔助栓塞顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤能有效提升顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的愈合率,療效顯著,同時(shí)安全性較高,值得推廣應(yīng)用。

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