腕踝針治療功能性頻發(fā)室性早搏伴焦慮狀態(tài)的臨床觀察

陳麗， 林煥鋒， 余廣彬， 黃浩， 黃凡， 顧健豪

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

功能性室性早搏是一種良性疾病，臨床表現(xiàn)為不同程度的心悸、胸悶、胸痛、頭暈、煩躁等癥狀。研究[1]表明，頻繁的功能性室性早搏發(fā)作，會令患者產(chǎn)生緊張、焦慮等不良心理癥狀。焦慮是心血管疾病中常見的一種情緒反應(yīng)[2]，心律失常的發(fā)生與焦慮相互關(guān)聯(lián)，可互為因果，焦慮狀態(tài)下亦會增加室性早搏的發(fā)生率，加重癥狀，影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。近年來，針刺在改善心律失常及焦慮狀態(tài)方面療效得到肯定[5-6]。本研究采用腕踝針療法治療功能性頻發(fā)室性早搏伴焦慮狀態(tài)，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取2021年1月至2022年4月于廣東省第二中醫(yī)院心血管門診就診的50例明確診斷為功能性頻發(fā)室性早搏伴焦慮狀態(tài)的患者為研究對象，根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各25例。本研究已通過廣東省第二中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照陳灝珠主編的第14版《實用內(nèi)科學(xué)》[7]中有關(guān)功能性頻發(fā)室性早搏的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。心率（HR）≥50次/分。

參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）》[8]中有關(guān)焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。14分≤漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評分≤21分。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②動態(tài)心電圖示室性早搏次數(shù)＞720次/24 h；③經(jīng)病史、體格檢查、超聲心動圖、運動試驗或冠脈造影等檢查未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟疾病的患者；④近1個月以來，未使用過抗心律失常藥物或抗焦慮藥物治療的患者；⑤病情穩(wěn)定無意識障礙的患者；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有因甲亢、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)引起室性早搏的患者；②患有Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓，伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速、室顫及室撲等惡性心律失常的患者；③對針刺過敏或暈針的患者；④患有重度焦慮癥及嚴(yán)重精神障礙的患者；⑤患有凝血功能障礙的患者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。

1.5脫落及中止標(biāo)準(zhǔn)

①同時參加多個試驗研究者；②服用相關(guān)抗心律失常及焦慮抑郁藥物或接受方案之外心理治療者；③依從性差，未按規(guī)定配合治療者；④研究過程中并發(fā)其他疾病或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不適宜繼續(xù)接受研究者。

1.6治療方法

1.6.1 常規(guī)處理

2組患者均給予健康宣教，具體內(nèi)容如下：①充分向患者解釋頻發(fā)性室性早搏的病因、病機(jī)、治療方法及預(yù)后，使患者認(rèn)知全面，減輕焦慮；②幫助患者建立良好的生活方式，如：減少咖啡因、酒精與茶的攝入，早睡早起，每日適當(dāng)有氧運動30 min。

1.6.2 觀察組

給予腕踝針治療。針刺取穴：參照《實用腕踝針療法》[9]，選取雙側(cè)上1區(qū)、上2區(qū)。上1區(qū)：在小指側(cè)的尺骨緣前方。上2區(qū)：在腕前面的中央，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。針具：采用環(huán)球牌一次性無菌毫針（蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.30 mm×40 mm）。操作方法如下：囑患者取仰臥位，閉眼休息。采用75%酒精常規(guī)消毒各針刺點局部皮膚，進(jìn)針時操作者以押手在進(jìn)針點周圍進(jìn)行固定，用押手拇、食（示）指使進(jìn)針點周圍的肌膚繃緊，刺手的拇指在下，食（示）、中指在上夾持針柄，進(jìn)針時無菌毫針與皮膚呈15°~30°夾角，針尖朝近心方向快速刺入皮下，然后輕捻針柄，使針體貼著皮膚淺層行進(jìn)，以針下有松軟感為宜，針身沿真皮下水平進(jìn)入1.2~1.4寸。進(jìn)針正確時操作者可感受到針下松軟并且沒有阻力，除針尖刺破皮膚時可能有輕微刺痛外，患者針下無任何不適的感覺，局部無酸、脹、麻、痛、重等感覺。進(jìn)針完畢后以醫(yī)用膠布固定，以擋住患者視野，對患者設(shè)盲。留針期間不行針，留針過程中可進(jìn)行被動或主動運動。每日治療1次，每周治療5次，周六、周日休息，2周為1個療程，共治療2個療程。

1.6.3 對照組

給予假針刺治療。針刺部位及針具選擇同觀察組。操作方法如下：囑患者取俯臥位，閉眼休息。采用75%酒精常規(guī)消毒各針刺點局部皮膚，采用假針刺方法，用針柄點刺針刺點，操作者以押手在進(jìn)針點周圍進(jìn)行固定，用押手拇、食（示）指使進(jìn)針點周圍的肌膚繃緊，刺手的拇指在下，食（示）、中指在上夾持針柄，點刺時無菌毫針與皮膚呈15°~30°夾角，點刺進(jìn)針點后將毫針平放；用膠布固定，以擋住患者視野，對患者設(shè)盲。留針期間不行針，留針過程中可進(jìn)行被動或主動運動。每日治療1次，每周治療5次，周六、周日休息，2周為1個療程，共治療2個療程。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]制定的心悸中醫(yī)證候積分量表分別于治療前后對2組患者進(jìn)行評定。主癥為心悸：無癥狀為0分，輕度為1分，中度為3分，重度為6分。兼癥為口干、失眠、胸悶、心煩、氣短懶言、倦怠乏力、自汗或盜汗7個癥狀：無癥狀為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。

1.7.2 室性早搏次數(shù)測定

采用樂普十二導(dǎo)聯(lián)長程動態(tài)監(jiān)測心電記錄儀（型號：TH12）分別于治療前后記錄2組患者24 h動態(tài)心電圖室性早搏的次數(shù)。

1.7.3 焦慮程度評估

分別于治療前后觀察2組患者HAMA評分的變化情況。包括焦慮心境、緊張感、害怕、失眠、軀體性焦慮、感覺系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀等14個項目，每個條目按0~4等級進(jìn)行計分，累計條目得分相加為HAMA總分。分?jǐn)?shù)越高，代表焦慮程度越嚴(yán)重[11]。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 中醫(yī)證候療效

參照2002年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]，根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況判定療效。中醫(yī)證候積分降低程度=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治愈指臨床體征或癥狀基本消失，75%≤中醫(yī)證候積分降低程度≤100%；顯效指臨床體征或癥狀顯著改善，50%≤中醫(yī)證候積分降低程度＜75%；有效指臨床體征或癥狀較前改善，25%≤中醫(yī)證候積分降低程度＜50%；無效指臨床體征或癥狀未見好轉(zhuǎn)或惡化，中醫(yī)證候積分降低程度＜25%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8.2 焦慮程度改善療效

參照2002年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]，采用HAMA評分減少率比較治療前后HAMA評分的下降情況。HAMA評分減少率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：焦慮狀態(tài)基本消失，75%≤積分減少率≤100%；顯效：焦慮明顯好轉(zhuǎn)，50%≤積分減少率＜75%；有效：焦慮有所好轉(zhuǎn)，25%≤積分減少率＜50%；無效：焦慮未見改善，積分減少率＜25%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用曼-惠特尼秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較

表1結(jié)果顯示：2組患者的性別、年齡、病程、伴發(fā)疾病等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組功能性頻發(fā)室性早搏伴焦慮狀態(tài)患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between two groups of patients with functional frequent premature ventricular contractions with anxiety （±s）

表1 2組功能性頻發(fā)室性早搏伴焦慮狀態(tài)患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between two groups of patients with functional frequent premature ventricular contractions with anxiety （±s）

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2.22組患者治療前后中醫(yī)證候積分與HAMA評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者中醫(yī)證候積分與HAMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分與HAMA評分均明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善中醫(yī)證候積分與HAMA評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組功能性頻發(fā)室性早搏伴焦慮狀態(tài)患者治療前后中醫(yī)證候積分、HAMA評分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores and HAMA scores between two groups of patients with functional frequent premature ventricular contractions with anxiety before and after treatment （±s，分）

表2 2組功能性頻發(fā)室性早搏伴焦慮狀態(tài)患者治療前后中醫(yī)證候積分、HAMA評分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores and HAMA scores between two groups of patients with functional frequent premature ventricular contractions with anxiety before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，與同組治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.32組患者治療前后室性早搏次數(shù)比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者室性早搏次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的室性早搏次數(shù)明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善室性早搏次數(shù)方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組功能性頻發(fā)室性早搏伴焦慮狀態(tài)患者治療前后24 h室性早搏次數(shù)比較Table 3 Comparison of frequency of premature ventricular contractions in 24 hours between two groups of patients with functional frequent premature ventricular contractions with anxiety before and after treatment （±s，次）

表3 2組功能性頻發(fā)室性早搏伴焦慮狀態(tài)患者治療前后24 h室性早搏次數(shù)比較Table 3 Comparison of frequency of premature ventricular contractions in 24 hours between two groups of patients with functional frequent premature ventricular contractions with anxiety before and after treatment （±s，次）

注：①P＜0.01，與同組治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.42組患者中醫(yī)證候療效比較

表4結(jié)果顯示：觀察組總有效率為100.0%（25/25），對照組為52.0%（13/25）。觀察組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組功能性頻發(fā)室性早搏伴焦慮狀態(tài)患者中醫(yī)證候療效比較Table 4 Comparison of TCM syndrome efficacy between two groups of patients with functional frequent premature ventricular contractions with anxiety[例（%）]

2.52組患者焦慮程度改善療效比較

表5結(jié)果顯示：觀察組總有效率為100.0%（25/25），對照組為60.0%（15/25）。觀察組焦慮程度改善療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 2組功能性頻發(fā)室性早搏伴焦慮狀態(tài)患者焦慮程度改善療效比較Table 5 Comparison of improvement of anxiety between two groups of patients with functional frequent premature ventricular contractions with anxiety[例（%）]

3 討論

室性早搏是一種常見的心律失常，在普通人群中，發(fā)生率為40~75%[12-13]。頻發(fā)功能性室性早搏，通常是一種良性疾病，無癥狀時不主張積極治療。但是頻繁的“良性”室性早搏不僅會加重患者焦慮等不良情緒，也會損害左心室功能，甚至誘發(fā)心肌病[14]。目前，臨床上通常使用抗心律失常藥物和射頻消融手術(shù)治療頻發(fā)性室性早搏，但是，由于藥物存在不良反應(yīng)及手術(shù)費用昂貴，使其應(yīng)用受到限制[15]。中醫(yī)學(xué)上無頻發(fā)性功能性室性早搏伴焦慮之名，但可與“心悸”“驚悸”“怔忡”“臟躁”等病名相對應(yīng)?！靶闹餮}”“心主神明”，中醫(yī)學(xué)的“心”與人的意識和正常的血脈搏動密切相關(guān)。該病病機(jī)復(fù)雜，可歸納其病機(jī)為本虛標(biāo)實兩個方面：氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)；或痰飲瘀血等阻滯，心脈不暢?？捎汕橹尽Ⅲw虛、勞倦、感受外邪、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩卣T發(fā)，情志尤為關(guān)鍵之因，正如《素問·舉痛論》中記載道：“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！?/p>

腕踝針是一種簡單易操作的新型針刺療法，是由張心曙教授結(jié)合自身臨床實踐、現(xiàn)代神經(jīng)學(xué)理論及傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)說而創(chuàng)立。其分區(qū)與十二皮部相對應(yīng)，進(jìn)針點都在對應(yīng)的經(jīng)脈循行上，多與經(jīng)脈穴、五輸穴、絡(luò)穴等特定穴位置相鄰，可治療對應(yīng)臟腑疾病[16]。十二皮部是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的外表部分，病邪可由此深入絡(luò)脈、經(jīng)脈、六腑和五臟。正如《素問·皮部論》曰：“皮者，脈之部也。邪客于皮則腠理開，開則邪入于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于臟腑也?！迸c傳統(tǒng)針刺療法不同的是，腕踝針的特點在于皮下淺刺，且不追求酸麻脹痛等針感。淺刺皮下，實則為刺皮部。而皮部者，乃為衛(wèi)氣存留之位。淺刺皮下可激發(fā)衛(wèi)氣，使其到達(dá)病邪侵入之地，循經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)通路層次，發(fā)揮驅(qū)邪外出的作用[17]。因此，腕踝針與傳統(tǒng)針刺一樣，均有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑的功能。

本研究根據(jù)功能性頻發(fā)室性早搏伴焦慮狀態(tài)患者的臨床特征，選擇雙側(cè)腕部上1區(qū)、上2區(qū)作為進(jìn)針點。上1區(qū)、上2區(qū)是手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)循行經(jīng)過之地，與內(nèi)關(guān)、靈道相鄰，主治心、胸、神志等病癥。采用腕踝針療法，針刺上1區(qū)、上2區(qū)，通過刺激皮部從而調(diào)整“心”功能，促進(jìn)氣血和暢，達(dá)到改善心悸、緩解焦慮的功效。現(xiàn)代研究亦表明，上2區(qū)傳入神經(jīng)為C6～T1，而心臟支配神經(jīng)節(jié)段為C8～T10，兩者部分重疊，在該區(qū)域刺激具有抑制交感神經(jīng)從而治療心律失常的作用[18]。與中醫(yī)皮部理論不謀而合。樊鳳杰等[19]通過經(jīng)皮電刺激內(nèi)關(guān)穴可顯著降低左、右額區(qū)及顳區(qū)近似熵（approximate entropy，ApEn）與關(guān)聯(lián)維數(shù)（correlation dimension，D2），有效緩解焦慮情緒。靈龜八法是對八脈交會穴進(jìn)行開穴施治的針刺方法。多項研究[20-23]表明，采用靈龜八法對心動過速、焦慮均有良好功效。八脈交會穴位于四肢腕踝關(guān)節(jié)附近，與本試驗腕踝針療法具有相近意義，具有寧心安神的功效。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，2組患者的中醫(yī)證候積分、HAMA評分及24 h室性早搏次數(shù)均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。在中醫(yī)證候療效、焦慮程度改善療效方面，觀察組分別為100%（25/25）、100%（25/25），對照組為52.0%（13/25）、60.0%（15/25），觀察組療效優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

綜上所述，腕踝針治療功能性頻發(fā)室性早搏伴焦慮狀態(tài)的臨床療效顯著，可有效緩解患者頻發(fā)性室性早搏癥狀，調(diào)節(jié)焦慮情緒，改善兩者之間相互影響的惡性循環(huán)，促進(jìn)良性循環(huán)，值得臨床應(yīng)用與推廣。但本研究存在一定的不足，如樣本量較小、未進(jìn)行隨訪等，今后尚有待進(jìn)一步開展多中心隨機(jī)對照試驗，擴(kuò)大樣本量并探討其現(xiàn)代作用機(jī)制，為臨床提供更有利的佐證。