健脾外敷法聯(lián)合仙靈骨葆膠囊治療40例早期酒精性股骨頭壞死臨床療效觀察

劉 穎，黃家駿，2* ，江 鋒，胡 倩

(1.成都體育學(xué)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院，四川 成都 610041；2.成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院，四川 成都 610041；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000；4.眉山市人民醫(yī)院，四川 眉山 620020)

股骨頭壞死是一種以股骨頭局部血供受損、細(xì)胞壞死、微骨折和關(guān)節(jié)面塌陷為特征的病理過(guò)程[1]。目前，該病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，但是長(zhǎng)期飲酒、使用激素、吸煙、高血脂、肥胖等被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素[2-3]。并且在中國(guó)，股骨頭壞死病例總數(shù)已達(dá)800多萬(wàn)例，男性明顯高于女性，并且每年新增確診股骨頭壞死病例10～20萬(wàn)例[4-5]，其中酒精導(dǎo)致的股骨頭壞死占30%左右[6]。早期股骨頭壞死的治療手段多采用髓芯減壓術(shù)來(lái)緩解癥狀[7]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)髓芯減壓術(shù)在促進(jìn)壞死區(qū)的骨組織再生方面效果較弱[8]。對(duì)此，黃家駿主任醫(yī)師認(rèn)為本病屬于中醫(yī)的“痹病”范疇，應(yīng)從治痰、治淤、治虛三方面入手，并且重在調(diào)理脾腎。黃家駿主任醫(yī)師在20多年治療股骨頭壞死的臨床工作中，總結(jié)出一套主要以外敷中藥、配合口服中成藥、牽引及功能鍛煉等相結(jié)合的綜合療法。筆者本次研究以健脾外敷法聯(lián)合仙靈骨葆膠囊治療早期酒精性股骨頭壞死的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

采集2018年7月-2020年1月期間在成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院治療的早期酒精性股骨頭壞死病例80例，除去脫落2例，最后收集患者資料共78例，分為對(duì)照組和外敷組，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本次臨床試驗(yàn)通過(guò)成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 治療前兩組患者臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照2019年國(guó)際骨微循環(huán)研究協(xié)會(huì)(Associationresearchcirculationosseous，ARCO)分期系統(tǒng)升級(jí)版[9]分型：ARCOⅠ期有MR上可見壞死區(qū)域周圍低信號(hào)帶病變，骨掃描可見一冷區(qū)，X線片無(wú)異常改變。ARCOⅡ期X線片或CT可見骨硬化、局部骨質(zhì)疏松或囊性變，但無(wú)證據(jù)顯示軟骨下骨折、壞死部分骨折或股骨頭關(guān)節(jié)面變平。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《股骨頭壞死中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[10]符合早期股骨頭壞死的患者：(1)氣滯血瘀證：①髖部疼痛，痛如針刺，痛處固定；②關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；③面色晦暗，舌紫/青或有瘀斑。(2)痰瘀阻絡(luò)證：①髖部疼痛或靜息痛；②關(guān)節(jié)沉重；③胸脘滿悶，舌胖大苔白膩。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)成人股骨頭壞死臨床診療指南》[11]及《國(guó)際股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)》[12]。主要表現(xiàn)為以髖部、腹股溝區(qū)或臀部疼痛為主，可伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

分期為ARCOⅠ、Ⅱ期；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在20～70歲之間并本人自愿簽署知情同意書；符合酒精性壞死特征[13]；雙側(cè)病變者采集數(shù)據(jù)為病變嚴(yán)重側(cè)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

有嚴(yán)重心血管疾病等不能長(zhǎng)期敷藥的患者；關(guān)節(jié)感染，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎等其他疾病者；正在參加其他臨床試驗(yàn)者；其他不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

隨訪期間接受了其他治療影響療效結(jié)果判定的患者；患者依從性差不配合治療；治療過(guò)程中病情加重停止本次試驗(yàn)者；未能及時(shí)復(fù)查，缺少隨訪資料者及失訪者。

1.6 方法

1.6.1 樣本量估計(jì)及隨機(jī)方法 本研究為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量4次，以Harris評(píng)分為主要結(jié)局指標(biāo)，設(shè)雙側(cè)α=0.05，把握度為90%，通過(guò)前期研究得到，標(biāo)準(zhǔn)差為8，組間差異為5，相鄰測(cè)量點(diǎn)相關(guān)系數(shù)為0.6。計(jì)算得到實(shí)驗(yàn)組樣本量N=32，對(duì)照組樣本量N=32，考慮失訪率為20%，最終需要納入實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40例，總計(jì)需要80例樣本。通過(guò)SPSS 26.0軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，并將其制成隨機(jī)數(shù)字卡片，然后在裝入外觀形狀相同且不同透視的密封袋中，按順序編號(hào)，再按照納入患者先后順序，一一拆開與之對(duì)應(yīng)的密封袋，最后再根據(jù)密封袋里數(shù)字進(jìn)行隨機(jī)分組。

1.6.2 治療方法 對(duì)照組：①口服仙靈骨葆膠囊(國(guó)藥集團(tuán)同濟(jì)堂(貴州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025337)，每日2次，每次3粒；②患肢牽引：患者平躺于床上，患肢盡量外展，隨后用患者自身體重的1/10強(qiáng)度的牽引帶牽引，每日2次，每次0.5 h；③髖關(guān)節(jié)功能鍛煉：每日在床上做髖關(guān)節(jié)來(lái)回“屈伸運(yùn)動(dòng)”“屈膝蹬車”“側(cè)臥抬腿”、股四頭肌靜力訓(xùn)練等髖部功能鍛煉，期間每個(gè)動(dòng)作100次，分早晚2次完成。外敷組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證論治，開具健脾外敷方，方中基礎(chǔ)藥物有丹參 30 g、川芎18 g、當(dāng)歸18 g、乳香30 g、沒(méi)藥30 g、桃仁30 g、冰片30 g、延胡索15 g、川烏18 g、紅花15 g、羌活20 g當(dāng)歸20 g、補(bǔ)骨脂20 g、菟絲子20 g、芍藥15 g ，若患者感覺(jué)髖關(guān)節(jié)冷痛或寒冷時(shí)疼痛加重，可加白附、花椒溫經(jīng)止痛；若患者長(zhǎng)期腰膝酸軟可加鹿茸、淫羊藿等滋補(bǔ)肝腎；若患髖僵硬變形，屈伸不利可加全蝎、蜈蚣等疏經(jīng)活絡(luò)。以上所有中藥全由我院中藥房打成粉末交給患者。囑患者將上述藥粉放入純糧高度白酒浸泡，用棉布或者面巾均勻充分吸收藥液后置于患髖腹股溝前面中點(diǎn)位置及外側(cè)，每次外敷0.5 h，每日2次。

療程為半年，共治療2個(gè)療程，治療過(guò)程中戒煙戒酒，第一個(gè)療程每隔3月，第二個(gè)療程每隔半年復(fù)查X線、MRI及肝腎功等指標(biāo)，后期可根據(jù)癥狀調(diào)整相應(yīng)步驟及方案。

1.7 觀察指標(biāo)及療效判定

Harris評(píng)分[14]：分別從疼痛程度得分、生活能力得分、關(guān)節(jié)畸形與活動(dòng)度得分、行走能力4個(gè)方面描述髖關(guān)節(jié)功能。按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，滿分100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為一般，小于70分為差。

VAS評(píng)分：該評(píng)分采用0～10數(shù)字，評(píng)分表示越低疼痛越弱。

影像學(xué)評(píng)分參照陳衛(wèi)衡影像學(xué)評(píng)價(jià)方法[15]，見表2，評(píng)分降低表示影像學(xué)改善。

表2 X線評(píng)價(jià)方法

1.8 不良反應(yīng)

全程記錄治療期間患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。不良事件發(fā)生率=發(fā)生不良事件例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

研究過(guò)程中對(duì)照組共有2例脫落，其中1例為疼痛加重改用其他方法治療，另1例因未及時(shí)復(fù)診導(dǎo)致資料不全。

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分、VAS評(píng)分、影像學(xué)評(píng)分比較

由表3可知，兩組患者在各評(píng)分上均存在時(shí)間-分組交互效應(yīng)。在Hairrs評(píng)分上，外敷組分別在治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)優(yōu)于對(duì)照組，在治療后6個(gè)月、12個(gè)月比較時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在VAS評(píng)分上，外敷組分別在治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)低于對(duì)照組，在治療后12個(gè)月比較時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在影像學(xué)評(píng)分上，外敷組分別在治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)低于對(duì)照組，在治療后6個(gè)月、12個(gè)月比較時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在各評(píng)分上均優(yōu)于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表3 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分、VAS評(píng)分、影像學(xué)評(píng)分比較 分)

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP<0.05；與同組治療前比較,aP<0.001。

2.2 兩組患者治療后臨床療效比較

表4示，兩組患者在治療12個(gè)月后，外敷組的Harris髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，兩組臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組臨床療效比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療過(guò)程中，外敷組1例患者出現(xiàn)皮膚過(guò)敏，囑患者敷藥前在敷藥部位涂覆少量蜂蜜，后緩解，1例患者出現(xiàn)腹痛，對(duì)癥處理后緩解。治療組1例出現(xiàn)惡心，1例出現(xiàn)腹瀉癥狀，后經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，外敷組不良反應(yīng)發(fā)生率為5%，對(duì)照組為5.2%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。整個(gè)治療過(guò)程中，兩組患者均未出現(xiàn)肝腎功能損害等情況。

3 討論

雖然現(xiàn)在人們對(duì)股骨頭壞死的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療進(jìn)行了廣泛研究，但對(duì)于其確切的起源尚未達(dá)成共識(shí)[16]。而酒精性股骨頭壞死占我國(guó)成人非創(chuàng)傷性骨壞死中第一位，其次是激素性股骨頭壞死[17-18]。有研究發(fā)現(xiàn)若不給予正規(guī)及時(shí)的治療，大概有70%～80%的成年人會(huì)在3年內(nèi)發(fā)展為股骨頭塌陷，而塌陷后目前最有效的方式為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[19]，國(guó)際上針對(duì)股骨頭壞死早期主流治療方式仍然為髓芯減壓術(shù)、骨移植、截骨術(shù)等，但這些有創(chuàng)手術(shù)方式會(huì)增加患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近來(lái)中醫(yī)藥在治療早期股骨頭壞死中的方法已受到認(rèn)同[20]，而外敷中藥、口服中藥在治療股骨頭壞死早期的無(wú)創(chuàng)性、方便性、經(jīng)濟(jì)性受到越來(lái)越多人的關(guān)注，并且在減輕髖部疼痛、改善髖部功能與延緩疾病進(jìn)一步發(fā)展上具有優(yōu)勢(shì)[21-24]。中醫(yī)學(xué)將股骨頭壞死歸為“骨痹”“骨痿”等范疇，多由于脾失健運(yùn)、濕邪內(nèi)生?！侗静菥V目》對(duì)酒的記載：“苦、甘、辛，大熱，有毒。久飲傷神損壽，軟筋骨……醉浴冷水成痛痹”，可見長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致筋骨得不到濡養(yǎng)，久則成痹。《備急千家方》曰：“腎應(yīng)骨，骨與腎合，肝應(yīng)筋，筋與肝合”；《素問(wèn)·宣明五氣篇》曰“腎主骨”；《醫(yī)經(jīng)精義》曰“腎藏精，精生髓，故骨者，腎之合也，髓者，精之所生也，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)”；《脾胃論》曰：“脾胃則下流乘腎……則骨乏無(wú)力，是為骨痿”?？梢姽桥c肝脾腎關(guān)系密切。對(duì)此，筆者導(dǎo)師黃家駿主任醫(yī)師認(rèn)為在治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注重調(diào)理肝脾腎。在股骨頭壞死早期，一旦確診，應(yīng)該及時(shí)采用中藥外敷、中成藥口服、患肢牽引、功能鍛煉相結(jié)合的綜合療法，全方位治療疾病。外敷方中以大辛大熱川烏溫經(jīng)止痛、祛風(fēng)散寒為君，以補(bǔ)骨脂、桃仁、丹參溫陽(yáng)補(bǔ)腎、健脾益氣，乳香、沒(méi)藥、菟絲子、紅花健脾補(bǔ)腎、活血化瘀、散結(jié)消腫而為臣，佐以延胡索、羌活活血行氣、祛濕除痹，使以川芎、冰片破血行氣、引藥入經(jīng)，當(dāng)歸、芍藥氣血兩調(diào)、調(diào)理肝脾。重用甘草以制川烏之毒并調(diào)和諸藥，則可達(dá)到祛寒化痰、溫經(jīng)通絡(luò)、行氣血止痹痛之功，突出以益氣健脾、調(diào)理肝腎為本。同時(shí)外敷方中藥組成也符合股骨頭壞死中藥復(fù)方規(guī)律[25]。并且仙靈骨葆膠囊里含有的淫羊藿、續(xù)斷、丹參、知母、補(bǔ)骨脂、地黃，具有滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨等功效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，仙靈骨葆膠囊能夠通過(guò)調(diào)節(jié)壞死股骨頭內(nèi)BMP-2及PPAR-γ的表達(dá)，改善局部微環(huán)境，加速骨形成及骨修復(fù)，發(fā)揮促進(jìn)股骨頭血流供應(yīng)作用[26]。相關(guān)臨床試驗(yàn)也表明仙靈骨葆膠囊在股骨頭壞死治療中有積極的防治作用[27]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)黃氏健脾外敷方(文中為黃氏骨科一號(hào)方)外敷使用可以刺激機(jī)體產(chǎn)生TGF-β因子，這類因子具有刺激各種具有成骨活性的細(xì)胞增殖、分化[28]，推測(cè)這類因子在治療股骨頭骨壞死過(guò)程中可以促進(jìn)骨組織再生，減輕炎癥反應(yīng)，延緩病情進(jìn)展。

在病人接受治療的過(guò)程中，直接將藥液敷于腹股溝中點(diǎn)，此處皮膚薄弱，周圍血管神經(jīng)豐富，能最大化發(fā)揮藥物功能。又因?yàn)槭亲饔糜谄つw，未經(jīng)消化道吸收，可減少中藥的毒副作用，此外牽引可以緩解肌肉緊張從而減輕髖臼內(nèi)壓強(qiáng)改善局部微循環(huán)，促進(jìn)壞死組織吸收。髖部功能鍛煉可以調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，在一定程度上預(yù)防肌肉萎縮，減輕局部粘連，這些療法相結(jié)合能使患者的疼痛及活動(dòng)受限得到明顯改善。綜上所述，此綜合療法內(nèi)外兼治，全方位治療疾病，臨床療效較好。本次研究證實(shí)在經(jīng)12個(gè)月治療后，無(wú)論是在Harris評(píng)分、VAS評(píng)分、影像學(xué)評(píng)分，都明顯優(yōu)于治療前，人均花費(fèi)5 000～7 000元。本研究缺點(diǎn)是患者來(lái)源同一醫(yī)院，樣本量較少，況且股骨頭壞死是一種進(jìn)展性疾病，觀察時(shí)間較短，日后有條件筆者團(tuán)隊(duì)將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，設(shè)置多中心臨床試驗(yàn)進(jìn)一步開展研究?？傊∑⑼夥蠓ú粌H療效安全可靠，且能夠改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，延緩股骨頭塌陷時(shí)間，并且費(fèi)用低廉，可顯著提高患者生活質(zhì)量。