內(nèi)鏡下胃食管閥瓣套扎術(shù)對(duì)難治性反流性食管炎的臨床研究

易 健 桂 冠 張善金 吳裕文 范惠珍

江西省宜春市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西宜春 336000

反流性食管炎為臨床常見疾病，多由胃酸性內(nèi)容物反流至食管所致，可引起食管黏膜損害，誘發(fā)胃灼熱、胸痛、噯氣等一系列癥狀，降低患者生活質(zhì)量[1-2]。質(zhì)子泵抑制劑是目前治療反流性食管炎主要手段，通過抑制胃酸分泌可改善胃內(nèi)環(huán)境，降低反流物酸性，以減輕食管黏膜組織損害，緩解患者病情。然而難治性反流性食管炎病情更為復(fù)雜，通常經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑大劑量治療8～12 周后仍存在反流癥狀，且即使加用促胃動(dòng)力藥物也難以取得理想效果，已成為臨床治療難點(diǎn)[3-4]。隨著臨床對(duì)難治性反流性食管炎的深入研究，發(fā)現(xiàn)胃食管閥瓣在抗反流機(jī)制中具有重要作用，若能在內(nèi)鏡輔助之下進(jìn)行胃食管閥瓣套扎，則有助于重新構(gòu)建抗反流屏障，阻止胃內(nèi)容物反流[5]。但臨床關(guān)于胃食管閥瓣套扎相關(guān)研究較少，其具體療效還需進(jìn)一步研究。鑒于此，本研究旨在分析內(nèi)鏡下胃食管閥瓣套扎術(shù)治療難治性反流性食管炎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2021 年5 月宜春市人民醫(yī)院收治的44 例難治性反流性食管炎患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（22 例）和觀察組（22 例）。觀察組中，男14 例，女8 例；年齡28～63 歲，平均（43.25±4.17）歲；體重指數(shù)18～28 kg/m2，平均（23.85±1.47）kg/m2；病程1～7 年，平均（4.21±0.46）年。對(duì)照組中，男13 例，女9 例；年齡29～62 歲，平均（43.22±4.14）歲；體重指數(shù)18～28 kg/m2，平均（23.79±1.42）kg/m2；病程1～7 年，平均（4.19±0.48）年。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2014 年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見》[6]中難治性反流性食管炎診斷，經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確診斷；②伴有典型反酸、胃灼熱、噯氣等癥狀；③年齡18～65 歲；④反流癥狀持續(xù)6 個(gè)月以上；⑤經(jīng)雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑治療8～12 周后癥狀無(wú)改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴吞咽困難；②合并胃十二指腸潰瘍；③胃底閥瓣Hill 分級(jí)為Ⅰ級(jí)；④存在食管或胃底靜脈曲張；⑤伴有消化道腫瘤；⑥存在腹部重大手術(shù)史；⑦食管裂孔疝＞3 cm 或食管裂孔旁疝。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2019104），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)藥物治療，口服埃索美拉唑（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20161203，生產(chǎn)批號(hào)：20190425）治療，20 mg/次，2 次/d；口服伊托必利（遼寧新高制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163183，生產(chǎn)批號(hào)：20190511）治療，50 mg/次，3 次/d。

觀察組采用內(nèi)鏡下胃食管閥瓣套扎術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)禁食禁水6 h，予以丙泊酚靜脈麻醉，常規(guī)劑量為1.5～2.5 mg/kg，若年齡超過55 歲則適當(dāng)減少劑量，麻醉維持時(shí)可按6～12 mg/kg 劑量用藥；待麻醉成功后，在內(nèi)鏡前端安裝套扎器，置入食管下段，于胃食管交界處胃底閥瓣區(qū)域利用套扎環(huán)套黏膜，引起黏膜折疊，依據(jù)患者具體情況使用2～5 環(huán)，以重建皺褶屏障。術(shù)后常規(guī)禁食、禁水，并予以埃索美拉唑口服治療。

兩組患者均隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前后的胃食管反流健康相關(guān)生命質(zhì)量問卷（health related quality of life questionnaire for gastroesophagealrefluxdisease，GERD-HRQL）評(píng)分、胃食管反流癥狀診斷問卷（gastroesophageal reflux disease questionnaire，GERDQ）評(píng)分、癥狀控制滿意度、食管炎分級(jí)、閥瓣Hill 分級(jí)、質(zhì)子泵抑制劑使用情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①GERD-HRQL 評(píng)分[7]：治療前及治療6 個(gè)月后，采用GERD-HRQL 評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者的生活質(zhì)量，量表包括10 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～5 分，0 分為無(wú)癥狀，5 分為非常嚴(yán)重，總分50 分，得分越高則生活質(zhì)量越差。②GERDQ 評(píng)分[8]：治療前及治療6個(gè)月后，采用GERDQ 評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者的反流癥狀，量表包括陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀及陽(yáng)性影響3 類，共6 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～3 分，總分18 分，得分越低越好。③癥狀控制滿意度[7]：治療6 個(gè)月后評(píng)價(jià)兩組患者的癥狀控制滿意度，其中反流癥狀消失，對(duì)生活無(wú)影響為滿意；反流癥狀明顯減輕，對(duì)生活影響輕微為尚可；反流癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，影響日常生活為不滿意?？倽M意度=（滿意+尚可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④食管炎分級(jí)[7]：于治療前及治療6 個(gè)月后比較兩組患者的食管炎分級(jí)，通過內(nèi)鏡下黏膜損傷程度進(jìn)行食管炎分級(jí)，其中食管黏膜內(nèi)鏡下表現(xiàn)正常（可有組織學(xué)改變）為0 級(jí)；黏膜皺襞表面黏膜破損，但破損直徑＜5 mm為A 級(jí)；黏膜皺襞表面黏膜破損直徑≥5 mm，但破損間無(wú)融合為B 級(jí)；黏膜破損相互融合，但尚未環(huán)繞食管壁四周為C 級(jí)；黏膜破損有融合，至少達(dá)到75%的食管周徑為D 級(jí)。⑤閥瓣Hill 分級(jí)[7]：治療前及治療6 個(gè)月后，比較兩組患者的閥瓣Hill 分級(jí)變化，通過內(nèi)鏡檢查患者閥瓣Hill 分級(jí)情況，其中組織脊邊緣明顯，沿小彎側(cè)緊密包繞內(nèi)鏡為Ⅰ級(jí)；組織脊邊緣不及Ⅰ級(jí)明顯，但跟隨呼吸動(dòng)作偶有松放為Ⅱ級(jí)；組織脊不明顯，而且不能緊密包繞內(nèi)鏡為Ⅲ級(jí)；不存在組織脊，胃食管區(qū)域開放，食管上皮易見為Ⅳ級(jí)。⑥質(zhì)子泵抑制劑使用情況[7]：記錄兩組患者治療6 個(gè)月后的質(zhì)子泵抑制劑使用情況，分為完全停用、用藥減少＞50%、用藥減少≤50%。⑦不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間的上腹痛、咽痛、吞咽困難、食欲不振、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后GERD-HRQL 評(píng)分及GERDQ評(píng)分的比較

兩組患者治療前的GERD-HRQL 評(píng)分及GERDQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的GERD-HRQL 評(píng)分及GERDQ 評(píng)分均低于治療前，且觀察組治療后的GERD-HRQL 評(píng)分及GERDQ 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后GERD-HRQL 評(píng)分及GERDQ 評(píng)分的比較（分，）

表1 兩組患者治療前后GERD-HRQL 評(píng)分及GERDQ 評(píng)分的比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；GERD-HRQL：胃食管反流健康相關(guān)生命質(zhì)量問卷；GERDQ：胃食管反流癥狀診斷問卷

2.2 兩組患者治療前后食管炎分級(jí)的比較

兩組患者治療前的食管炎分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的食管炎分級(jí)優(yōu)于治療前，且觀察組治療后的食管炎分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后食管炎分級(jí)的比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后閥瓣Hill 分級(jí)的比較

兩組患者治療前的閥瓣Hill 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后的閥瓣Hill 分級(jí)優(yōu)于治療前，且觀察組治療后的閥瓣Hill 分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后閥瓣Hill 分級(jí)的比較[n（%）]

2.4 兩組患者癥狀控制總滿意度的比較

觀察組的癥狀控制總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者癥狀控制總滿意度的比較[n（%）]

2.5 兩組患者質(zhì)子泵抑制劑使用情況的比較

觀察組的質(zhì)子泵抑制劑使用情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組質(zhì)子泵抑制劑使用情況的比較[n（%）]

2.6 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

對(duì)照組出現(xiàn)1 例惡心，1 例嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.09%（2/22）；觀察組出現(xiàn)1 例上腹痛，1 例咽痛，1例吞咽困難，1 例食欲不振，不良反應(yīng)總發(fā)生率為18.18%（4/22）。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.193，P=0.380）。

3 討論

反流性食管炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床認(rèn)為涉及抗反流功能降低、食管清除能力低下、胃排空延遲等多個(gè)方面[9-10]。正常情況下，食管存在抗反流機(jī)制，可阻止胃內(nèi)容物向食管反流，避免食管黏膜損傷；當(dāng)食管下括約肌異常或出現(xiàn)食管裂孔疝時(shí)，可引起食管下段括約肌靜息狀態(tài)壓力降低，從而無(wú)法阻止胃內(nèi)容物逆流，造成食管黏膜損傷[11-12]。同時(shí)，食管清除能力降低后，可致使食管內(nèi)反流物清除速度減慢，導(dǎo)致胃內(nèi)容物持續(xù)損害黏膜組織，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)，且食管黏膜損傷后防御屏障功能會(huì)降低，即使正常反流也會(huì)促使反流性食管炎發(fā)生[13-14]。

質(zhì)子泵抑制劑是治療反流性食管炎的重要手段，埃索美拉唑較為常用，其通過抑制H+K-ATP 酶活性，可阻斷胃酸分泌，從而降低胃內(nèi)酸度，促使胃內(nèi)pH 值升高，以減輕反流物對(duì)食管黏膜組織造成的損害，加快損傷黏膜修復(fù)[15-16]。伊托必利則為促胃動(dòng)力藥物，具有多巴胺D2受體阻斷劑乙酰膽堿酶抑制雙重作用，能拮抗多巴胺對(duì)胃十二指腸運(yùn)動(dòng)的抑制，加快胃腸動(dòng)力恢復(fù)正常，并可刺激內(nèi)源性乙酰膽堿釋放，以增強(qiáng)胃腸平滑肌收縮作用，從而促進(jìn)胃腸內(nèi)容物排空[17]。但對(duì)于難治性反流性食管炎患者而言，質(zhì)子泵抑制劑+促胃動(dòng)力藥物聯(lián)用亦難以取得理想療效，仍有部分患者癥狀反復(fù)發(fā)作[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前的GERD-HRQL 評(píng)分及GERDQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的GERD-HRQL 評(píng)分及GERDQ 評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的GERD-HRQL 評(píng)分及GERDQ 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前的食管炎分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的食管炎分級(jí)優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的食管炎分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前的閥瓣Hill 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后的閥瓣Hill 分級(jí)優(yōu)于治療前，且觀察組治療后的閥瓣Hill 分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的癥狀控制總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的質(zhì)子泵抑制劑完全停用率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；提示內(nèi)鏡下胃食管閥瓣套扎術(shù)治療難治性反流性食管炎的效果確切，能改善食管炎及閥瓣Hill 分級(jí)，增強(qiáng)反流癥狀控制效果，減少質(zhì)子泵抑制劑使用，且不良反應(yīng)少。胃食管閥瓣是位于胃食管連接部下方、賁門上部胃底側(cè)的黏膜皺襞組成的一個(gè)180°扁半環(huán)形的功能性閥瓣，由抗反流屏障的His角延伸形成，一旦胃食管閥瓣肌性黏膜明顯松弛，則會(huì)降低抗反流作用，導(dǎo)致食管酸暴露，造成食管黏膜損害[19-20]；而內(nèi)鏡下于胃食管交界處胃底閥瓣區(qū)域利用套扎環(huán)套黏膜能引起黏膜折疊，快速重新構(gòu)建皺褶屏障，以增強(qiáng)機(jī)體抗反流作用，阻止胃內(nèi)容物反流至食管，從而減輕食管黏膜損害。同時(shí)，內(nèi)鏡下視野清晰、操作簡(jiǎn)單，可避免對(duì)其他組織造成損害，安全性高。但本研究尚缺乏大樣本研究，所得結(jié)果可能存在一定偏倚，后續(xù)還需增加樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，開展多中心、大樣本、雙盲隨機(jī)等研究，以進(jìn)一步論證本研究觀點(diǎn)。

綜上所述，內(nèi)鏡下胃食管閥瓣套扎術(shù)治療可降低難治性反流性食管炎患者的食管炎及閥瓣Hill 分級(jí)，提高癥狀控制滿意度，減少質(zhì)子泵抑制劑使用，且安全性高。