心理疏導(dǎo)在局部麻醉經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)患者中的應(yīng)用效果

喬梁 劉加元 張盼 王云清 劉海棠▲

1.徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科，江蘇徐州 221006；2.徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室，江蘇徐州 221006

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)目前已是治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的常規(guī)手段，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止痛效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)為很多的老年患者解決了病痛[1-2]。此類(lèi)手術(shù)多數(shù)采用局部麻醉的方式，雖然基本上都能夠保障手術(shù)的順利進(jìn)行，但是部分患者在意識(shí)清醒狀態(tài)下手術(shù)時(shí)難免會(huì)有“手術(shù)的恐懼心理”，尤其是在穿刺針進(jìn)入椎體時(shí)，往往需要“錘子敲擊”穿刺針，患者面臨敲擊震蕩和敲打聲，容易產(chǎn)生恐懼心理。對(duì)于高齡患者，及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)可以緩解心理焦慮，提高生存質(zhì)量[3]。所以，本研究在椎體成形患者術(shù)前及術(shù)中進(jìn)行相應(yīng)心理疏導(dǎo)，以降低患者術(shù)中緊張恐懼心理，提高手術(shù)效率和圍手術(shù)期治療滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月至2022 年1 月在徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的206 例患者作為研究對(duì)象，使用拋硬幣的方法分為對(duì)照組（107 例）與試驗(yàn)組（99 例）。對(duì)照組中，男44 例，女63例；年齡65～91 歲，平均（77.39±6.91）歲；合并內(nèi)科疾病51 例，不合并內(nèi)科疾病56 例；椎體重度壓縮18 例，非重度壓縮89 例。試驗(yàn)組中，男45 例，女54例；年齡65～99 歲，平均（76.11±7.18）歲；合并內(nèi)科疾病55 例，不合并內(nèi)科疾病44 例；椎體重度壓縮12 例，非重度壓縮87 例。兩組患者的性別、年齡、合并內(nèi)科疾病率、椎體重度壓縮率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折在徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行椎體成形術(shù)；②年齡≥65 歲；③單一椎體壓縮骨折；④經(jīng)MR、CT、X 片、ECT 等明確診斷新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①暴力外傷造成的脊柱骨折；②因腫瘤等疾病破壞椎體行椎體成形術(shù)；③認(rèn)知功能障礙，無(wú)法自主對(duì)答的患者；④陳舊骨折或者骨不連；⑤資料不完整的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：XZKWJTZYY-AF-023/02.0），所有患者被告知相關(guān)事項(xiàng)并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組：術(shù)前常規(guī)的醫(yī)患溝通，術(shù)中局部應(yīng)用0.5%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：XB21H20）局部麻醉，并予以患者右美托咪定（揚(yáng)子：江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：21022231）0.3 μg/（kg·h）泵入。試驗(yàn)組：術(shù)前除了常規(guī)的溝通講明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥以外，床位醫(yī)生還需講明患者病情，并根據(jù)模型給患者介紹明白手術(shù)的大概過(guò)程，讓患者充分知曉手術(shù)流程從而克服恐懼。床位護(hù)士再次對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)和安慰，幫助患者克服內(nèi)心焦慮、恐懼等抑郁情緒，幫助患者及家屬建立手術(shù)成功的信心。手術(shù)開(kāi)始前手術(shù)醫(yī)生同巡回護(hù)士一起將患者擺好舒適牢固的體位，再次告知患者“微創(chuàng)手術(shù)，放松心態(tài)”。手術(shù)期間，常規(guī)應(yīng)用利多卡因及右美托咪定，巡回護(hù)士除了密切關(guān)注患者血壓、脈搏、呼吸、心率外，在患者感到緊張或恐懼時(shí)，適度掀起患者頭面部手術(shù)巾單，使患者面部外露，但要避免污染手術(shù)野。醫(yī)生、護(hù)士與患者進(jìn)行溝通，告知患者放松，勿隨意移動(dòng)身體，并告知患者手術(shù)進(jìn)行步驟，以減輕患者焦慮與不安。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、X 線透視次數(shù)、術(shù)中的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[4]評(píng)分、骨水泥（泰科瑞股份公司，批號(hào)：AB8615）量、骨水泥滲漏情況。VAS 評(píng)分：在紙上面劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0 分，表示無(wú)痛；另一端為10 分，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在0～10 分之間橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。0 分表示無(wú)痛，10 分表示最痛，≤3 分輕度疼痛能夠忍受；＞3～6 分疼痛明顯，患者勉強(qiáng)能夠耐受；＞6～10分強(qiáng)烈疼痛，難以接受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，X 線透視次數(shù)少于對(duì)照組，骨水泥量多于對(duì)照組，術(shù)中VAS 評(píng)分、骨水泥滲漏率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。所有的患者僅是椎體周?chē)鷿B漏，未曾出現(xiàn)椎管內(nèi)的滲漏及肺栓塞的情況。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較

3 討論

“經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)”是利用穿刺針向椎體內(nèi)推注聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）骨水泥的技術(shù)，該技術(shù)自1989 年第一次應(yīng)用骨質(zhì)疏松性椎體骨折中[5]。由于其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效明顯，目前已經(jīng)是骨科治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的主要方法[6-7]。雖然有學(xué)者在全麻下進(jìn)行手術(shù)治療，但是該手術(shù)時(shí)間較短，疼痛一般可耐受，而且一部分患者是心肺功能較差的老年人，所以，多數(shù)學(xué)者是在局部麻醉下進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)[8]。局部麻醉手術(shù)后患者，由于不要?dú)夤懿骞?，呼吸道并發(fā)癥較低，而且不要麻醉清醒期，恢復(fù)更快，更符合微創(chuàng)手術(shù)的理念[9]。局部麻醉手術(shù)時(shí)，患者保持清醒狀態(tài)，在患者出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀時(shí)，能夠及時(shí)調(diào)整穿刺針的方向，更好地保障手術(shù)的安全[10]。雖然充分的局部麻醉藥的浸潤(rùn)聯(lián)合靜脈使用右美托咪定能夠盡可能地降低患者疼痛焦慮[11]，減輕疼痛程度，且心率和血壓平穩(wěn)，不良反應(yīng)小[12-13]。但是，患者由于對(duì)于手術(shù)操作的未知，術(shù)中內(nèi)心的恐懼單純依靠藥物難以完全避免，以及反復(fù)的錘子的敲擊，難免會(huì)對(duì)患者造成巨大的心理恐懼?；颊呷詴?huì)出現(xiàn)血壓升高、發(fā)抖、躁動(dòng)、不配合手術(shù)的各種情況。對(duì)椎體成形術(shù)的患者圍手術(shù)期進(jìn)行適度護(hù)理干預(yù)，可以改善手術(shù)效果降低VAS 評(píng)分[14]。心理疏導(dǎo)主要是指醫(yī)務(wù)人員在患者治療的過(guò)程中，采用不同方式來(lái)調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，使患者的心理狀態(tài)達(dá)到最佳，影響患者對(duì)治療的認(rèn)知和行為，使其積極配合治療與護(hù)理[15]。醫(yī)務(wù)人員共同對(duì)椎體成形的患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)中的心理疏導(dǎo)，必定能達(dá)到更好的效果。

本研究比較了對(duì)照組和試驗(yàn)組的基本情況結(jié)果顯示，兩組的年齡、性別、合并內(nèi)科疾病比例、椎體重度壓縮的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是在手術(shù)中的相關(guān)指標(biāo)卻都有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，X 線透視次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)樵囼?yàn)組在接受心理疏導(dǎo)后能夠理解手術(shù)的操作，降低恐懼感，能夠充分地配合術(shù)者的各項(xiàng)操作，避免因躁動(dòng)造成透視模糊和穿刺偏向等情況。從而，試驗(yàn)組能夠減少很多不必要的時(shí)間和操作，減少手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)。VAS 評(píng)分本來(lái)就是在患者主觀自評(píng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行打分[16]，患者理解了手術(shù)的操作和原理，打消了心理上的憂慮，能夠理解術(shù)者的每一步操作，心理上的疼痛感自然也會(huì)跟著降低。所以試驗(yàn)組術(shù)中VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組患者經(jīng)過(guò)心理疏導(dǎo)后躁動(dòng)情況較少，術(shù)中也能夠更好地推注骨水泥，而且由于手術(shù)時(shí)間短，也能夠在骨水泥凝固之前充分推注，所以試驗(yàn)組的平均骨水泥的注入量高于對(duì)照組的平均量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為，在一定的范圍內(nèi)更大劑量骨水泥可獲得更好的手術(shù)效果[17-18]。試驗(yàn)組患者能夠更好地配合術(shù)者，患者也能夠減少躁動(dòng)來(lái)避免骨水泥的泄漏，所以試驗(yàn)組骨水泥滲漏率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雖然對(duì)照組和試驗(yàn)組的骨水泥的泄漏都是在椎體周?chē)?，沒(méi)有對(duì)身體存在明顯的不良影響，但是在出現(xiàn)骨水泥泄漏后，必然會(huì)減慢和減少對(duì)椎體骨水泥的推注，也會(huì)造成對(duì)照組的骨水泥的量少于試驗(yàn)組。本研究也存在一定的局限性，未能通過(guò)相關(guān)方法或指標(biāo)來(lái)評(píng)估患者的恐懼和緊張程度，僅根據(jù)手術(shù)的效率和結(jié)果來(lái)做評(píng)判。

近年來(lái)，伴隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，疾病的治療已經(jīng)不僅局限于身體上的治療，尤其是對(duì)創(chuàng)傷的患者。骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折的患者，不僅心理上會(huì)有創(chuàng)傷的應(yīng)激，經(jīng)皮椎體成形手術(shù)中的恐懼和緊張也會(huì)給患者留下不良的心理陰影。所以在圍手術(shù)期間通過(guò)各種方式對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者緩解不良情緒，協(xié)助患者樹(shù)立信心，不僅能促進(jìn)患者身體上更好地恢復(fù)，也幫助患者實(shí)現(xiàn)心理健康的恢復(fù)。

心理疏導(dǎo)在骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折患者行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的圍手術(shù)期間起到積極的作用，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少透視次數(shù)，降低術(shù)中VAS 評(píng)分，能夠推注更多的骨水泥量和降低骨水泥的滲漏率。能夠幫助患者更快地恢復(fù)身體和心理的健康。