宮腔鏡組織切除系統(tǒng)與宮腔鏡電切治療宮腔病變的效果比較

梅 彤 汪利群 熊翔鵬 夏雷震

江西省婦幼保健院婦科，江西南昌 330000

傳統(tǒng)宮腔鏡電切術治療宮腔疾病雖已廣泛應用30 余年，但存在水中毒、宮腔粘連、子宮穿孔、空氣栓塞風險，因此迫切需要尋找一種新的技術替代。宮腔鏡組織切除系統(tǒng)是一種以機械能旋轉管狀宮腔內病灶切除系統(tǒng)[1]，同樣應用于治療宮腔疾病，近年來在臨床上的應用逐漸增加。目前，國內有關宮腔鏡組織切除系統(tǒng)與傳統(tǒng)宮腔鏡電切術的療效比較方面的研究較少，因此本研究選取江西省婦幼保健院收治的250例有生育要求且已完成手術治療的宮腔病變患者作為研究對象，旨在評估宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療多種宮腔疾病的可行性、效果及預后，并與傳統(tǒng)宮腔鏡電切方式進行對比，旨在為宮腔病變患者尋求理想的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年3 月江西省婦幼保健院收治的250 例有生育要求且已完成手術治療的宮腔病變患者作為研究對象，按照手術方式的不同將其分為觀察組（125 例，使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)進行手術）和對照組（125 例，使用傳統(tǒng)宮腔鏡電切進行手術）。兩組患者的年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病灶大小、初產婦占比、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經江西省婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審核及同意（20161011A）?；颊呒凹覍倬炇鹗中g知情同意書。

納入對象：①經彩超或宮腔鏡檢查已經確診存在子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔妊娠組織殘留患者；②患者的病灶最大直徑＜6 cm；③患者均仍有生育要求。排除標準：①不能完全排除子宮內膜癌可能者；②目前正在使用抗凝血劑或抗血小板藥物（除外低劑量阿司匹林）者；③活動性盆腔炎或盆腔和陰道感染者；④已知或疑似凝血病或出血性疾病者；⑤有嚴重心臟、肝臟或腎臟疾病無法耐受手術的患者。

1.2 手術方法

向所有患者及家屬詳細說明手術方式，所有手術由同一名具有豐富手術經驗的資深婦科醫(yī)生完成。

觀察組患者使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)（商品名：美奧舒，Hologic Inc.，Marlborough，MA.）進行手術，該裝置具有一個側面的切割窗，其中包含2.5 mm 直徑的切割刀片，其具有旋轉的外斜面在8 075 r/min 下以3 個周期/s 的速度在3 mm 的外管內振蕩。該系統(tǒng)包括組織去除裝置，恒定等滲電解液灌注保持目標宮內擴張壓力，連續(xù)抽吸適合組織病理學分析的切除組織。

對照組患者使用傳統(tǒng)宮腔鏡電切進行手術，宮腔鏡系統(tǒng)（Olympus，OTV-S300）為外徑10.0 mm 的硬性宮腔鏡，持續(xù)灌流膨宮泵，膨宮液為生理鹽水，先行宮腔鏡檢查，探明病變的部位、大小及數(shù)目，使用環(huán)形電極通電后對病變組織進行切除。

兩組患者術后均予以屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（Bayer Weimar Gmbh &CO.KG，產品批號614B）口服3 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者的手術效果，包括手術時間、術中出血量、術中膨宮液體使用量、手術疼痛程度。其中，手術疼痛程度采用語言評分法（verbal rating scale，VRS）[2]評分進行評估。讓患者根據(jù)自身感受說出手術疼痛程度，將疼痛劃分為4 級：VRS 評分1 分為無痛，VRS 評分2 分為輕微疼痛，VRS 評分3 分為中度疼痛，VRS 評分4 分為劇烈疼痛。②比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括水中毒、低鈉血癥、宮腔粘連。③比較兩組患者的術后住院時間、術后恢復正常月經量占比、術后1 年內再次妊娠率及手術一次成功率。評估正常月經量的標準如下：正常月經量為每次月經16～25 片衛(wèi)生巾，月經量過多為每次月經＞25片，月經量過少為每次月經＜16片[3]。術后1 個月，根據(jù)患者的彩超結果決定是否需要再次手術，由此來評估手術一次成功率。④比較兩組的子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤復發(fā)率。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料的均數(shù)用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2或Fisher 確切概率法檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、術中膨宮液體使用量、VRS 評分及并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的手術時間短于對照組，術中出血量及術中膨宮液體使用量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的VRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術中膨宮液體使用量、VRS 評分的比較（）

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術中膨宮液體使用量、VRS 評分的比較（）

注 VRS：語言評分法

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（例）

2.3 兩組患者術后住院時間、術后恢復正常月經量占比、術后1 年內再次妊娠及手術一次成功率的比較

兩組患者的術后住院時間、術后恢復正常月經量占比及手術一次成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的術后1 年內再次妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后住院時間、術后恢復正常月經量占比、術后1 年內再次妊娠率及手術一次成功率的比較[n（%）]

2.4 兩組子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤復發(fā)率的比較

兩組的子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤復發(fā)率的比較[%（n/N）]

3 討論

子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤是最常見的宮腔疾病，其發(fā)病日趨年輕化，臨床表現(xiàn)多為月經量多、周期紊亂、不孕等[4]。經過30 多年的發(fā)展，宮腔鏡技術已成為診治宮腔疾病的金標準，宮腔鏡電切手術的操作簡便直觀、創(chuàng)傷小、恢復快，臨床應用逐漸普及，但同時也是一把“雙刃劍”，其手術風險大，掌握不到位，常發(fā)生并發(fā)癥：如大出血、子宮穿孔、心腦綜合征、水中毒、低鈉血癥、宮腔粘連等，甚至有空氣栓塞等致命并發(fā)癥發(fā)生的可能[5]。宮內妊娠殘留是育齡期婦女常見的清宮術后并發(fā)癥，可導致不規(guī)則或反復陰道流血、閉經等，甚至可能繼發(fā)盆腹腔感染，影響婦女的生活質量及生育能力。臨床上一般采用清宮術或宮腔鏡下清宮術清除宮內妊娠物殘留，如果妊娠組織機化明顯、粘連或植入子宮肌層，或特殊部位殘留，常規(guī)清宮手術往往失敗?，F(xiàn)宮腔鏡電切術亦發(fā)展為該疾病的首選手術方案，但也仍然存在宮腔粘連、繼發(fā)性不孕等風險[6]。

對比傳統(tǒng)宮腔鏡電切術，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)采用一種新型宮腔鏡粉碎裝置，其極高的旋切速度能一步到位快速切除宮腔內病灶，保證了手術切除效率，極大地縮短了手術時間，切除過程中能同時將碎組織抽吸收集在吸引裝置內，使得手術視野更加清晰，病理標本完好收集，同時避免了反復多次進出宮腔導致的空氣栓塞，明顯減少了體液超負荷，降低了低鈉血癥、水中毒、子宮穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。此外，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)的外徑僅6.5 mm，較傳統(tǒng)電切宮腔鏡10 mm 的外徑侵入性及損傷性更小，其切割刀頭前后應用不同標記，使得定位更加準確，手術更加快速、安全、無創(chuàng)[8]。最重要的是，其獨有的置于外側面“切割窗口”內的刀片設計，刀片在設備內進行高速旋轉，這種純機械旋切原理，避免電切所產生的熱灼傷，不易引起宮腔粘連[9]。目前，我國“三孩”政策全面開放，多數(shù)育齡期婦女仍有生育要求，而宮腔鏡組織切除系統(tǒng)對子宮內膜不產生熱損傷，大大降低了宮腔粘連的風險，對于提高此類患者婦女的生育率起到重要作用。

2009 年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）首次批準宮腔鏡組織切除系統(tǒng)技術應用于治療宮腔疾病[10]。有研究使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療42 例子宮內膜息肉患者，平均切除時間為39.4 s，95.2%的病例達到了完全切除，手術并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，且均為輕度并發(fā)癥[11]。Lee等[12]發(fā)現(xiàn)，對于3.0 cm 及以下的肌瘤，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)具有耗時較少，并發(fā)癥低的優(yōu)勢。另一項研究中報道，使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療息肉及子宮黏膜下肌瘤導致的異常子宮出血，在12 個月內患者可以獲得顯著的、可持續(xù)的健康生活質量改善[13]。一項研究結果顯示，門診使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療124 例宮腔內病變患者，總體平均病理切除率為94.8%（息肉98.1%，子宮肌瘤73.7%）[14]。有研究比較宮腔鏡組織切除系統(tǒng)清宮術與傳統(tǒng)宮腔鏡下妊娠電切術治療胎盤植入的效果，結果顯示，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)在手術一次清除率及術后月經恢復情況兩方面有顯著優(yōu)勢，但此研究局限性在于回顧性研究存在偏倚，并為單中心小樣本，存在一定局限性[15]。有研究報道，32例無性生活的患有子宮內膜息肉和宮頸息肉的女性行宮腔鏡組織切除系統(tǒng)手術，所有患者均順利完成，且術中均未出現(xiàn)宮頸外傷、子宮穿孔或TURP 綜合征（經尿道前列腺電切術）等并發(fā)癥，術后處女膜均未損傷[16]。Daram等[17]報道了1 例使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)成功治療剖宮產瘢痕妊娠的病例，其術中、術后無嚴重并發(fā)癥。Yu等[18]報道了2 例反復行清宮術后持續(xù)性子宮角妊娠的病例，使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)進行手術，并將角部殘留病灶完全切除，未出現(xiàn)手術并發(fā)癥，且術后幾個月內2 例病例都再次成功受孕。一項關于門診的研究表示，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)是一種高效、安全、可行的門診宮腔鏡手術方法，且患者接受度高，只有7.3%的患者在術中感受到劇烈的疼痛，99%的患者表示將來可再次接受該手術或將此手術方式推薦給需要治療的朋友[19]。

近5 年，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療宮腔內病變已越來越普遍，但國內仍少有宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療宮內疾病的大數(shù)據(jù)報道，并且缺少其術后妊娠率的相關研究。因此，本研究進一步擴大樣本量，將宮腔鏡組織切除系統(tǒng)與傳統(tǒng)宮腔鏡電切術治療子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔妊娠組織殘留的情況進行比較，觀察組患者使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)進行手術，對照組患者使用傳統(tǒng)宮腔鏡電切進行手術，結果顯示，觀察組患者的手術時間短于對照組，術中出血量及術中膨宮液體使用量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后對照組發(fā)現(xiàn)6 例患者出現(xiàn)宮腔粘連，而觀察組并未發(fā)現(xiàn)，但兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示宮腔鏡組織切除系統(tǒng)較傳統(tǒng)宮腔鏡電切術的應用效果更佳，其中觀察組比對照組手術時間更短，這可能是因為在術中直視宮腔內情況，在切割的同時有持續(xù)地吸引，這樣不用取出器械也能保持術野的清晰，可以有效縮短手術時間，并且可以收集到完整組織標本進行病理檢查。在術后對患者進行遠期療效及生育情況的隨訪結果顯示，兩組患者的術后住院時間、術后恢復正常月經量占比及手術一次成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的術后1 年內再次妊娠高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能是由于宮腔鏡組織切除系統(tǒng)對子宮內膜損傷較小所致。

綜上所述，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)較傳統(tǒng)宮腔鏡電切術縮短了手術時間，減少手術出血量，可有效提高術后妊娠率，尤其適用于有生育要求的女性，為有生育要求的宮腔疾病患者提供了一種更加安全高效的治療方法，有利于臨床推廣，將帶來較好的社會效益。