成人左腎靜脈壓迫綜合征合并Ig A腎病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

何凱平，管紅斌通信作者，呂路

（1.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，廣東廣州 510080；2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 510080）

0 引言

左腎靜脈壓迫綜合征(Left renal veinentrapment syndrome, LRVES)也即胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome，NCS)是指左腎靜脈行經(jīng)腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈形成的夾角因變窄導(dǎo)致左腎靜脈局部機(jī)械受壓，使左腎靜脈回流受阻、左腎靜脈壓力增高，從而出現(xiàn)間歇性血尿、直立性蛋白尿、腰痛、腹痛、疲勞等癥狀的臨床綜合征[1]，常發(fā)生于體型瘦長的兒童及青少年。隨著彩色多普勒超聲普及，臨床上發(fā)現(xiàn)成人LRVES并不少見，LRVES同時(shí)伴發(fā)原發(fā)性腎小球疾病容易干擾臨床診斷及漏診。

1 病例

患者女性，25歲，因“反復(fù)血尿4年，加重3天”，于2016年6月8日入住廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科。4年前中暑后出現(xiàn)肉眼血尿，伴腰腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無腹脹，無

尿頻、尿急、尿痛，無泡沫樣尿及水腫，于本院就診，行尿常規(guī)檢查：紅細(xì)胞++++，白細(xì)胞少許，尿蛋白±；紅細(xì)胞位相檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)112 000/m L，異形紅細(xì)胞2000/m L，正形紅細(xì)胞110 000/m L，提示“非腎小球性血尿”，彩色多普勒超聲提示“左腎靜脈胡桃夾綜合征”，給予保守治療。往后每隔1年發(fā)作1～2次，多于勞累后發(fā)作，經(jīng)休息后緩解。最近1年發(fā)作頻繁，多于腹痛、腹瀉不久出現(xiàn)肉眼血尿，數(shù)天后可自行緩解。3天前夜間出現(xiàn)高熱、腰痛、腹瀉、肉眼血尿，無大量泡沫尿、尿液渾濁，無尿頻、尿急、尿痛，無少尿、水腫，無四肢關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，無口腔潰瘍、皮疹、脫發(fā)等，在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院查尿紅細(xì)胞位相：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.1×107/m L，尿異形紅細(xì)胞1.0×107/m L，尿蛋白：（2+），尿比重：1.030?？诜鞍俜帯焙蟾邿嵊兴棉D(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入腎內(nèi)科。既往有癲癇病史10余年，已治愈，曾患“膀胱炎”，已治愈，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。入院體查：體溫36.7℃，呼吸19次/分，脈搏73次/分，血壓126/76mm Hg，神清，面容無異常，體型消瘦，BMI=15.2kg/m2，全身皮膚黏膜色澤正常，未見皮疹，未見皮下出血點(diǎn)及瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，鞏膜無黃染，扁桃體無腫大，咽無充血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率73次/分，心律整齊，未聞及雜音。腹肌柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾不大，無包塊，腎區(qū)無叩擊痛，輸尿管行徑無壓痛，雙下肢未見水腫。入院診斷：慢性腎炎？腎結(jié)石？胡桃夾綜合征。輔助檢查：尿常規(guī)示：尿蛋白定性（＋＋），隱血（＋＋＋），紅細(xì)胞193個(gè)/μL，白細(xì)胞38個(gè)/μL，尿比重1.030；尿紅細(xì)胞位相:尿中紅細(xì)胞總數(shù)235000個(gè)/m L，尿異形紅細(xì)胞數(shù)231500個(gè)/m L，正形紅細(xì)胞3500個(gè)/mL，紅細(xì)胞形態(tài)異常率98.5%；24小時(shí)尿微量總蛋白定量0.58g；尿微量白蛋白/尿肌酐比：60.98mg/mmoL；血常規(guī)：白細(xì)胞4.48×109/L，紅細(xì)胞4.12×1012/L，血紅蛋白127g/L，血小板257×109/L；血漿中Ig A 3.17g/L，IgG 17.8 g/L，Ig M 1.19g/L，C3 1.17g/L、C4 0.342 g/L；生化示：尿素氮6.57mmol/L，肌酐47μmol/L，二氧化碳結(jié)合力25.4 mmol/L，鉀3.27 mmol/L，鈉142.5 mmol/L，氯104.7 mmol/L，鈣2.32 mmol/L，磷1.23 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶10U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶23U/L，白蛋白43g/L，球蛋白36g/L，甲狀腺功能、多發(fā)性性骨髓瘤免疫、腫瘤標(biāo)志物正常，輸血前全套、免疫固定電泳、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、ENA抗體均正常，胸片檢查正常。腹部彩色超聲提示：雙腎大小正常，雙腎輪廓及結(jié)構(gòu)清晰，腎盂集合系統(tǒng)無分離，雙腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)分布正常，雙腎實(shí)質(zhì)均勻增強(qiáng)，雙腎下垂，雙腎未見結(jié)石，雙腎動(dòng)脈、右腎靜脈血流通暢，左腎靜脈最大流速＝105cm/s，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角處左腎靜脈受壓內(nèi)徑（a）＝0.12 cm，受壓處遠(yuǎn)端擴(kuò)張最大內(nèi)徑（b）＝0.72cm，b/a＞3，診斷為左腎靜脈“胡桃夾”樣改變?？紤]左腎靜脈壓迫綜合征不能解釋患者腎小球性血尿，故行腎穿刺活檢。腎活檢結(jié)果：光鏡下可見38個(gè)腎小球，其中3個(gè)腎小球球形硬化，其余腎小球系膜和基質(zhì)輕-中度增生，局灶節(jié)段性加重，無明顯內(nèi)皮細(xì)胞增生，基底膜無明顯增厚，未見釘突樣結(jié)構(gòu)，無系膜插入及雙軌形成，可見1個(gè)小細(xì)胞性，2個(gè)小細(xì)胞纖維性新月體形成，小灶狀萎縮（萎縮面積約5%），腎間質(zhì)小灶狀炎癥細(xì)胞浸潤，小動(dòng)脈管壁增厚；免疫熒光可見以Ig A為主彌滿球性系膜區(qū)團(tuán)塊狀沉積，Ig A（+++），IgM（±），IgG（－），C3（＋），C 4（－）、C 1q（－）；符合局灶增生型IgA腎病，Lee分級(jí)：Ⅲ級(jí)，按照Ig A腎病牛津分類相當(dāng)于：M 1 E0 S0 T0。故診斷為LRVES合并IgA腎病，給予側(cè)臥位休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、增加體重、控制血壓、糾正腸道菌群紊亂、補(bǔ)充冬蟲夏草等治療后，癥狀改善，腎功穩(wěn)定。

2 討論

LRVES多見于體型瘦長的兒童及青少年，最近有研究提示20～30歲年輕人以及中年人的發(fā)病率也不少[2]。LRVES診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是左腎靜脈造影，測(cè)量其遠(yuǎn)端與下腔靜脈的壓力差＞0.49Kpa以上，即可確診[3]。但血管造影是有創(chuàng)檢查，相比之下，彩色多普勒超聲檢查具有快捷、簡便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)，成為目前診斷LRVES首選的檢查方法[4]。站立位時(shí)腹腔器官等的重力作用牽拉腸系膜上動(dòng)脈，導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的夾角變小，對(duì)左腎靜脈的壓迫更重，因此敏感性更高。目前超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：左腎靜脈近端平臥位流速明顯增快，站立15min增快更明顯，流速＞100cm/s；平臥位左腎靜靜脈最寬處與最窄處內(nèi)徑比＞3，站立15min后內(nèi)徑比＞5；站立15min后左腎靜脈遠(yuǎn)端和近端壓力差（ΔP）＞5mm Hg，滿足三項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中任何兩項(xiàng)均可確診LRVES，診斷LRVES的敏感性為100%，特異性94.5%，準(zhǔn)確性96.7%[5]。LRVES引起的血尿?qū)儆诜悄I小球性血尿，是由于左腎靜脈受壓變窄，左腎靜脈壓力增大，靜脈回流障礙，導(dǎo)致腎周圍靜脈曲張，淤積的靜脈血在靜脈竇和腎盞之間形成異常交通支破裂出血[6]。本例患者體型瘦長，發(fā)病初期表現(xiàn)為非腎小球性血尿，伴有腰痛、腹痛，彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)平臥位左腎靜近端流速＞100cm/s且左腎靜脈最寬處與最窄處內(nèi)徑比6.0，診斷LRVES是明確的。本例患者發(fā)病初期給予側(cè)臥位休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、增加體重等保守治療，癥狀改善，主要考慮到LRVES的病因有相當(dāng)多患者是青春期急劇增長的身高等因素引起腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間夾角內(nèi)脂肪組織減少而夾角變窄，導(dǎo)致左腎靜脈受壓，隨著年齡增長及體重增加，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間內(nèi)含脂肪等組織增多而夾角增大，血尿可自行緩解?；颊咂綍r(shí)睡眠時(shí)可行側(cè)臥位，使腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間夾角錯(cuò)位，減輕左腎靜脈受壓程度。Kaneko等[7]認(rèn)為輕度無癥狀血尿者、年輕患者傾向于保守觀察治療，至少觀察2年時(shí)間。Ali-El-Dein等[8]也認(rèn)為間斷性疼痛伴或不伴有鏡下血尿（無貧血）的患者，可以暫不予治療，繼續(xù)臨床觀察。如經(jīng)2年以上保守治療后無效或加重，可選擇左腎靜脈下移與下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)、腸系膜上動(dòng)脈移位術(shù)、自體腎臟移植術(shù)等多種手術(shù)治療[2]。

本例患者發(fā)病后期，主要表現(xiàn)為腸道感染后出現(xiàn)腎小球性血尿，除了考慮LRVES外，高度懷疑存在原發(fā)性腎小球疾病。經(jīng)過相關(guān)輔助檢查可以排除慢性肝病、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他繼發(fā)性腎臟疾病，腎臟穿刺病理活檢診斷為局灶增生性Ig A腎病。因此，LRVES合并Ig A腎病診斷可明確。Ig A腎病是指Ig A在腎小球系膜區(qū)異常沉積所致的腎小球病，是目前世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病之一，是腎小球源性血尿的最常見病因。Ig A的發(fā)病機(jī)制尚不明確，考慮與免疫異常有關(guān)，其臨床表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)無癥狀尿檢異常型、鏡下血尿型、肉眼血尿型、大量蛋白尿型、高血壓型、腎功能衰竭型等，常在急性呼吸道或腸道感染后加重。Ig A腎病已成為終末期腎臟病的重要病因之一。支持治療是Ig A腎病治療的基礎(chǔ)，主要包括低鹽飲食、有氧運(yùn)動(dòng)、充分的血壓控制、使用滴定劑量的血管緊張素受體阻滯劑、補(bǔ)充多種益生菌等。經(jīng)過積極的支持治療6月以上，仍然出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿（＞1g/d）或腎功能進(jìn)展的患者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療[9]。近年來基于腸-腎軸關(guān)聯(lián)理論推出新的治療策略是使用粘膜免疫抑制劑-布地奈德口服靶向釋放制劑（Nefecon）以抑制腸局部粘膜淋巴組織，為傳統(tǒng)的全身免疫抑制方法提供了更好的治療方案，最新研究結(jié)果顯示Nefecon能降低IgA腎病患者蛋白尿，穩(wěn)定腎功能，全身不良反應(yīng)少，減少了進(jìn)展到終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本例患者主要表現(xiàn)肉眼血尿伴有少量蛋白尿（＜1g/d），給予積極的支持治療后病情相對(duì)穩(wěn)定。

目前LRVES合并合并腎小球疾病患病率呈增加趨勢(shì)，其中以LRVES合并IgA腎病多見[11，12]。LRVES與原發(fā)性腎臟疾病是否相關(guān)尚不明確，國外學(xué)者Koshimichi[13]等認(rèn)為左腎靜脈長期受壓，易導(dǎo)致高壓和淤血，引起血管活性物質(zhì)及炎癥細(xì)胞因子異常分泌、腎小球血流異常及腎小球系膜細(xì)胞增生，導(dǎo)致腎小球的病變。也學(xué)者認(rèn)為是由缺氧導(dǎo)致腎臟器質(zhì)性病變，由于左腎靜脈長期淤血，導(dǎo)致血液中的氧含量較低，引起局部缺氧狀態(tài)，長期缺氧導(dǎo)致氧化反應(yīng)不全，產(chǎn)物堆積引起腎小動(dòng)脈痙攣、收縮，進(jìn)一步引起腎小球和腎小管上皮細(xì)胞變性、萎縮、壞死[14]。由于有些LRVES患者長期血尿伴有尿蛋白漏出，會(huì)對(duì)腎小球基膜造成持續(xù)性損傷，最終導(dǎo)致腎小球疾病，因此診斷為LRVES后若出現(xiàn)病情變化，出現(xiàn)以腎小球性血尿?yàn)橹鞯难蚧虼罅康鞍啄?，?yīng)考慮到LRVES合并腎小球疾病，需進(jìn)一步明確完善檢查以明確，腎臟病理活檢至關(guān)重要。

綜上所述，對(duì)體型瘦長的患者，出現(xiàn)非腎小球性血尿，伴有腰痛、腹痛，應(yīng)注意LRVES，需行左腎靜脈彩色多普勒超聲等檢查盡早發(fā)現(xiàn)LRVES。對(duì)LRVES患者反復(fù)腸道感染或呼吸道感染后不久出現(xiàn)腎小球性血尿和或大量蛋白尿，需警惕在LRVES基礎(chǔ)上合并原發(fā)性腎小球疾病，及時(shí)完善腎活檢，有助于明確診斷，及時(shí)治療，可改善患者預(yù)后。目前LRVES與腎臟疾病的關(guān)系尚未明確，相關(guān)機(jī)制仍需進(jìn)一步探討研究。