上海市社區(qū)康復(fù)中心建設(shè)存在問題及發(fā)展對(duì)策質(zhì)性研究

王文慧 羅峰 畢月萍 王云從 張渤婭

（1.上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 200438；2.上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科，上海200438；3.上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200438；4.上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院感科，上海 200438）

社區(qū)康復(fù)是一種經(jīng)濟(jì)的、行之有效的康復(fù)服務(wù)途徑，用以彌補(bǔ)機(jī)構(gòu)式康復(fù)服務(wù)費(fèi)用昂貴、周轉(zhuǎn)率低、覆蓋面小及康復(fù)環(huán)境限制殘疾人重返家庭和社會(huì)的缺陷。近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱中心）通過多種途徑開展康復(fù)服務(wù)，一定程度上滿足了社區(qū)居民就近獲得康復(fù)服務(wù)的需求，但在服務(wù)功能、內(nèi)容等方面尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化流程，與居民的實(shí)際需求仍存在一定差距。為貫徹落實(shí)《關(guān)于印發(fā)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能與建設(shè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)的通知》[1]《關(guān)于推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)康復(fù)中心建設(shè)的通知》[2]等文件中關(guān)于建造標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)康復(fù)中心的相關(guān)要求，本次研究采用質(zhì)性研究中的集中訪談法，了解上海市社區(qū)康復(fù)中心建設(shè)現(xiàn)狀，探討存在問題與解決途徑，為改善社區(qū)康復(fù)體系的建設(shè)與管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021年9—10月期間采用目的抽樣方法選取上海市4家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)專家，上海市中心城區(qū)及郊區(qū)的16家中心康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師和管理者作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）熟悉臨床康復(fù)相關(guān)工作；（2）自愿參與本次訪談，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出；（2）在第1次訪談結(jié)束后的回訪或信息確認(rèn)階段未有效回復(fù)。本次研究在資料收集、整理及回訪過程中均無退出者。

康復(fù)專家中，男性2名，女性2名，從事康復(fù)工作的平均年限為（23.5±2.4）年，職稱均為副高及以上，訪談編號(hào)為A1～A4?？祻?fù)醫(yī)師中，男性11名，女性17名；從事康復(fù)工作的平均年限為（9.6±4.7）年；初級(jí)職稱6名（21.43%），中級(jí)職稱20名（71.43%），副高及以上職稱2名（7.14%）；專職康復(fù)人員17名（60.71%），非專職康復(fù)人員11名（39.29%）；訪談編號(hào)為B1～B28?？祻?fù)治療師中，男性15名，女性18名；從事康復(fù)工作的平均年限為（11.3±6.8）年；初級(jí)職稱21名（63.64%），中級(jí)職稱11名（33.33%），副高及以上職稱1名（3.03%）；訪談編號(hào)為C1～C33。中心管理者中，男性7名，女性9名，從事管理工作的平均年限為（16.3±2.9）年，職稱均為副高及以上，訪談編號(hào)為D1～D16。

1.2 研究方法

結(jié)合文獻(xiàn)查閱、小組討論和專家咨詢后形成初步訪談提綱，在對(duì)10名受訪者進(jìn)行預(yù)訪談后形成正式訪談?lì)}綱。

康復(fù)專家的訪談內(nèi)容包括：（1）如何提升社區(qū)康復(fù)治療師技能，讓康復(fù)治療師更好地運(yùn)用智能康復(fù)設(shè)備和新技術(shù)為社區(qū)居民提供服務(wù)；（2）目前社區(qū)康復(fù)服務(wù)（內(nèi)涵）能力的提升迫切需要上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)支持和指導(dǎo)，在實(shí)際工作中您有哪些想法或建議；（3）您對(duì)健全雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制有哪些想法或建議；（4）您認(rèn)為社區(qū)康復(fù)存在哪些問題或有待改善的地方，社區(qū)康復(fù)未來有哪些發(fā)展方向。

康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師的訪談內(nèi)容包括：（1）您希望您所在的中心領(lǐng)導(dǎo)為康復(fù)科提供哪些方面的支持和幫助，您對(duì)于社區(qū)康復(fù)中心建設(shè)有哪些想法或建議；（2）您認(rèn)為社區(qū)康復(fù)工作者應(yīng)具備哪些技能，應(yīng)通過哪些途徑提升服務(wù)能力；（3）您認(rèn)為社區(qū)康復(fù)存在哪些問題或有待改善的地方，社區(qū)康復(fù)未來有哪些發(fā)展方向。

中心管理者的訪談內(nèi)容包括：（1）您認(rèn)為應(yīng)如何吸引康復(fù)人才進(jìn)入社區(qū)，如何減少社區(qū)康復(fù)人才流失；（2）您所在的中心康復(fù)發(fā)展方向和特色是什么；（3）在社區(qū)康復(fù)中心建設(shè)和發(fā)展中，您認(rèn)為遇到的最大難題是什么，對(duì)于如何解決這個(gè)難題，您有什么思路或想法。

本次研究采用集中訪談法，先由主訪談員介紹研究的背景及訪談目的，在受訪者充分了解的基礎(chǔ)上，由主訪談員進(jìn)行提問，受訪者分別進(jìn)行發(fā)言，再由主訪談員根據(jù)受訪者的回答進(jìn)行進(jìn)一步詢問，每次訪談時(shí)間為60～90 min。訪談中的所有信息均由2名記錄員進(jìn)行記錄及轉(zhuǎn)錄，并進(jìn)行統(tǒng)一核驗(yàn)。訪談結(jié)束后，轉(zhuǎn)錄內(nèi)容交由受訪者進(jìn)行確認(rèn)補(bǔ)充，形成最終訪談結(jié)果。

1.3 資料分析方法

采用定性分析方法對(duì)訪談資料進(jìn)行分類整理和分析，以問題類別為分類軸心將受訪者對(duì)所有問題的陳述進(jìn)行歸類并編碼，對(duì)每名受訪者的訪談內(nèi)容進(jìn)行整理和描述，并總結(jié)歸納其異同[3]。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)康復(fù)專業(yè)人員應(yīng)具備技能

58名受訪者認(rèn)為社區(qū)康復(fù)專業(yè)人員應(yīng)具備一定的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和服務(wù)能力，50名受訪者認(rèn)為社區(qū)康復(fù)專業(yè)人員應(yīng)具備良好的人際溝通能力和高度負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，31名受訪者認(rèn)為社區(qū)康復(fù)專業(yè)人員應(yīng)具備一定的科研和組織管理能力，部分訪談內(nèi)容如下。

康復(fù)專家A2：“社區(qū)康復(fù)人員應(yīng)具備自我發(fā)展和職業(yè)危機(jī)意識(shí)，保持主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情?！笨祻?fù)醫(yī)師B8：“康復(fù)醫(yī)師在日常診療中應(yīng)熟練掌握康復(fù)治療適應(yīng)證、禁忌證等，并能正確應(yīng)用各種治療技術(shù)為患者提供服務(wù)?！笨祻?fù)專家A3：“康復(fù)醫(yī)師應(yīng)具備中西醫(yī)結(jié)合的診療技能和科研思維，具備心理健康狀況評(píng)估與指導(dǎo)能力，熟悉居家康復(fù)的輔助設(shè)備和使用技巧?！笨祻?fù)治療師C22：“康復(fù)治療師應(yīng)具有良好的醫(yī)患溝通技巧，最好還能具有一定的同理心和共情能力。”

2.2 提升康復(fù)服務(wù)能力的形式與途徑

35名受訪者認(rèn)為應(yīng)通過自我提升和科室組織學(xué)習(xí)提升康復(fù)服務(wù)能力，28名受訪者建議加強(qiáng)院內(nèi)外學(xué)習(xí)，21名受訪者建議引進(jìn)先進(jìn)康復(fù)技術(shù)、康復(fù)項(xiàng)目和康復(fù)理念，9名受訪者建議加強(qiáng)與居民間的互動(dòng)宣教，部分訪談內(nèi)容如下。

康復(fù)醫(yī)師B17：“我們同事之間經(jīng)常針對(duì)疑難病例進(jìn)行交流討論和技能比武?！笨祻?fù)醫(yī)師B25：“在疫情允許的情況下，應(yīng)依托康復(fù)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)人才、師資和科研合作平臺(tái)，到院外進(jìn)行培訓(xùn)、進(jìn)修等?！笨祻?fù)治療師C24：“建議中心領(lǐng)導(dǎo)聘請(qǐng)上級(jí)師資進(jìn)行坐診、教學(xué)和指導(dǎo)?！笨祻?fù)醫(yī)師B27：“我們會(huì)定期收集患者反饋的療效滿意度問卷，及時(shí)找出問題，尋求解決辦法?！笨祻?fù)治療師C27：“我們科室經(jīng)常開展患者健康教育或康復(fù)講座，一方面可以解答他們關(guān)心的問題，另一方面可以鍛煉自己的健康宣教能力?！?/p>

2.3 社區(qū)康復(fù)未來發(fā)展方向

62名受訪者認(rèn)為可以將傳統(tǒng)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，53名受訪者認(rèn)為社區(qū)康復(fù)未來可面向多種人群和多系統(tǒng)、多病種，41名受訪者認(rèn)為社區(qū)康復(fù)可以以多種服務(wù)形式開展，部分訪談內(nèi)容如下。

康復(fù)醫(yī)師B21：“未來社區(qū)可以將傳統(tǒng)的中醫(yī)康復(fù)治療和智能設(shè)備有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)學(xué)科交叉?！笨祻?fù)治療師C15：“社區(qū)康復(fù)醫(yī)師可以與殘聯(lián)合作，適配個(gè)性化康復(fù)輔具，提供居家改造服務(wù)?！笨祻?fù)治療師C17：“社區(qū)未來應(yīng)加強(qiáng)病房、門診、站點(diǎn)和家庭康復(fù)的聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化社區(qū)陪伴康復(fù)?！笨祻?fù)專家A4：“未來社區(qū)康復(fù)更趨向便捷化和智能化，能夠?yàn)樾枨笳咛峁┘彝セ?、個(gè)性化的康復(fù)服務(wù)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)云診治和云康復(fù)?！笨祻?fù)治療師C27：“希望社區(qū)康復(fù)可以為孕婦提供盆底康復(fù)服務(wù)，為慢阻肺患者提供心肺康復(fù)服務(wù)，為癌癥患者提供癌性疼痛康復(fù)和心理康復(fù)服務(wù)?！?/p>

2.4 社區(qū)康復(fù)中心建設(shè)存在問題

61名受訪者認(rèn)為社區(qū)康復(fù)中心缺乏康復(fù)人才，58名受訪者認(rèn)為社區(qū)康復(fù)中心的服務(wù)功能和康復(fù)體系有待完善，43名受訪者認(rèn)為醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)接困難、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制有待完善，39名受訪者認(rèn)為社區(qū)康復(fù)科室建設(shè)缺乏經(jīng)費(fèi)保障，37名受訪者認(rèn)為社區(qū)康復(fù)存在普及受限問題，33名受訪者認(rèn)為社區(qū)康復(fù)設(shè)施數(shù)量不足、種類單一，27名受訪者認(rèn)為社區(qū)康復(fù)檢查、評(píng)定和治療場(chǎng)地面積不足，部分訪談內(nèi)容如下。

康復(fù)醫(yī)師B20：“我們科室缺乏康復(fù)專業(yè)人員，尤其是高級(jí)職稱康復(fù)人員，也沒有學(xué)科帶頭人。”管理者D2：“部分社區(qū)康復(fù)中心缺乏具體的服務(wù)項(xiàng)目清單明細(xì)、服務(wù)流程和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)?！笨祻?fù)治療師C32：“管理者應(yīng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，優(yōu)化就診流程，明確康復(fù)收費(fèi)項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)?！笨祻?fù)專家A2：“部分社區(qū)與綜合性醫(yī)院、中醫(yī)類醫(yī)院或?qū)I(yè)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建立康復(fù)?？漆t(yī)療聯(lián)合體，但缺乏可行性雙向轉(zhuǎn)診渠道，轉(zhuǎn)診路徑及標(biāo)準(zhǔn)。”管理者D15：“社區(qū)和綜合性醫(yī)院歸屬于不同的部門，很難在衛(wèi)生資源的調(diào)配方面形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?！笨祻?fù)醫(yī)師B25：“康復(fù)中心缺少與治療操作和設(shè)備運(yùn)用相適應(yīng)的面積。”康復(fù)醫(yī)師B23：“有些社區(qū)居民主動(dòng)參與康復(fù)的意識(shí)薄弱，對(duì)早期康復(fù)認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致失去最佳的診治時(shí)機(jī)。”康復(fù)醫(yī)師B24：“康復(fù)的宣教推廣力度不足，居民和部分全科醫(yī)師缺乏正確的康復(fù)理念?！?/p>

2.5 社區(qū)康復(fù)中心發(fā)展對(duì)策

75名受訪者認(rèn)為應(yīng)完善科室建設(shè)和康復(fù)人才隊(duì)伍建設(shè)，69名受訪者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)設(shè)備和場(chǎng)地配置，56名受訪者認(rèn)為應(yīng)落實(shí)國(guó)家相關(guān)政策與經(jīng)費(fèi)保障措施，43名受訪者建議各相關(guān)部門加強(qiáng)協(xié)作，完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，部分訪談內(nèi)容如下。

康復(fù)專家A1：“國(guó)家層面上應(yīng)推行康復(fù)治療師執(zhí)業(yè)資格考試，制定社區(qū)康復(fù)崗位能力標(biāo)準(zhǔn)。”康復(fù)專家A2：“應(yīng)多鼓勵(lì)醫(yī)師轉(zhuǎn)崗，根據(jù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作內(nèi)容合理配置康復(fù)醫(yī)師和治療師?！惫芾碚逥7：“社區(qū)應(yīng)根據(jù)自身區(qū)域特點(diǎn)、發(fā)展?fàn)顩r和病種分布酌情選擇和更新康復(fù)設(shè)備?！笨祻?fù)專家A4：“社區(qū)康復(fù)中心應(yīng)定期聘請(qǐng)康復(fù)專家進(jìn)行智能設(shè)備應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，不斷提升社區(qū)康復(fù)服務(wù)技能。同時(shí)與上級(jí)醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診合作協(xié)議，制定合理的轉(zhuǎn)診制度、標(biāo)準(zhǔn)和流程，并與殘聯(lián)、居委會(huì)建立動(dòng)態(tài)合作?！惫芾碚逥9：“政府應(yīng)考慮通過自籌、募集、合作等方式，將各級(jí)各類資源充分引入到社區(qū)康復(fù)工作中來。”管理者D8：“政府可以成立專家小組，從宏觀上調(diào)控各級(jí)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)目標(biāo)，整合各級(jí)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息，指導(dǎo)百姓合理選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！?/p>

3 討論

3.1 提升康復(fù)服務(wù)能力與科研能力

在醫(yī)療改革不斷深入和醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的大環(huán)境下，僅具備醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能的康復(fù)專業(yè)人員難以滿足患者的多元化、個(gè)性化需求。相關(guān)研究表明，職業(yè)素養(yǎng)的重要性僅次于基本技能，它是判斷康復(fù)專業(yè)人員能否勝任崗位的最核心指標(biāo)[4]。本次訪談結(jié)果顯示，較多受訪者認(rèn)為社區(qū)康復(fù)專業(yè)人員應(yīng)具備一定的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和服務(wù)能力、良好的人際溝通能力和一定的科研和組織管理能力。醫(yī)院的科研實(shí)力是其診療水平的重要體現(xiàn)[5-6]，相關(guān)研究表明，康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體科研能力較低，特別是非三級(jí)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[7]?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療專業(yè)覆蓋面廣，社區(qū)康復(fù)中心應(yīng)突出各自的康復(fù)特色，并針對(duì)康復(fù)中心人才專業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行側(cè)重培養(yǎng)，發(fā)揮他們的亞專業(yè)優(yōu)勢(shì)，從而有效提升康復(fù)服務(wù)技能和康復(fù)科研能力。

3.2 通過多種渠道提升康復(fù)服務(wù)能力

本次訪談結(jié)果顯示，較多受訪者認(rèn)為應(yīng)通過自我提升和科室組織學(xué)習(xí)提升康復(fù)服務(wù)能力?；鶎涌祻?fù)中心能為患者提供第一線康復(fù)照護(hù)和康復(fù)服務(wù)，這也要求臨床實(shí)踐者具備及早發(fā)現(xiàn)康復(fù)問題、及時(shí)識(shí)別康復(fù)需求的能力，并以問題為導(dǎo)向加強(qiáng)主動(dòng)學(xué)習(xí)，提升康復(fù)服務(wù)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。相關(guān)研究結(jié)果顯示，擴(kuò)大康復(fù)資源的主要政策性建議為提升康復(fù)專業(yè)人員的服務(wù)技能，包括擴(kuò)大教育和培訓(xùn)、對(duì)現(xiàn)有衛(wèi)生保健人員的康復(fù)訓(xùn)練、改革培訓(xùn)內(nèi)容、招募和培訓(xùn)康復(fù)人員等[8]，與本次受訪者建議通過院內(nèi)外學(xué)習(xí)、引進(jìn)先進(jìn)康復(fù)技術(shù)、康復(fù)項(xiàng)目和康復(fù)理念來提升康復(fù)服務(wù)能力的觀點(diǎn)相一致。

3.3 加強(qiáng)康復(fù)人才隊(duì)伍建設(shè)

本文訪談結(jié)果與多項(xiàng)相關(guān)研究結(jié)果均顯示，我國(guó)康復(fù)行業(yè)起步晚、基礎(chǔ)弱，目前社區(qū)康復(fù)中心建設(shè)面臨的問題主要為缺乏康復(fù)人才、服務(wù)功能和康復(fù)體系有待完善、醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)接困難、康復(fù)科室建設(shè)缺乏經(jīng)費(fèi)保障、康復(fù)設(shè)施和場(chǎng)地不足等問題，說明中心的康復(fù)服務(wù)能力有待提升[9-12]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，社區(qū)康復(fù)服務(wù)能力的不足歸根結(jié)底源于人才短缺，造成社區(qū)康復(fù)人才短缺的原因包括康復(fù)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)不足和社區(qū)康復(fù)人才流動(dòng)性較大[13]。應(yīng)提升社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的福利待遇，給予政策傾斜，同時(shí)加大康復(fù)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)力度，加強(qiáng)康復(fù)人才隊(duì)伍的建設(shè)[14]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等機(jī)構(gòu)發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展意見的通知》[15]中指出，需建立以需求為導(dǎo)向、以崗位勝任力為核心的康復(fù)醫(yī)療專業(yè)人員培訓(xùn)機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和康復(fù)醫(yī)療臨床需求，有計(jì)劃、分層級(jí)地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中正在從事和擬從事康復(fù)醫(yī)療工作的人員開展培訓(xùn)，提升康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力。

3.4 豐富社區(qū)康復(fù)中心服務(wù)內(nèi)涵

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，社區(qū)康復(fù)中心建設(shè)應(yīng)順應(yīng)康復(fù)發(fā)展趨勢(shì)，豐富康復(fù)服務(wù)內(nèi)涵，打造屬于自己的康復(fù)服務(wù)品牌。本次訪談結(jié)果顯示，較多受訪者認(rèn)為可以將傳統(tǒng)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，此外，社區(qū)康復(fù)可面向多種人群和多系統(tǒng)、多病種，并以多種服務(wù)形式開展。國(guó)際物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)主席勵(lì)建安教授指出[16]，未來康復(fù)醫(yī)學(xué)除致力于功能障礙者的康復(fù)外，還需關(guān)注各種健康問題，如老齡、婦女圍產(chǎn)期、兒童發(fā)育遲滯、亞健康狀態(tài)、心理障礙狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)異常狀態(tài)和成癮狀態(tài)等?？祻?fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科將涉及醫(yī)療全程，其工作內(nèi)容不僅與醫(yī)學(xué)相關(guān)，還將與工學(xué)及人文科學(xué)發(fā)生關(guān)聯(lián)，康復(fù)醫(yī)學(xué)的新分支和新領(lǐng)域必然誕生。