常州地區(qū)老年男性前列腺癌篩查結(jié)果初步分析及篩查模式探索

吳興宇 鹿超 張力峰 高生林 左立

（江蘇省常州市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇常州 213000）

前列腺癌是老年男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，居民生活方式的改變及人均壽命的延長，前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高趨勢(shì)[1]。2015年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國前列腺癌的發(fā)病率為10.23/10萬人，死亡率為4.36/10萬人[2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)，2020年中國前列腺癌發(fā)病率約15.6/10萬人，新發(fā)病例數(shù)超11萬，死亡人數(shù)超5萬；與農(nóng)村及一般城市相比，一線城市前列腺癌發(fā)病率更高，部分地區(qū)前列腺癌發(fā)病率可達(dá)到32.23/10萬人[3]。與發(fā)達(dá)國家不同，我國前列腺癌患者在初診時(shí)的臨床分期大多處于中晚期，從而導(dǎo)致中國前列腺癌患者總體預(yù)后差于發(fā)達(dá)國家。在美國初診前列腺癌患者中，臨床局限性病例占76%[4]，而中國的多中心研究資料顯示，僅1/3的初診前列腺癌患者屬于臨床局限性前列腺癌?；谘迩傲邢偬禺愋钥乖╬rostate-specific antigen，PSA）的前列腺癌篩查可以發(fā)現(xiàn)大量早期有臨床意義的前列腺癌患者[5]，對(duì)高危人群的早期篩查、早期診斷、早期治療是提高我國前列腺癌患者總體預(yù)后行之有效的方法。本文旨在探索對(duì)老年居民進(jìn)行前列腺癌篩查的模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 篩查對(duì)象

參考2017年中國抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員會(huì)前列腺癌學(xué)組發(fā)布的《前列腺癌篩查專家共識(shí)》[6]，對(duì)來自于參加體檢的常州市北環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等15個(gè)基層社區(qū)服務(wù)站65歲以上的男性老年居民和65歲以下的其他符合前列腺篩查要求的男性居民進(jìn)行篩查。65歲以下居民的要求（1）身體狀況良好，且預(yù)期壽命10 年以上的男性；（2）血清PSA檢測(cè)每2年進(jìn)行1次，根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測(cè)的終止時(shí)間；（3）高危人群：年齡＞50歲；年齡＞45歲且有前列腺癌家族史；年齡＞40歲且基線PSA＞1 μg/L。

1.2 篩查模式

采取社區(qū)服務(wù)站模式開展篩查工作。（1）一方面與社區(qū)衛(wèi)生站簽署合作協(xié)議，在現(xiàn)有老年居民的年度例行體檢工作中，加入前列腺癌的篩查環(huán)節(jié)；另一方面提前通過微信平臺(tái)、傳統(tǒng)媒體、小區(qū)宣傳等途徑宣傳前列腺癌篩查相關(guān)知識(shí)，招募未達(dá)到體檢年齡（65歲）的意向人群。（2）由醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)和志愿者組成的現(xiàn)場篩查團(tuán)隊(duì)。在居民前來參加體檢或篩查時(shí)，由醫(yī)生進(jìn)行科普講座和解釋，并簽署知情同意書。（3）志愿者指導(dǎo)同意參與篩查的對(duì)象填寫前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)流行病學(xué)問卷。（4）護(hù)士采集血樣，由專人使用冷藏保溫袋送至常州市第二人民醫(yī)院泌尿外科實(shí)驗(yàn)室，使用便攜式PSA快速檢測(cè)儀器檢測(cè)。（5）匯總后的結(jié)果反饋至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。對(duì)于PSA異常者（PSA≥4 μg/L），由服務(wù)站的家庭醫(yī)生上門或電話通知受試者/家屬，建議進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查，明確診斷；對(duì)PSA＜4 μg/L受試者，則告知其檢查結(jié)果，并建議定期進(jìn)行PSA篩查隨訪。（6）PSA異常居民來院進(jìn)一步就診時(shí)，門診醫(yī)生根據(jù)其PSA值、年齡及身體狀況等，判斷是否需要行前列腺穿刺；為有需要的居民辦理入院手續(xù)，完善穿刺前準(zhǔn)備，如血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血常規(guī)、傳染病指標(biāo)及心電圖等。由于前列腺核磁共振檢查預(yù)約等待周期長、價(jià)格高，在充分告知患者并征得知情同意后，部分患者未行穿刺前的前列腺核磁共振檢查。

1.3 篩查方法

采取基于血清PSA檢測(cè)的篩查方法。配套使用廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司提供的免疫熒光檢測(cè)儀（FS-112）及PSA測(cè)定試劑，體外定量檢測(cè)全血中的PSA濃度。取待測(cè)樣本加入樣本稀釋液中混勻，將混合后樣本取70～80 μl滴加至測(cè)試卡的加樣孔中并孵化15 min，將試劑盒插入機(jī)器中檢測(cè)后讀數(shù)。參考范圍2.0～100 μg/L。

1.4 穿刺方法

采取B超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢。穿刺操作在手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)前不需口服抗生素進(jìn)行腸道準(zhǔn)備?；颊呷〗厥唬邮莒o脈復(fù)合麻醉。穿刺前留置F16號(hào)雙腔導(dǎo)尿管。在經(jīng)直腸超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。將所得標(biāo)本放入裝有4%甲醛溶液的標(biāo)本瓶中并根據(jù)前列腺分區(qū)域編號(hào)。標(biāo)本固定完畢后送病理科檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以中位數(shù)表述。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比和百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查總體情況

如圖1所示，截止2021年9月30日，共有來自于常州市15個(gè)社區(qū)服務(wù)站的7 003例男性接受了篩查。年齡46～95歲，年齡中位數(shù)為73歲，其中PSA異常者1 213例（17.6%），中位異常PSA值6.1 μg/L（4.0～100.0 μg/L）。篩查人群的其他臨床基本特征見表1。

圖1 篩查流程圖

表1 篩查人群的臨床基本特征[n（%）]

2.2 前列腺癌檢出率

133例PSA異常者接受了前列腺穿刺活檢，穿刺意愿率為11.0%（133/1 213）。其中73例經(jīng)穿刺證實(shí)為前列腺癌，穿刺陽性率54.9%?？傮w前列腺癌檢出率1.04%（73/7 003），其中中、高危前列腺癌（Gleason評(píng)分≥7分）占比67.12%，每檢出1例前列腺癌需篩查人數(shù)為96.2。不同年齡患者的中位PSA值及穿刺陽性率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.159，P=0.028，χ2趨勢(shì)=11.915，P=0.001，表2）。穿刺方式均為B超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺，出現(xiàn)血尿、會(huì)陰腫痛等并發(fā)癥共23例，發(fā)生率為17.29%，均為輕癥，可自行緩解及痊愈，未出現(xiàn)膀胱血塊填塞、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 不同年齡組患者PSA水平及穿刺陽性率

2.3 影響穿刺原因分析

對(duì)于PSA異常者隨訪及轉(zhuǎn)診工作主要由社區(qū)服務(wù)站的家庭醫(yī)生完成，一般采取電話告知為主、上門通知為輔的模式。如表3所示，在PSA異常的1 213位居民中，成功隨訪1 032例，占85.08%，居民預(yù)留個(gè)人信息的完整、準(zhǔn)確性和家庭醫(yī)生的工作落實(shí)情況直接影響了隨訪的成功率。其次，本次轉(zhuǎn)診成功率低。在隨訪成功的1 032例居民中，僅316例成功轉(zhuǎn)診，占30.62%。其中56.84%未轉(zhuǎn)診受試者認(rèn)為自己沒有問題，未到醫(yī)院進(jìn)行下一步檢查。在轉(zhuǎn)診成功的316例受試者中，最終133例進(jìn)行了穿刺活檢，占42.09%。如表4所示，未穿刺原因主要有：自己認(rèn)為指標(biāo)升高幅度不大，沒必要穿刺（40.98%）、無明顯不適癥狀，認(rèn)為無需穿刺（23.50%）、害怕穿刺、擔(dān)心并發(fā)癥（15.30%）。

表3 PSA異常居民未轉(zhuǎn)診原因分析

表4 PSA異常居民未穿刺原因分析

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生前列腺癌篩查相關(guān)知識(shí)調(diào)查

對(duì)參加篩查的15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的內(nèi)科、外科、全科等多科室的132位醫(yī)生進(jìn)行了前列腺癌篩查及診療相關(guān)問卷調(diào)查。83.33%的醫(yī)生對(duì)于前列腺癌篩查的高危人群不清楚；74.24%的醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)PSA＞10 μg/L時(shí)才需要進(jìn)行更進(jìn)一步檢查；79.54%和74.24%的醫(yī)生不清楚前列腺癌穿刺指征和穿刺方法。90.90%的醫(yī)生反應(yīng)當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)于前列腺癌這一疾病完全不了解，96.97%的醫(yī)生認(rèn)為有在當(dāng)?shù)亻_展疾病教育的必要。

3 討論

本次篩查的居民的轉(zhuǎn)診率（30.62%）和穿刺意愿率（11.0%）均較低，主要原因?yàn)樯鐓^(qū)居民對(duì)PSA升高的意義認(rèn)識(shí)不足，無不適癥狀則不重視，早篩、早診、早治的健康理念欠缺，提示在PSA的篩查同時(shí)，對(duì)居民進(jìn)行健康知識(shí)的科普宣教同樣重要。

對(duì)篩查居民的年齡構(gòu)成分析，中位年齡為73歲，較同類篩查研究的年齡構(gòu)成偏大[7]。原因?yàn)閰⑴c篩查研究的居民大多來源于社區(qū)免費(fèi)老年體檢人員，而參與體檢的年齡不低于65周歲。在后期的篩查工作中，需加強(qiáng)對(duì)65歲以下其他符合前列腺篩查要求的男性居民的宣傳動(dòng)員。

有133例PSA異常者接受了前列腺穿刺活檢，其中73例證實(shí)為前列腺癌，穿刺陽性率54.9%；其中中、高危前列腺癌占比67.61%。隨著年齡升高，患者PSA水平及穿刺陽性率也隨之升高。說明在老年男性居民中開展血清PSA篩查的同時(shí)，對(duì)前列腺癌高危人群盡早開展PSA檢測(cè)能夠明顯提高臨床有意義前列腺癌的檢出率，從而改善我國前列腺癌患者總體預(yù)后，降低前列腺癌特異性死亡率。2004年歐洲的前列腺癌篩查相關(guān)的大型隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，PSA篩查使前列腺癌死亡率降低了27%[8]。目前國內(nèi)大規(guī)模的前列腺癌篩查尚處于起步階段，但已有研究表明針對(duì)高危人群的前列腺癌精準(zhǔn)篩查是可行且有效的[9-10]，相信隨著未來我國各中心前列腺篩查長期隨訪結(jié)果的披露，關(guān)于PSA篩查給我國前列腺癌患者帶來的臨床獲益必將得數(shù)據(jù)證實(shí)。

本篩查研究主要聯(lián)合社區(qū)服務(wù)站的年度例行體檢工作一起進(jìn)行，且PSA異常者隨訪及轉(zhuǎn)診工作主要由社區(qū)服務(wù)站的家庭醫(yī)生完成。這一篩查模式有兩個(gè)優(yōu)勢(shì)：一是參與篩查的居民較為集中，篩查效率高；二是家庭醫(yī)生直接負(fù)責(zé)異常結(jié)果通知及隨訪，失訪率低。但根據(jù)針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站家庭醫(yī)生進(jìn)行的問卷調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)生對(duì)前列腺癌篩查及診療相關(guān)內(nèi)容的了解欠缺，在居民進(jìn)行健康知識(shí)的科普宣教的同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)生的?？浦R(shí)培訓(xùn)。

現(xiàn)階段所進(jìn)行的篩查尚無長期隨訪的數(shù)據(jù)，且參與的居民年齡偏大，穿刺意愿偏低，后續(xù)需要進(jìn)一步觀察和改進(jìn)?？傊?，本次篩查是國內(nèi)首個(gè)聯(lián)合基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、與老年居民體檢緊密結(jié)合的前列腺癌高危人群篩查的有效探索。初步結(jié)果顯示，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站并與居民體檢同時(shí)進(jìn)行前列腺癌篩查模式是可行有效的，能夠明顯提高臨床有意義前列腺癌的檢出率。對(duì)社區(qū)居民和基層醫(yī)務(wù)工作者的前列腺癌相關(guān)健康知識(shí)的普及工作尚需加強(qiáng)。在高危人群中進(jìn)一步推廣前列腺癌篩查將有望改善我國前列腺癌分期偏晚、總體預(yù)后差的現(xiàn)狀。