施建新，李紅敏，吳 淞，陳 芳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

特應(yīng)性皮炎是一種常見慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為該病與機體免疫功能、遺傳基因、皮膚屏障、維生素D水平等因素相關(guān)，但具體發(fā)病機制仍不明確。該病病程長、易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活[1-3]。特應(yīng)性皮炎可依據(jù)患者年齡分為嬰兒期、兒童期、青少年與成年期、老年期[4]。其主要癥狀為四肢屈側(cè)多形性皮損，可呈現(xiàn)為濕疹樣或者苔蘚化改變，因劇烈瘙癢及病程反復(fù)常常困擾著患者及其家屬。目前西醫(yī)治療特應(yīng)性皮炎多采用外用抗炎藥物，主要以糖皮質(zhì)激素類乳膏和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑為主，并輔以潤膚劑。近年來新的藥物層出不窮，包括外用的PDE-4抑制劑、外用JAK抑制劑，甚至是系統(tǒng)用藥的JAK抑制劑及生物制劑，均難以被患者及家屬接受[5-6]。中醫(yī)藥治療可明顯緩解患兒皮膚的瘙癢和皮損程度，同時還可以減少復(fù)發(fā)頻次，延長遷延期的時間，提高患兒及家庭的生活質(zhì)量[7-10]。

吳淞是江蘇省名中醫(yī)、江蘇省中西醫(yī)綜合專家、南京中醫(yī)藥附屬醫(yī)院皮膚科主任中醫(yī)師，從事臨床、教學(xué)、科研工作50余載，在皮膚病研究方面有較深的造詣，對于特應(yīng)性皮炎的辨證論治及疾病預(yù)防有其獨特見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療兒童特應(yīng)性皮炎的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 審證求因，核心病機

中醫(yī)古籍中并沒有特應(yīng)性皮炎病名，但對類似本病的臨床表現(xiàn)卻有比較詳實的描述[11-12]，如漢代張仲景《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》命名的“浸淫瘡”，明代陳實功《外科正宗·卷四》所稱“奶癬”，清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》卷七十一、卷七十六所稱的“四彎風(fēng)”等，這些病名可能都是依據(jù)特應(yīng)性皮炎不同時期的臨床特點做出的歸納總結(jié)。

吳老師基于大量的觀察和特應(yīng)性皮炎的診療進展認(rèn)為其核心病因病機需根據(jù)患者所處的年齡段及疾病階段進行區(qū)分[13]。小兒稚陰稚陽，錢乙認(rèn)為“肝常有余、脾常不足，心常有余、肺常不足，腎常虛”，患兒易出現(xiàn)心火、脾虛、肺虛等。肺主宣發(fā)，使氣血津液得以布散全身，內(nèi)而臟腑經(jīng)絡(luò)，外而肌肉皮毛，無處不到。肺脾常不足，土不生金，且肺臟在五體中與皮相合，肺主皮毛，司腠理開合，可健運脾氣又有培土生金之意，兒童“肺常不足”，固表御邪能力較弱，外加兒童易出現(xiàn)喂養(yǎng)不當(dāng)，常飲食不節(jié)，出現(xiàn)超重、積食等，所以多以肺脾虛為主。

吳老師認(rèn)為特應(yīng)性皮炎發(fā)作期的兒童，因其純陽之體，“土賴火生，火多土焦”，心火熾盛，肺脾虛弱，易失健運之功?！端貑枴そ?jīng)脈別論》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。一方面肺居上焦，主通調(diào)水道，脾居中焦，主津液轉(zhuǎn)輸，肺脾虛弱易致水濕不運，濕從內(nèi)生，釀濕生熱，浸淫肌膚而發(fā)?。涣硪环矫嫫⑽恢薪?，脾胃虛弱，運化水谷精微無力，則肺氣乏源，不能固護，風(fēng)邪外襲，風(fēng)為百病之長，六淫之首，常裹挾濕、熱等外邪為患，乘虛侵襲，肌膚郁邪而致病。故常見發(fā)作期患兒皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、丘皰疹、糜爛、滲液等[14]。

肺為氣主，脾為氣樞，脾升胃降。特應(yīng)性皮炎遷延期則多因病情反復(fù)發(fā)作，脾胃虛弱，水谷精微氣血化源不足，肌膚易于失養(yǎng)，脾虛升清無力，精微無力上輸于肺，使肺之宣發(fā)與布散功能孱弱，從而令水谷精津不能正常布達體表、濡養(yǎng)肌膚，久致精津布散不足，營血不盈，脾虛血燥，玄府疏松，精微泄漏肌膚失于濡養(yǎng)；又可因水濕久聚經(jīng)脈、肌膚，局部衛(wèi)表不固，氣血津液周流濡養(yǎng)不利，正如王冰所言：“干于外則皮膚皴拆，干于內(nèi)則精血枯涸”。臨床常見皮損為干燥肥厚、皸裂、脫屑，甚則見抓痕、血痂。同時，患者可因脾胃運化乏力易發(fā)積食，可有陰虛、血虛之證，虛實相伴而病發(fā)，所以需防止陰虛、血虛之象。由此可見，無論疾病處于何種階段，治療時均應(yīng)注意固護肺脾。

2 追本溯源，分期論治

2.1 追本溯源 吳老師認(rèn)為雖然特應(yīng)性皮炎發(fā)作期與遷延期的臨床表現(xiàn)不盡相同，但肺脾虛弱、脾虛生濕是兒童特應(yīng)性皮炎的基本病機，治療時應(yīng)重視肺脾兩虛、濕、熱，并兼顧整體，三因制宜[15]。另外瘙癢是本病的重要臨床特征，貫穿始終?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中指出“四彎風(fēng)”的病因為“風(fēng)邪襲入腠理而成”，所以治療時常常配合祛風(fēng)之品。兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，用藥宜平補平瀉平淡，漸次鞏固，不可操之過急，防止用藥竣猛而傷正?！锻饪普凇分赋觯骸巴饪朴纫哉{(diào)理脾胃為要”。吳老師根據(jù)兒童生理特點自擬健脾疏風(fēng)湯(白術(shù)、茯苓、防風(fēng)、當(dāng)歸、熟地黃、白鮮皮、徐長卿、炒蒺藜、甘草)治療特應(yīng)性皮炎。方中白術(shù)、茯苓健脾益氣，白術(shù)可祛諸經(jīng)之濕而理脾胃，茯苓為除濕之圣藥，二者合用亦可瀝水祛濕；防風(fēng)氣味辛香，作用升散，能祛風(fēng)解表，為風(fēng)藥中之潤劑，通治一切風(fēng)邪，與徐長卿、白鮮皮、炒蒺藜同用，共奏解表止癢之功；當(dāng)歸、熟地黃性味甘、微溫，補血活血滋陰，兩者增強補血之效；白鮮皮苦寒、白術(shù)甘溫，苦能燥濕，寒能清熱，苦寒之品雖可敗胃，恰當(dāng)配伍甘溫補氣之白術(shù)亦有益無損；甘草調(diào)和諸藥，兼以緩急止癢。全方藥味辛、甘、苦為主，辛能散、能行，甘能補、能緩、能和，苦能泄、能燥。吳老師亦考慮藥物作用部位，作用于表，辛味多發(fā)散，有利于藥物吸收，作用于內(nèi)，以緩、補、和為主，顧護脾胃。

2.2 分期論治 特應(yīng)性皮炎發(fā)作期患者病因病機主要為肺脾虛弱、心火亢盛、外邪侵襲。治宜健脾除濕，清熱疏風(fēng)。本時期的皮損主要以紅斑、水皰、糜爛、滲液等為癥候特點，輔以白茅根涼血退斑，大青葉、金銀花清熱解毒，黃柏、六一散清利濕熱，加茯苓皮、冬瓜皮利濕清心火以皮達皮，荊芥、白鮮皮疏風(fēng)勝濕止癢。

遷延期病因病機主要是脾胃虛弱、血虛風(fēng)燥。《景岳全書》又云：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。治宜肺脾雙補，健脾除濕，滋陰養(yǎng)血，祛風(fēng)止癢。本時期的皮損主要以干燥、苔蘚樣變等為癥候特點，一方面是因脾失健運、肺失宣發(fā)而致精津不足；另一方面，水濕久聚，瘀久化熱，損耗陰液。近肉為濕，近膚為燥，易成內(nèi)濕外燥之證，所以治療時需輔以滋陰潤燥之品。因人因時因地輔以白芍、玄參、麥冬養(yǎng)陰潤燥，紫草、白茅根涼血化斑，珍珠母、酸棗仁安神定悸，浮小麥清心除煩，烏梢蛇、蟬蛻內(nèi)通經(jīng)絡(luò)，外達皮膚，為截風(fēng)之要藥。

3 中西并用，多措并舉

特應(yīng)性皮炎因其病程容易遷延反復(fù)，常常給患者及家屬帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和沉重的心理負(fù)擔(dān)[16]。約90%的特應(yīng)性皮炎患者存在睡眠障礙和日間疲勞，超過2/3的特應(yīng)性皮炎患者因外表而避免社交，使抑郁/焦慮風(fēng)險增加超過2倍[17-18]。本病慢性易復(fù)發(fā)，需長期規(guī)范化治療。吳老師通過構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，向患者明確特應(yīng)性皮炎的臨床特點、注意事項等。對于復(fù)發(fā)的患者，吳老師通過詳細(xì)分析復(fù)發(fā)誘因及皮疹加重因素，尋找治療對策與回避策略，并通過評估病史、病程、皮損面積及嚴(yán)重程度來評估病情。用藥方面也逐一詳述，明確現(xiàn)用藥物的用法、期望療效及可能的并發(fā)癥，給患者合理的預(yù)期。隨訪過程中，強調(diào)洗浴、食物干預(yù)、避免接觸過敏原、恢復(fù)和保持皮膚屏障功能、改善環(huán)境等基礎(chǔ)治療手段。多措并舉，盡可能地長期控制癥狀，減少復(fù)發(fā)[19]。

4 典型病例

患者，女，9歲，2021年9月23日初診。主訴：面部、四肢散在紅斑丘疹伴瘙癢3年?，F(xiàn)在癥：面部、四肢散在紅斑、丘疹，干燥脫屑，瘙癢明顯，眠差，二便正常，舌質(zhì)紅，苔白邊有齒痕，脈滑數(shù)。體格檢查：眼瞼、口周皮膚干燥脫屑，肘窩、腘窩見深紅色斑片，部分苔蘚樣變，可見少許糜爛滲出、抓痕及血痂。有哮喘及結(jié)膜炎病史。西醫(yī)診斷：特應(yīng)性皮炎。中醫(yī)診斷：四彎風(fēng)(脾虛濕盛證)。處方：白術(shù)、黨參、麩炒山藥各10 g，茯苓、防風(fēng)、當(dāng)歸、熟地黃、白鮮皮、徐長卿、炒蒺藜、酒烏梢蛇、炒白芍、丹參、酒黃精、桑椹各6 g，蟬蛻、甘草各3 g。共14劑，水煎，每日1劑，分兩次口服。囑其保濕，外用皮膚屏障修復(fù)劑，穿純棉衣物。

二診(2021年10月15日)：無新發(fā)皮疹，面部、四肢紅斑、丘疹較前消退，皮膚仍干燥、脫屑。舌尖紅，苔薄白膩，脈滑。原方去黨參、山藥，共14劑，水煎，每日1劑，分兩次口服。

三診(2021年10月29日)：面部、四肢紅斑、丘疹大部分消退，遺留口周、手背紅斑，皮膚干燥脫屑緩解，舌尖紅，苔白膩，脈細(xì)。原方加生地黃、丹皮6 g，共14劑，水煎，每日1劑，分兩次口服。囑其日常生活及飲食要點，定期隨訪。

按：患者6歲發(fā)病，受制于先天脾胃虛弱，土不生金，肺的宣發(fā)功能孱弱，衛(wèi)氣失司，外邪入侵，心火亢盛，濕熱郁膚，日久耗傷津液，致皮膚干燥，舌質(zhì)紅脈滑，診斷為四彎風(fēng)(脾虛濕盛證)。諸痛癢瘡，皆屬于心。孟河醫(yī)家主張用藥輕靈，一歸醇正。吳老師師承吳門溫病用藥輕靈辛散的特點，患兒9歲，藥量宜小，中病即可。脾胃為后天之本，氣血生化之源，患兒病久見陰血耗傷之象，從肘窩、腘窩見深紅色斑片、部分苔蘚樣變可窺之一二。局部皮損可見滲出則表明患兒濕熱浸淫肌膚之表征。吳老師在健脾疏風(fēng)湯基礎(chǔ)之上，加黨參、山藥以補脾健胃，養(yǎng)血生津；白芍、桑椹酸甘化陰，生精潤燥；烏梢蛇、蟬蛻內(nèi)通經(jīng)絡(luò)，外達皮膚，增強疏風(fēng)止癢之效；取丹參、黃精活血益氣養(yǎng)陰之功。二診患兒皮疹好轉(zhuǎn)，脾虛之象不顯，故去黨參、山藥。三診時，患兒紅斑仍在，增生地黃、丹皮以增強清熱涼血、活血生津的功效。

本案患者病程長，吳老師把握其“肺脾虛弱，心火亢盛、血虛風(fēng)燥”的核心病機，臨床辨證準(zhǔn)確，健脾法貫穿始終，謹(jǐn)守病機，依法治之，多措并舉，不求速效，穩(wěn)步治療。另一方面，善于配合外用保濕劑，以減輕患者瘙癢，修復(fù)患者皮膚屏障。治病求本、兼顧整體、三因制宜、配合外治、人文關(guān)懷等，終獲良效。

5 小 結(jié)

特應(yīng)性皮炎是一種以慢性炎癥為病理特征的復(fù)發(fā)性皮膚病，患者常并發(fā)其他特應(yīng)性疾病，如過敏性鼻炎、哮喘等，所以現(xiàn)在傾向于認(rèn)為其是一種系統(tǒng)性疾病。特應(yīng)性皮炎的發(fā)病與遺傳、環(huán)境等因素關(guān)系密切，家族過敏性疾病史是本病最強的風(fēng)險因素[4]。吳老師認(rèn)為中醫(yī)學(xué)對于特應(yīng)性皮炎的病機也有類似的認(rèn)識，“肺主皮毛”體現(xiàn)在水谷精微順利布散于皮毛，以滋養(yǎng)周身皮膚、毛發(fā)、肌肉。然衛(wèi)氣得以固表，抵御外邪[20]。脾為后天生化之源，其在發(fā)揮運化水谷精微作用的同時亦有助于驅(qū)除水濕之邪，將精微物質(zhì)及生理性水液輸送至周身組織，以助滋養(yǎng)濡潤的作用。肺脾虛弱，肺失宣發(fā)之功，不能宣發(fā)衛(wèi)氣亦不能輸精于皮，不但可見皮毛憔悴、枯槁，還可引起衛(wèi)外機能低下，易受外邪侵襲；脾失健運而致脾虛者，則水濕失運難化，泛溢肌膚，急癥多表現(xiàn)為水皰、糜爛、滲液、水腫，慢性期多見皮膚皸裂、肥厚。吳老師四診合參，分辨、匯集特應(yīng)性皮炎患者不同癥狀和體征，輔以必要的檢查，綜合概括患者所處疾病階段從而確立治療方案。肺氣不足，肺失宣發(fā)、肌表不固、脾失健運、風(fēng)邪易擾機體而發(fā)病，所以應(yīng)從肺脾論治兒童特應(yīng)性皮炎，益肺氣、固肌表、健脾除濕、祛風(fēng)止癢為治療大法。

吳老師根據(jù)患者皮損特點及不同患者的個體化癥狀辨證并確立治則。正所謂“有諸內(nèi)必形于諸外”，患兒皮損情況往往是臟腑陰陽失衡的外在表現(xiàn)，內(nèi)外合參，才能更準(zhǔn)確地把握病機。在治療方面，因患兒的皮膚癥狀是“形于諸外”，故內(nèi)用藥物以調(diào)肺脾，以求祛風(fēng)除濕止癢，從而“調(diào)內(nèi)”以“治外”。治則方面，既注重驅(qū)邪以治標(biāo)，也強調(diào)扶正而治本，有法有方，抓住特應(yīng)性皮炎之核心病機，因故往往收效。