新型多用途跟骨髓內微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)在跟骨Sanders Ⅲ型骨折中的應用*

沈超 吳佳俊 張琳袁 王秀會

跟骨骨折的致殘率高，從早期的傷口并發(fā)癥到后期的復位丟失、跖性疼痛、創(chuàng)傷性后足關節(jié)炎，再次的跟骨翻修或關節(jié)融合手術等問題始終存在，目前治療仍存在挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)生也不斷尋找更理想的治療方法，從改良手術切口到內固定植入物的研發(fā)創(chuàng)新，發(fā)展的方向是微創(chuàng)、精準，減少跟骨關節(jié)內骨折的各種并發(fā)癥。自2020年12月至2022年1月，筆者選擇性地對12例跟骨SandersⅢ型骨折應用新型多用途跟骨髓內微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)（calcaneal intramedullary less invasive stabilization system，CILISS）進行治療，取得了很好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①單側跟骨骨折SandersⅢ型；②跟骨長軸大于65 mm；③患者術前簽署知情同意書。排除標準：①跟骨開放性骨折；②患足皮膚疾患或下肢神經(jīng)病變；③伴有其他部位骨折。以便于觀察正常青壯年跟骨SandersⅢ型骨折應用新型多用途跟骨髓內微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)手術后的療效和康復時間。

本組患者12 例12 足，均為男性；左側5 例，右側7例；年齡26 ～60 歲，平均44.1 歲；均為高處墜落傷；根據(jù)CT 檢查行Sanders 分型，Ⅲab 6 例、Ⅲac 3 例、Ⅲbc 3例。CILISS通過上海健康醫(yī)學院附屬浦東新區(qū)周浦醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會技術評審，手術通過醫(yī)院倫理委員會審查批準（2021-D-002-E01）。

內固定材料：CILISS主釘長65 mm，直徑8 mm。交鎖螺釘有兩種規(guī)格，直徑3.5 mm螺釘（5孔）和直徑5.0 mm距下螺釘（2孔）。7枚螺釘根據(jù)骨折需要通過三維結構的3條支架瞄準臂行交鎖固定。根據(jù)跟骨三點固定原則，CILISS 設計平行臂最遠端交鎖螺釘是平行于跟骰關節(jié)面，最后側螺釘是固定跟骨結節(jié)骨塊，中間螺釘在跟骨粉碎嚴重時可提供體部骨折塊的把持。載距突臂可供2 枚螺釘固定，距下關節(jié)支撐臂提供2 枚螺釘固定，屬于內固定框架結構的髓內穩(wěn)定固定（見圖1）。

圖1 A.三維瞄準臂；B.CILISS

1.2 手術方法

連續(xù)硬膜外麻醉后患者取俯臥位或健側臥位，C 臂監(jiān)視下克氏針閉合撬撥復位：首先垂直于跟骨后結節(jié)1 枚直徑3.5 mm克氏針貫穿，沿跟骨長軸向遠后側牽引，恢復跟骨長度，同時外翻內旋糾正跟骨的內翻畸形，兩枚直徑2.5 mm 克氏針撬撥塌陷的跟骨后關節(jié)面，恢復跟骨高度，最后內外側擠壓跟骨體，恢復跟骨寬度。術中電透檢查跟骨的側位、軸位和Broden位觀察跟骨的形態(tài)、內翻、距下關節(jié)面和B?hler角、Gissane角的恢復情況。滿意后克氏針臨時穿距下關節(jié)面維持跟骨的復位狀態(tài)。然后行內固定操作：患足氣囊止血帶止血，采用跗骨竇皮膚切口，長3 cm，顯露后距下關節(jié)面，直視下確認關節(jié)面復位情況，此時可進一步調整跟骨后關節(jié)面的復位，如需要可行異體骨植骨支撐。利用載距突瞄準器跟骨后關節(jié)面1 ～2 枚拉力螺釘固定維持復位。CILISS主釘通道選擇跟腱止點下跟骨結節(jié)隆突處，做10 mm的皮膚切口，電透監(jiān)視下經(jīng)切口跟骨結節(jié)隆突處向第4 跖骨基底部方向打入導針，側位和軸位確認導針位置滿意后，經(jīng)導針2 次配套鉆擴髓，擴髓到直徑8.0 mm，CILISS主釘安裝于瞄準臂架，主釘插入跟骨骨髓內，電透確認位置妥后經(jīng)三條瞄準臂行三維螺釘固定，最后再次電透確認。本組12 例CILISS 手術治療病例，術中均未行跟骨植骨，切口內未留置引流。

1.3 術后處理

術后患肢抬高，第2 天開始足、踝關節(jié)活動鍛煉，促進靜脈、淋巴回流腫脹消退。2 周拆線后鼓勵患者拄拐保護下患足非負重行走鍛煉，1個月后開啟20 kg遞增的部分負重活動；2 個月后患足全負重行走。按術后1 ～3 個月、半年及1年進行X 射線對照，觀察骨折愈合、跟骨高度變化情況，評估后足功能。

1.4 評價指標

通過X射線測量比較跟骨骨折術前和術后的B?hler角、Gissane 角來評價跟骨復位情況，根據(jù)美國矯形足踝協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）后足評分標準進行功能和療效評估[1]。同時關注跟骨關節(jié)內骨折愈合后跟骨后關節(jié)面高度（B?hler 角）和跟骨內翻矯正后是否存在丟失。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組12 例SandersⅢ型行CILISS 內固定患者均得到隨訪。隨訪時間6 ～13個月，平均10.6個月。切口2周拆線，正常愈合，未出現(xiàn)切口感染和各種皮膚并發(fā)癥。骨折愈合時間為6 ～10 周，平均（8.00±2.08）周。術后2 個月門診復查，患足已全負重行走入門診。術后3個月后足AOFAS評分均為優(yōu)（90 ～100分），平均（92.88±3.33）分。術后半年B?hler角穩(wěn)定未丟失，部分要求解除內固定的患者內固定取出術后1個月復查X線也未見B?hler角丟失。本組病例未出現(xiàn)跟骨內翻復位后的丟失。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 12例患者術前和術后3個月B?hler角、Gaissane角及AOFAS評分比較（±s）

表1 12例患者術前和術后3個月B?hler角、Gaissane角及AOFAS評分比較（±s）

時間術前術后3個月t值P值B?hler角（°）6.38±6.91 30.59±5.27-12.25＜0.001 Gaissane角（°）95.83±12.23 121.43±4.90-6.97＜0.001 AOFAS（分）10.22±2.73 92.88±3.33-52.28＜0.001

典型病例：患者，男，26歲，左跟骨SandersⅢ型骨折CILISS內固定的術前、術中、術后資料（見圖2）。

3 討論

對于移位的跟骨關節(jié)內骨折的手術一直存在挑戰(zhàn)性，外側延伸切口開放復位鎖定鋼板內固定仍是目前主流。入路中血腫形成、皮膚邊緣壞死、傷口爆裂及淺表或深部感染等影響切口愈合的并發(fā)癥達5.8%～43%[2]。為了避免切口并發(fā)癥，經(jīng)皮復位螺釘和微創(chuàng)開放技術在跟骨骨折治療中廣泛使用。van Hoeve 和Poeze 系統(tǒng)回顧分析了2 018 例各類跟骨骨折治療研究，評估后認為經(jīng)皮復位螺釘內固定和微創(chuàng)開放技術是微創(chuàng)開放手術治療跟骨骨折的最佳方法[3]。經(jīng)皮微創(chuàng)手術雖然成功降低了傷口的并發(fā)癥發(fā)生率，但精確的解剖復位仍然是一個重要的問題，延伸的外側入路能很好地顯露骨折的外側壁、距下和跟骰關節(jié)，但傷口愈合問題不能完全避免[4]。為降低移位的跟骨關節(jié)內骨折經(jīng)延伸入路切開復位內固定的并發(fā)癥發(fā)生率，2016年德國學者推出了一種跟骨髓內固定的新型鎖定釘系統(tǒng)（C-Nail）用于治療移位的跟骨關節(jié)內骨折[5-6]，Zwipp等[5]報道106例C-Nail術后患者出現(xiàn)創(chuàng)面邊緣壞死2 例（1.9%）、軟組織感染1 例（0.9%），術后1年AOFAS評分平均為92.6分，認為C-Nail具有初始穩(wěn)定性和減少了軟組織并發(fā)癥。同期Pompach等[7]報道107 例患者C-Nail 術后12 個月的平均AOFAS 為94.1 分，B?hler 的角術后改善至31.8°，3 個月后略有下降至29.6°，12 個月后為28.3°。B?hler 角的術后丟失可能與C-Nail 后關節(jié)面缺乏距下螺釘?shù)闹斡幸欢P系。生物力學證實，跟骨縱向無頭加壓螺釘固定對于跟骨側柱力線的支持效果優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板[8]。跟骨髓內軸向的主釘能更好地穩(wěn)定跟骨內側柱，可有效地防止跟骨內翻畸形復位后的丟失。跟骨髓內釘?shù)某跗诜€(wěn)定性顯示出優(yōu)于或不亞于角穩(wěn)定鋼板，支持臨床使用跟骨髓內釘[9-10]。在SandersⅡB 跟骨骨折中生物力學測定強度是傳統(tǒng)跟骨鋼板的3 倍[11]。由此筆者團隊設計推出了新型多用途CILISS，獲得了國家專利（專利號：ZL 2017 2 1046672.1），由北京貝思達生物科技有限公司孵化生產(chǎn)。CILISS的三維框架結構為一個整體的跟骨髓內固定結構，提供了持久的角穩(wěn)定性，微創(chuàng)操作，解決了跟骨微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘固定沒有初始角穩(wěn)定作用的問題，又克服了跟骨鋼板固定帶來的一系列的皮膚切口軟組織愈合問題。相對于C-Nail，距下螺釘對于塌陷的后關節(jié)面有很好的支撐。

外科醫(yī)生手術治療跟骨關節(jié)內骨折時對預后有影響的相關因素：①術前控制手術時機，確定手術方式；②術中保持跟骨整體形狀的解剖復位和距下關節(jié)的一致性；③術后患足康復訓練的指導和實施。采用CILISS內固定，手術時間一般為入院1 ～3 d內，通常結束一個正常的術前檢查流程后進行，除外手術區(qū)皮膚出現(xiàn)血性水皰。之前認為的手術方式，經(jīng)皮復位內固定是SandersⅡ型脫位骨折的最佳治療方法，嚴重脫位骨折（SandersⅡ和Ⅲ）需要切開復位和鋼板內固定，粉碎性骨折應首先進行外固定，如果出現(xiàn)問題則在第二階段進行關節(jié)融合術[12]。現(xiàn)在隨著微創(chuàng)跟骨髓內釘?shù)膽靡呀?jīng)打破了原先的認知。Steinhausen等[13]在回顧性配對C-Nail對比鋼板內固定治療移位的跟骨關節(jié)內骨折研究，C-Nail組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，骨愈合顯著快于對照組，C-Nail的微創(chuàng)和高的初始穩(wěn)定性使其成為治療跟骨骨折的一種成功的替代方法，即使在Sanders Ⅳ型骨折中也是如此。跟骨的復位質量直接影響骨折的愈后。手術時，通過克氏針牽引撬撥的技術先閉合復位，恢復跟骨的整體解剖形態(tài)，再通過跗骨竇小切口精確調準后關節(jié)面和距下關節(jié)的一致性，最后經(jīng)載距突螺釘維持后關節(jié)面的平準。閉合復位有一定的學習曲線。閉合復位結合微創(chuàng)跗骨竇小切口可滿意的恢復跟骨的解剖形態(tài)。跗骨竇入路可以作為SandersⅣ型骨折復位的一個重要治療方法[14]。CILISS 的三維框架螺釘固定提供持續(xù)的框架穩(wěn)定作用，距下螺釘穩(wěn)定的支撐著后關節(jié)面，保持跟骨高度B?hler角不丟失，如圖3所示，患者，男，45歲，左跟骨SandersⅢ型骨折。

圖3 A.術前左跟骨側位X線片示B?hler角為15.8°；B.術后1 d左跟骨側位X線片B?hler角為29.3°；C.解除CILISS術后1個月左跟骨側位X線片示B?hler角為29.1°（內固定為術后12個月時解除）；D.CT示跟骨SandersⅢ型骨折；E.解除CILISS術后1月X線跟骨軸位

跟骨皮下可及，整體缺乏肌肉組織的包裹，所以跟骨鋼板的內固定存在對皮膚的激惹，鋼板隔離阻擋破壞了跟骨外側壁和皮膚軟組織的垂直血供，這是跟骨切口各種并發(fā)癥的主要因素。CILISS內固定有效避免了鋼板對血供的隔離阻擋效應，最大程度的減少了跟骨骨折的切口愈合問題。三維框架結構的內固定支架，提供了持續(xù)的內固定穩(wěn)定作用，有效避免了后期跟骨內翻復位及跟骨后關節(jié)面高度的丟失。本組病例我們未行跟骨植骨術。雖然植骨治療跟骨關節(jié)內骨折利于B?hler角恢復改善，患者能更早恢復完全負重[15]。由于CILISS結構的穩(wěn)定性給患者術后早日康復提供了條件，患者術后2 d開始足、踝關節(jié)活動鍛煉，2周開始拄拐保護下患足非負重行走鍛煉，1 個月后在康復科醫(yī)師協(xié)同下開啟20 kg遞增的部分負重活動，2個月后患足全負重行走。Pompach 術后即建議患者自備鞋，部分負重20 kg活動[7]。跟骨交鎖釘在復位能力和安全性方面顯示出良好效果[16]，認為C-Nail固定是SandersⅡ型和Ⅲ型骨折的首選治療方法[17]。筆者通過臨床驗證，在使用拉力螺釘對后關節(jié)面進行解剖復位后，CILISS在治療SandersⅢ型骨折中表現(xiàn)優(yōu)異，較好地解決了受外科醫(yī)生影響的預后因素。

術前根據(jù)CILISS主釘?shù)拈L度，筆者選擇跟骨長軸大于65 mm。術中跟骨閉合復位時除了關注跟骨的長度、高度、寬度和距下關節(jié)一致性的恢復，還要關注跟骨內翻角的糾正[17]。載距突約占跟骨長軸的1/3長度，所以載距突臂螺釘1 ～2 枚可自由調劑。跟骨后關節(jié)面拉力螺釘可以利用載距突螺釘定位器，這樣可更精準地固定關節(jié)面。距下支撐螺釘在釘?shù)罃U孔時需要C臂機的監(jiān)視，防止損傷跟骨后關節(jié)面。CILISS術后二期不必要解除內固定物。

本組病例無出現(xiàn)切口軟組織并發(fā)癥，也未出現(xiàn)跟骨內固定術后復位丟失，AOFAS 后足評分平均（92.88±3.33）分，術后3 個月患者恢復日常工作和生活。所以新型多用途CILISS 治療跟骨SandersⅢ型骨折，具有微創(chuàng)操作，安全性高，低的軟組織皮膚切口并發(fā)癥，內固定框架結構穩(wěn)定，可有效防止跟骨復位的丟失，骨折康復迅速，是一種理想的內固定器材。本研究存在的問題：病例數(shù)較少，需進一步積累病例進行臨床觀察和數(shù)據(jù)分析。