模擬馬術(shù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后共濟(jì)失調(diào)的效果

遲茜茜，張悅，張小年

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，北京市100068

0 引言

平衡功能對(duì)腦卒中患者的步行、日常生活活動(dòng)能力以及生活質(zhì)量都有著重大影響。后循環(huán)供血區(qū)的小腦和腦干為運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞，可通過(guò)抑制大腦皮質(zhì)活動(dòng)調(diào)整對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)的控制，該區(qū)域的卒中直接影響患者平衡功能和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。

模擬馬術(shù)訓(xùn)練的騎馬機(jī)基于經(jīng)典馬術(shù)治療理論，可實(shí)現(xiàn)前后移動(dòng)-前后屈-左右傾的“8”字形運(yùn)動(dòng)，可通過(guò)神經(jīng)肌肉激活和感覺(jué)整合，刺激神經(jīng)肌肉，同時(shí)增加核心肌群的力量，從而增強(qiáng)姿勢(shì)控制能力[1-3]。它首先應(yīng)用于腦癱兒童，患兒被動(dòng)地跟隨馬的運(yùn)動(dòng)，輸入和促進(jìn)近似于正常步態(tài)節(jié)奏和方向的運(yùn)動(dòng)模式，可為運(yùn)動(dòng)模式錯(cuò)誤或從未走路的兒童提供體驗(yàn)正常步態(tài)的機(jī)會(huì)，從而提高步行能力[4-5]；后來(lái)被逐步應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練中。

前期我們的研究表明，騎馬機(jī)訓(xùn)練可明顯改善前循環(huán)腦卒中偏癱患者的姿勢(shì)控制能力，Hurst 指數(shù)與Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評(píng)分間有很好的一致性[6]。本研究探索騎馬機(jī)治療對(duì)改善后循環(huán)卒中共濟(jì)失調(diào)患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年9 月至2021 年8 月在北京博愛(ài)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院康復(fù)的患者49例，符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于腦卒中共濟(jì)失調(diào)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT與MRI顯示病變累及后循環(huán)供血區(qū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 歲；②首次發(fā)病，病程1～6個(gè)月；③Fugl-Meyer評(píng)定量表平衡部分(Fugl-Mey‐er Assessment-Balance,FMA-B)評(píng)分≥9 分；④有共濟(jì)失調(diào)癥狀，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、速度慢，可累及四肢、軀干及吞咽肌，引起姿勢(shì)異常、步態(tài)不穩(wěn)、言語(yǔ)障礙，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(+)；⑤生命體征穩(wěn)定，可配合評(píng)定與治療；⑥簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)卒中；②明顯認(rèn)知障礙、言語(yǔ)障礙或嚴(yán)重并發(fā)癥；③嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾病，腦、脊髓損傷導(dǎo)致的共濟(jì)失調(diào)；④脊柱或下肢骨關(guān)節(jié)疾病，頭暈、眩暈等不能安全坐于騎馬機(jī)上；⑤服用可能影響運(yùn)動(dòng)或平衡功能的藥物；⑥周圍神經(jīng)?。虎咂渌虿荒芘浜现委熁驒z查。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因提前出院，未能完成治療；或不愿意繼續(xù)參加本研究治療。

中止指標(biāo)：出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不能繼續(xù)治療。

由北京兒童醫(yī)院臨床流行病學(xué)中心產(chǎn)生隨機(jī)分組系列，將隨機(jī)分配方案裝入不透光密閉信封，按研究對(duì)象入組順序由獨(dú)立管理人員分配隨機(jī)信封，根據(jù)隨機(jī)信封內(nèi)的方案確定研究對(duì)象入組對(duì)照組(n=27)或治療組(n=22)。兩組一般資料無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2018-021-1)。

1.2 方法

兩組均行腦血管病二級(jí)預(yù)防藥物治療和常規(guī)康復(fù)，包括運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法，每天45 min，治療組加騎馬機(jī)訓(xùn)練，每天15 min。均每周5 d，共4 周。騎馬機(jī)訓(xùn)練采用前后移動(dòng)-前后屈-左右傾模式，強(qiáng)度1～5檔，根據(jù)患者損傷程度、適應(yīng)性和安全性逐步調(diào)整。

1.3 評(píng)定方法

治療前后，采用神經(jīng)病聯(lián)合會(huì)國(guó)際合作共濟(jì)失調(diào)量表(International Cooperative Ataxia Rating Scale,ICARS)、FMA-B、BBS、腦卒中患者姿勢(shì)評(píng)定量表(Postural Assessment Scale for Stroke Patients,PASS)、計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)驗(yàn)(Timed 'Up and Go'Test,TUGT)和改良Barthel 指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組間ICARS、FMA-B、BBS、PASS、MBI 評(píng)分及TUGT 時(shí)間無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組各項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善(P<0.001)，治療組BBS 和PASS 評(píng)分，以及TUGT 時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2～表7。

表2 兩組治療前后ICARS評(píng)分比較

表3 兩組治療前后FMA-B評(píng)分比較

表4 兩組治療前后BBS評(píng)分比較

表5 兩組治療前后PASS評(píng)分比較

表6 兩組治療前后TUGT時(shí)間比較 單位：s

表7 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

3 討論

在腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)過(guò)程中，平衡功能是重要的影響因素之一[7-15]。平衡控制是一個(gè)復(fù)雜的、需要多系統(tǒng)參與的過(guò)程，由生物力學(xué)成分、感覺(jué)整合和神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)構(gòu)成，并受年齡、生理狀態(tài)、心理負(fù)荷(如認(rèn)知、情緒等)、疾病情況的影響[16-23]。在肌力沒(méi)有明顯降低的情況下，肢體運(yùn)動(dòng)失調(diào)、不平穩(wěn)和不協(xié)調(diào)稱為共濟(jì)失調(diào)。深感覺(jué)、前庭系統(tǒng)、小腦和大腦的病損均可發(fā)生共濟(jì)失調(diào)，表現(xiàn)為輪替運(yùn)動(dòng)不能、站立不穩(wěn)、身體搖擺、步態(tài)蹣跚等。小腦和腦干為運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞，這些部位的卒中可直接影響患者平衡功能和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性[24-27]。

本研究顯示，增加騎馬機(jī)治療對(duì)后循環(huán)卒中共濟(jì)失調(diào)患者的PASS、BBS、TUGT 三項(xiàng)指標(biāo)有效，對(duì)MBI、FMA-B、ICARS三項(xiàng)指標(biāo)效果不明顯。

BBS 是臨床最常用的平衡量表，通過(guò)觀察多種功能活動(dòng)評(píng)價(jià)患者重心主動(dòng)轉(zhuǎn)移能力，主要評(píng)定受試者的站立位平衡功能，腦卒中患者中有較好的信度、效度和敏感性。既往研究證實(shí)[28]，騎馬機(jī)治療可加強(qiáng)軀干的穩(wěn)定和協(xié)調(diào)性。PASS 改編自FMA-B，專為腦卒中患者設(shè)計(jì)，包括姿勢(shì)維持和姿勢(shì)轉(zhuǎn)換兩部分，共12個(gè)項(xiàng)目，適用于各種嚴(yán)重程度的腦卒中患者，具有評(píng)分容易、省時(shí)的特點(diǎn)。PASS 總分與BBS 總分高度相關(guān)。PASS 有更多低平衡需求項(xiàng)目，在群組和個(gè)體水平上較BBS 更敏感[29]。TUGT 能檢測(cè)患者的移動(dòng)能力，可敏感反映步行功能變化[30]。

本研究顯示，騎馬機(jī)治療通過(guò)特殊的運(yùn)動(dòng)模式，加強(qiáng)患者軀干控制穩(wěn)定性，提高核心肌群控制力，提高上下肢力量，從而改善患者的平衡能力和步行能力。

FMA-B包括單腿立位、坐位姿勢(shì)保持和施加外力時(shí)身體的平衡和恢復(fù)反應(yīng)。對(duì)不能站立30 s 或坐位穩(wěn)定性很差的患者，有明顯的“地板效應(yīng)”。本組患者入組時(shí)能獨(dú)站或他人稍給支撐站立30 s，F(xiàn)MA-B 均值7 分左右，評(píng)定表現(xiàn)出“地板效應(yīng)”，治療后兩組FMA-B評(píng)分無(wú)顯著性差異。

ICARS 是一個(gè)半定量化的神經(jīng)功能評(píng)價(jià)量表，可以描述和定量評(píng)估典型小腦共濟(jì)失調(diào)癥狀，包括步態(tài)、肢體共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)和構(gòu)音障礙幾部分。該量表是世界上唯一被廣泛使用的評(píng)價(jià)共濟(jì)失調(diào)疾病的神經(jīng)功能量表[31]。騎馬機(jī)訓(xùn)練主要改善患者的軀干控制和穩(wěn)定性，而對(duì)震顫等共濟(jì)失調(diào)癥狀、構(gòu)音、眼球運(yùn)動(dòng)等無(wú)明顯效果，治療后兩組ICARS評(píng)分無(wú)顯著性差異。

MBI僅轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、上下樓梯三項(xiàng)可體現(xiàn)患者的運(yùn)動(dòng)控制能力，后循環(huán)共濟(jì)失調(diào)患者在其他運(yùn)動(dòng)功能相對(duì)于前循環(huán)卒中偏癱患者障礙較輕，治療后兩組MBI評(píng)分無(wú)顯著性差異。

改善患者平衡功能的訓(xùn)練方法多樣，傳統(tǒng)康復(fù)治療方法仍為主流，其他訓(xùn)練方法包括虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，太極拳、瑜伽等全身訓(xùn)練，平衡相關(guān)儀器設(shè)備訓(xùn)練以及認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練等[32]。騎馬機(jī)訓(xùn)練中，患者的骨盆以柔軟、有節(jié)奏和重復(fù)的模式移動(dòng)，與人類正常行走時(shí)骨盆運(yùn)動(dòng)模式類似；除了通過(guò)刺激平衡反應(yīng)促進(jìn)姿勢(shì)控制外，重復(fù)運(yùn)動(dòng)模式還能改善姿勢(shì)協(xié)調(diào)性，可改善平衡、肌力、協(xié)調(diào)、肌張力、運(yùn)動(dòng)范圍、負(fù)重和姿勢(shì)等在內(nèi)的各種功能，同時(shí)可以影響患者心理，提高患者自信、自尊和主動(dòng)性[33]。近年來(lái)，逐漸擴(kuò)展至孤獨(dú)癥、多動(dòng)注意缺陷綜合征、腦損傷、骨關(guān)節(jié)病、慢性疼痛、癡呆以及健康老年人等[34-43]。

異常的感覺(jué)輸入會(huì)影響姿勢(shì)控制和肌肉活動(dòng)，引起日?；顒?dòng)障礙[44-45]。騎馬機(jī)治療可能的作用機(jī)制如下。①感覺(jué)整合：患者需進(jìn)行多項(xiàng)復(fù)雜活動(dòng)的協(xié)調(diào)和整合，包括迷路、視覺(jué)、軀體和大腦皮質(zhì)的控制；②核心力量：患者通過(guò)不斷調(diào)整姿勢(shì)，增加核心肌群負(fù)荷，提高核心肌群控制能力，提高軀干穩(wěn)定性；③神經(jīng)肌肉激活：患者在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生主動(dòng)性肌肉收縮，騎馬機(jī)訓(xùn)練30～40 min，可以模擬馬行走3 000 多步，一次訓(xùn)練可提供上千次重心位移和姿勢(shì)控制的訓(xùn)練機(jī)會(huì)，是其他訓(xùn)練無(wú)法完成的[46-49]。

軀干穩(wěn)定性是四肢運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。重復(fù)騎馬運(yùn)動(dòng)可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)印跡，從而改善腦卒中后共濟(jì)失調(diào)患者的平衡能力及協(xié)調(diào)性[50]。目前騎馬機(jī)治療的范圍不斷擴(kuò)大，騎馬機(jī)也在不斷改進(jìn)，包括情景互動(dòng)、視覺(jué)反饋，在馬鞍內(nèi)設(shè)置隨機(jī)噪聲和通過(guò)雙腿夾緊馬背加速，增加患者的觸覺(jué)反饋[6]。

臨床對(duì)于共濟(jì)失調(diào)患者的康復(fù)評(píng)定，除常用的BBS 和FMA-B 以外，還有許多其他指標(biāo)[51-54]。未來(lái)應(yīng)進(jìn)行更全面的評(píng)定，進(jìn)一步觀察騎馬機(jī)訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在傳統(tǒng)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，增加騎馬機(jī)訓(xùn)練可以進(jìn)一步改善共濟(jì)失調(diào)患者的姿勢(shì)控制、平衡和步行功能。臨床需聯(lián)合應(yīng)用多種方法，采取更精準(zhǔn)、全面的評(píng)估，為患者提供更合理高效的康復(fù)治療方案。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。