社區(qū)環(huán)境下2型糖尿病三種運動相關(guān)干預模式健康效益的系統(tǒng)綜述

王梅，廖婷，陳建

1.武漢體育學院運動醫(yī)學院，湖北武漢市 430079；2.武漢體育學院水中康復與健身研究中心，湖北武漢市430079

0 引言

超過95%的糖尿病患者為2 型糖尿病，特征是人體無法有效利用胰島素，導致血糖升高、胰島素分泌相對受損和肝糖輸出增加[1]，主要是超重和缺乏身體活動的結(jié)果。2型糖尿病的癥狀與生活質(zhì)量降低有關(guān)，并可導致嚴重并發(fā)癥，如心血管疾病、失明、腎功能衰竭和截肢[2]。2014年，18歲以上成人8.5%患有糖尿病。2019 年，糖尿病是150 萬人死亡的直接原因，48%的糖尿病患者死亡發(fā)生在70 歲之前；另有46 萬例腎臟疾病死亡是由糖尿病引起[3]；血糖升高導致約20%的心血管疾病死亡[4]。2000 年至2019 年，糖尿病的年齡標化死亡率增加了3%；在中低收入國家，糖尿病死亡率增加了13%[4]。血糖升高目前估計是全球第三大可改變的死亡原因。

世界衛(wèi)生組織《WHO 關(guān)于身體活動和久坐行為的指南》[5]提出，定期進行身體活動是預防和管理非傳染性疾病的關(guān)鍵，如心血管疾病、2 型糖尿病和部分癌癥。對2 型糖尿病患者來說，身體活動可以降低心血管疾病死亡率和病情進展，有利于心理健康，包括預防認知功能降低和抑郁焦慮癥狀，并有助于維持健康體質(zhì)量和總體幸福感。應用綜合護理可以將糖尿病的心血管并發(fā)癥減少一半，預期壽命延長5 年[6-8]。通過標準化治療可有效降低糖化血紅蛋白、血壓和血脂(低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯)，改善微血管和大血管健康[8-10]。

2 型糖尿病患者治療與康復模式在社區(qū)情境下大體可以分為3 種：社區(qū)慢病管理、社區(qū)運動康復、社區(qū)身體活動干預。本研究通過搜索、篩選和分析社區(qū)身體活動與2 型糖尿病患者健康領(lǐng)域的實證研究，控制納入研究的質(zhì)量，以期全面地評估社區(qū)情境下3 種身體活動相關(guān)干預對2型糖尿病患者的健康效益。

1 研究方法

1.1 研究架構(gòu)

本研究采用《國際功能、殘疾和健康分類》(In‐ternational Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)[11]理論框架和方法，對社區(qū)情境下2 型糖尿病患者參與社區(qū)慢病管理、社區(qū)運動康復、社區(qū)身體活動干預的健康和功能結(jié)局進行分析與編碼，從預防、治療、康復、健康促進連續(xù)體分析2 型糖尿病患者的健康和功能狀況、社區(qū)情境下身體活動相關(guān)的干預模式、干預方案以及健康和功能結(jié)局。

本系統(tǒng)綜述的PICO表見表1。

表1 社區(qū)情境下2型糖尿病患者參與身體活動相關(guān)干預模式健康效益的PICO表

1.2 文獻檢索策略

采用主題詞和自由詞聯(lián)合的檢索策略，數(shù)據(jù)庫包括Web of Science、PubMed、中國知網(wǎng)和EBSCO。檢索時間為2012至2022年11月。

英文檢索式：type 2 diabetes mellitus AND (com‐munity OR residence characteristics) AND (chronic care model OR community rehabilitation OR physical activi‐ty)

中文檢索詞：2 型糖尿病AND (社區(qū)OR 居家)AND(慢病管理OR 社區(qū)康復OR 身體活動)

1.3 納入和排除標準

納入標準：①研究對象為2 型糖尿病患者；②研究情境為社區(qū)；③采用包含身體活動的干預手段；④針對身體活動相關(guān)干預模式對2 型糖尿病患者健康狀況的干預效益；⑤研究設(shè)計為隨機對照試驗(random‐ized controlled trial,RCT)或準試驗設(shè)計。

排除標準：①未正式出版的論文，如學位論文、會議論文、評論、廣告等；②文獻綜述、系統(tǒng)綜述、Meta分析等二次文獻；③不能獲取論文全文或?qū)嶒灁?shù)據(jù)描述不完整。

1.4 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取

檢索文獻全部導入NoteExpress軟件去重。由2名研究人員獨立閱讀標題、摘要和全文，進行文獻篩選。當出現(xiàn)分歧時，經(jīng)與第3 名研究者協(xié)商一致后確定最終結(jié)果。2 名研究人員提取和編碼文獻信息，包括作者、國家、發(fā)表年份、研究對象、干預模式、干預方案(時間、強度、頻率和周期)、結(jié)局指標等。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.5 文獻質(zhì)量評價

采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表[12]對納入文獻[13-22]進行方法學質(zhì)量評價，共11 個項目。第2～11 項為計分項目，量表總分10 分，<4 分為質(zhì)量差，4～5 分為質(zhì)量中等，6～8分為質(zhì)量較好，9～10 分為質(zhì)量高。文獻質(zhì)量評分由2名研究者獨立進行，若有分歧，與第3 名研究者共同討論確定。見表2。

表2 納入文獻的PEDro量表評分

社區(qū)慢病管理是一種基于社區(qū)的綜合性醫(yī)療服務項目，起源于美國慢性病護理模式(chronic care mod‐el,CCM)[23-24]，由6個部分組成：①衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生保健組織(為確保資源和消除保健障礙提供領(lǐng)導)；②自我管理支持(促進基于技能的學習和患者賦權(quán))；③決策支持(為實施循證護理提供指導)；④交付系統(tǒng)設(shè)計(協(xié)調(diào)護理流程)；⑤臨床信息系統(tǒng)(通過向患者和提供者報告結(jié)果來跟蹤進展)；⑥社區(qū)資源和政策(通過使用社區(qū)資源和公共衛(wèi)生政策來維持護理)。用于初級保健(政府擁有的社區(qū)保健中心、初級保健診所或私人醫(yī)生)，涉及患者、醫(yī)療專業(yè)人員、醫(yī)療設(shè)施和社區(qū)。其核心要素是以團隊護理方法，促進并產(chǎn)生積極主動有效互動，改善患者的病程和結(jié)果[13]。

社區(qū)運動康復是根據(jù)美國糖尿病協(xié)會和糖尿病護理與教育專家協(xié)會建議，對糖尿病患者進行持續(xù)、以患者為中心的糖尿病自我管理教育和支持[25-26]。糖尿病護理的主要內(nèi)容是關(guān)于正確飲食、體育活動和血糖監(jiān)測的教育[26-27]。本研究中的社區(qū)運動康復是基于社區(qū)，將營養(yǎng)咨詢、運動、自我管理教育和支持相結(jié)合，對2 型糖尿病患者實施與飲食和營養(yǎng)、運動、體質(zhì)量指數(shù)和壓力管理以及藥物治療合規(guī)性相關(guān)的治療方案。

社區(qū)身體活動干預是利用社區(qū)資源，參照身體活動指南，以及2型糖尿病患者的身體狀況與活動水平，制定運動訓練處方，通過有規(guī)律的身體活動降低患糖尿病和心血管疾病風險，提高2 型糖尿病患者的行動能力和認知功能。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征

最終納入英文文獻10 篇[13-22]，來自5 個國家，包括印度尼西亞、中國、加拿大、美國和斯里蘭卡；均為RCT，涉及24 715 例參與者；主要來源于糖尿病研究、初級保健與社區(qū)健康、老年人健康和康復等領(lǐng)域期刊，發(fā)表日期主要集中在2018 年至2022 年。納入文獻的基本特征見表3。

表3 納入文獻的基本特征

續(xù)表

續(xù)表

2.2 干預方案

2.2.1 社區(qū)慢病管理

Kong 等[13]的研究中，干預組接受基于CCM 的5項干預，分別是制定健康系統(tǒng)策略(包括健康教育、身體活動)、自我管理支持計劃(包括目標設(shè)定、計劃、執(zhí)行、檢查和評估)、決策支持、記錄系統(tǒng)設(shè)計、臨床信息系統(tǒng)。Alkaff 等[14]采用的慢病管理計劃包括7項內(nèi)容：每月定期舉行醫(yī)療咨詢會議，醫(yī)療保健專業(yè)人員的同儕教育，醫(yī)療就診提醒，同儕俱樂部身體活動，家訪，定期健康狀況監(jiān)測(包括2型糖尿病患者每月血糖檢查)，每6 個月進行1 次代謝和腎功能的實驗室評估。Miklavcic等[15]的研究采用的慢病管理措施包括3 次家訪、每月1 次集體健康計劃、每月病例會議和護理協(xié)調(diào)。

2.2.2 社區(qū)運動康復

Sawatzky等[16]以美國外科醫(yī)生1996年報告提供的指南為依據(jù)，采用每周至少1 000 kCal 的體力活動作為干預措施。Vieira 等[17]分別依據(jù)奧塔戈運動計劃[28]和2 型糖尿病患者身體活動指南[29]，制定飲食干預、飲食與運動結(jié)合的干預。Wei 等[18]也采用飲食、飲食與運動相結(jié)合的干預方式。

2.2.3 社區(qū)身體活動干預

規(guī)律的身體活動可降低患糖尿病[30]和心血管疾病[31]風險。針對2 型糖尿病患者社區(qū)身體活動干預，活動方式主要涉及有氧運動(跑步)、抗阻運動(卷腹、臥推、肩推、蹬腿、伸膝、勾腿、伸肘、仰臥下拉和坐姿劃船)和聯(lián)合運動[19-22]，每次10～30 min，每周3～5次，中等強度，持續(xù)5～12 個月。4 項身體活動處方干預均有活動監(jiān)測，并基于患者個人狀況制定。與美國2型糖尿病患者身體活動指南一致[29]。

2.3 健康效益

三種干預模式的健康效益主要包括改善身體結(jié)構(gòu)功能、提高活動參與、提升生活質(zhì)量與福祉等，主要涉及ICF的b身體功能(b130能量和驅(qū)力功能、b164高水平認知功能、b280 痛覺、b410 心臟功能、b420 血壓功能、b540 一般代謝功能、b760 隨意運動控制功能)，s身體結(jié)構(gòu)(s550胰的結(jié)構(gòu)、s560肝的結(jié)構(gòu))，d活動和參與(d450 步行、d455 到處移動、d550 吃、d570照顧個人的健康、d910社區(qū)生活)。

2.3.1 身體結(jié)構(gòu)與功能

Kong 等[13]的研究顯示，CCM 與糖化血紅蛋白和血壓的控制有關(guān)，基于CCM 的干預后，腰圍、空腹血糧、糖化血紅蛋白和舒張壓有額外改善。Alkaff等[14]發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病患者參與社區(qū)慢病管理計劃后，甘油三酯水平改善；多數(shù)代謝和腎臟并發(fā)癥參數(shù)改善，空腹血糖降低[15]。

Vieira等[17]發(fā)現(xiàn)，基于飲食和運動干預后，2 型糖尿病患者身體功能略有改善，血糖控制和血糖變異性得到短期改善。Sawatzky 等[16]發(fā)現(xiàn)，體力活動的增加有益于2 型糖尿病患者情緒健康增加、認知問題和靈活性限制減少，還能緩解疼痛。Wei等[18]發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者參與1 年有氧和抗阻運動后，血糖控制和高密度脂蛋白膽固醇改善，糖化血紅蛋白水平降低。

Newton 等[19]發(fā)現(xiàn)，參與運動訓練計劃的2 型糖尿病患者有顯著的心肺功能改變，腰圍減少近2%，脂肪量減少。Vidanage 等[20]發(fā)現(xiàn)，身體活動6 個月后，對蔗糖的偏好降低，糖化血紅蛋白水平降低。Gray等[21]發(fā)現(xiàn)，抗阻運動有益于改善2 型糖尿病患者的胰島素敏感性。

2.3.2 活動和參與：健康行為

Kong等[13]的研究顯示，CCM 干預后，2型糖尿病患者飲酒行為減少，運動參與度提高，飲食更加清淡。Sawatzky 等[16]發(fā)現(xiàn)，每周至少1 000 kCal 的體力活動有助于減少活動限制。

Newton 等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病患者參與運動訓練計劃后，身體活動參與度顯著提高，有利于增加活力[22]。

2.3.3 生活質(zhì)量與福祉

通過醫(yī)患合作，2 型糖尿病患者的自我管理意識和自我護理能力顯著增強[13]。Sawatzky 等[16]發(fā)現(xiàn)，每周至少1 000 kCal 的體力活動有助于獲得更大的情緒幸福感。Wei 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，與飲食干預相比，有氧和抗阻運動12 個月有助于2 型糖尿病患者微血管并發(fā)癥的可能性減少40%～60%，降低患冠心病的絕對風險，延緩當前慢性疾病的進展，改善心理健康，提高幸福感。2 型糖尿病患者經(jīng)過飲食和運動干預后，下肢力量增強，有助于預防跌倒，從而降低受傷和虛弱的風險[17]。

3 討論

3.1 社區(qū)慢病管理

近年來，由于連續(xù)性、成本效益和便利性，政府越來越重視社區(qū)衛(wèi)生服務。作為一種綜合方法，社區(qū)慢病管理可能是一種全面的方法，通過患者登記組建多學科團隊進行護理管理和決策支持，可以改善風險因素和管理，從而有助于改善糖尿病患者的護理和健康結(jié)果[13]，并進一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務在監(jiān)測和治療糖尿病和其他慢性疾病方面的利用率。在基于社區(qū)慢病管理的干預后，生活方式，特別是健康飲食習慣(低熱量飲食)，身體功能和身體活動水平有顯著改善，有助于在短期內(nèi)改善2 型糖尿病患者的健康行為、臨床結(jié)果和生活質(zhì)量[32-35]。

3.2 社區(qū)運動康復

身體活動減少是導致慢性病發(fā)病率大幅增加的關(guān)鍵環(huán)境因素[16]。Vieira 等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，與飲食干預相比，運動+飲食組在椅子站立測試中站立次數(shù)更多；而與運動+飲食組相比，飲食組腰臀比降低，肌肉質(zhì)量百分比增加。在改善主要臨床結(jié)果，尤其是血糖控制方面，綜合干預比運動或健康素養(yǎng)干預更有效[18]。與未參與體育鍛煉的人相比，體育鍛煉對2 型糖尿病患者活動受限、疼痛和情緒問題的改善更加顯著[21]。在制定社區(qū)身體鍛煉干預計劃時要考慮干預的優(yōu)先級，如控制血糖可能對糖尿病患者最為重要，減輕體質(zhì)量對中度高血糖的肥胖者尤為重要，改善總體飲食質(zhì)量和身體活動對普通人群尤為重要。

3.3 社區(qū)身體活動干預

身體活動可有效調(diào)節(jié)患者的血糖、血脂紊亂和胰島素抵抗，降低內(nèi)臟脂肪含量，改善疾病預后[36-37]。《WHO 關(guān)于身體活動和久坐行為的指南》建議，糖尿病老年人每周應進行150～300 min 的中等強度有氧運動，或75～150 min劇烈強度有氧運動，或等量的中等強度和劇烈強度組合活動[5]。規(guī)律身體活動對預防和改善2型糖尿病有積極影響[38]，長時間有氧運動作為2型糖尿病干預的有效手段已經(jīng)得到廣泛認可[39-41]。結(jié)構(gòu)化有氧運動能顯著降低糖化血紅蛋白，建議每周>150 min 的結(jié)構(gòu)化運動[18]；有氧運動增加或有氧運動和抗阻運動結(jié)合，與血糖控制改善有關(guān)[21]。

大部分患者未充分利用這一手段進行自我干預，常見的問題包括缺乏知識、缺乏動力和對身體活動的誤解，以及缺少時間進行長時間鍛煉[42]。此外，多數(shù)2 型糖尿病患者并非運動愛好者，缺乏堅持鍛煉的興趣。因此，應該在身體活動干預的同時，以其他方式提供輔助預防與監(jiān)督，增加依從性，特別是在初次面對面接觸后的后續(xù)支持。電子信息技術(shù)如手機被越來越多地被用于生活方式干預[43-44]，可能有助于促進患者參與，及時反饋，更好地調(diào)整處方。

4 結(jié)論

本系統(tǒng)綜述基于ICF 構(gòu)建了2 型糖尿病患者在社區(qū)慢病管理、社區(qū)運動康復、社區(qū)身體活動干預三種干預模式下的干預方案和干預結(jié)局的研究架構(gòu)。

社區(qū)慢病管理模式下，干預場所主要集中于社區(qū)醫(yī)療中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心；干預人員一般包括醫(yī)療專業(yè)人員、社區(qū)理療師、注冊護士、注冊營養(yǎng)師、項目協(xié)調(diào)員、藥劑師和運動教練等；干預時長6～18個月；干預措施涉及醫(yī)療咨詢、醫(yī)療保健專業(yè)教育、醫(yī)療就診提醒、身體活動、家訪、定期健康狀況監(jiān)測；干預屬性主要是治療和健康促進。

社區(qū)運動康復模式下，干預場所主要集中于社區(qū)老年中心和社區(qū)醫(yī)療中心，且均提供活動監(jiān)測；干預人員一般包括社區(qū)康復師、運動治療師、營養(yǎng)師、全科醫(yī)生；干預時長3～12個月；干預措施集中于運動干預、飲食干預和健康素養(yǎng)干預；干預屬性主要是治療和健康促進。

社區(qū)身體活動干預模式下，干預場所主要集中于社區(qū)老年中心和社區(qū)醫(yī)療中心，均提供活動監(jiān)測；干預人員一般包括社區(qū)康復師、運動治療師、營養(yǎng)師、全科醫(yī)生；干預措施集中于運動干預，活動方式涉及有氧運動(跑步)、抗阻運動(卷腹、臥推、肩推、蹬腿、伸膝、勾腿、伸肘、仰臥下拉和坐姿劃船)和聯(lián)合運動；每次10～30 min，每周3～5次，中等強度，持續(xù)5～12個月；干預屬性為健康促進。

健康結(jié)局主要涉及三個方面。在身體結(jié)構(gòu)與功能方面，可提高心臟代謝、改善血糖控制和高密度脂蛋白膽固醇，降低糖化血紅蛋白水平和胰島素敏感性，增強下肢力量。在活動和參與方面，產(chǎn)生更多健康行為，如飲酒行為減少，運動參與度提高，飲食更加清淡。在生活質(zhì)量與福祉方面，主要體現(xiàn)在減少并發(fā)其他慢性疾病的可能性，延緩當前慢性病進展、降低跌倒和骨折的風險，以及改善心理健康和幸福感。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。