等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢身體成分的影響

丁曉晶，王勇軍，姜云虎，馬金嬌，趙健，黃坤，王龍

南開大學(xué)附屬北辰醫(yī)院康復(fù)科，天津市300400

0 引言

超過80%腦卒中患者有輕度及以上偏癱，約70%偏癱患者遺留上肢損害[1]。腦卒中偏癱患者上肢損害重于下肢，恢復(fù)也較下肢困難[2]。等速肌力訓(xùn)練可提高腦卒中患者肌肉功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能[3-5]，應(yīng)用于上肢訓(xùn)練的研究也逐步增多[1-2,6-10]。以往研究多通過等速肌力、肢體運(yùn)動(dòng)功能量表、肌張力量表和疼痛指數(shù)等常用指標(biāo)評(píng)估，缺乏肌肉量的客觀數(shù)據(jù)研究。

人體成分分析儀采用生物電阻抗分析技術(shù)(bio‐electrical impedance analysis,BIA)，是一種簡便易行、成本較低且非侵入性的方法，臨床廣泛用于身體組成，尤其是肌肉量的評(píng)價(jià)。本研究采用人體成分分析儀測量腦卒中偏癱患者上肢肌肉量和水腫等情況，觀察等速肌力訓(xùn)練的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年4 月在南開大學(xué)附屬北辰醫(yī)院康復(fù)科住院治療的腦卒中偏癱患者30例，符合2007版“中國腦血管病防治指南”關(guān)于腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過頭顱CT或MRI檢查確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤75 歲；②首次發(fā)病，生命體征平穩(wěn)，病程≤60 d；③偏癱上肢Brunnstrom 分期≥Ⅲ期；④改良Ashworth 量表(modified Ashworth Scale,MAS)分級(jí)[11]≤Ⅱ級(jí)；⑤患側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)能主動(dòng)屈伸，配合治療師完成測評(píng)和治療；⑥患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重影響患側(cè)上肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能的疾病，如肩關(guān)節(jié)半脫位、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮、上肢外傷等；②嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；③嚴(yán)重心、肺、腦、腎疾?。虎車?yán)重抑郁焦慮、精神疾病史；⑤惡性腫瘤。

隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和等速組，每組15 例。兩組性別、年齡、病程、Brunnstrom 分期和MAS分級(jí)無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)南開大學(xué)附屬北辰醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2020.04.17.02)，患者同意參加本研究，并由患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)治療，等速組給予肩、肘關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練，對(duì)照組在等速組訓(xùn)練時(shí)間內(nèi)，繼續(xù)予上肢力量和功能訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)治療

所有患者均予常規(guī)藥物治療、營養(yǎng)支持治療、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語吞咽治療，輔以物理因子、針灸、中醫(yī)中藥等綜合康復(fù)治療，由本科治療師團(tuán)隊(duì)完成。每天累計(jì)6 h，每周5 d，共4周。

1.2.2 等速肌力訓(xùn)練

等速組增加肩、肘關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練。采用IsoMed2000 型等速測試與訓(xùn)練系統(tǒng)(德國D &R FER‐STL公司)，由同一名康復(fù)治療師進(jìn)行評(píng)估和訓(xùn)練。采用等速向心訓(xùn)練模式，先進(jìn)行肩關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練20 min，休息5 min 后，再進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練20 min。分別以120°/s、90°/s、60°/s 的角速度各訓(xùn)練2～3 組，每組10 個(gè)，組間休息1 min。訓(xùn)練量以引起肌肉適度疲勞，但第2 天不感到疲勞為宜。每天40 min，每周5 d，共4周。

1.3 人體成分檢測

采用InBody S10人體成分分析儀(韓國INBODY)，于訓(xùn)練前、訓(xùn)練2 周、訓(xùn)練4 周時(shí)，對(duì)所有患者進(jìn)行人體成分測量，均由熟練掌握設(shè)備操作的同一治療師進(jìn)行。采集以下數(shù)據(jù)：①瘦體質(zhì)量主要成分是肌肉，數(shù)值越大，肌肉含量越高；②上臂肌肉圍度；③患側(cè)上肢肌肉量；④浮腫指數(shù)，也稱細(xì)胞外水分比率，反映肢體腫脹情況，>0.40 提示肢體浮腫，浮腫指數(shù)越大，水腫情況越明顯；⑤骨骼肌指數(shù)(skeletal musclemass index,SMI)，根據(jù)2019 亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS)專家共識(shí)，采用BIA 方法時(shí)，低SMI 的標(biāo)準(zhǔn)為男性≤7.0 kg/m2，女性為≤5.7 kg/m2[12-13]，數(shù)值越小，肌少癥程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)多組均數(shù)比較采用單因素方差分析；等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

組內(nèi)比較，訓(xùn)練后，對(duì)照組除浮腫指數(shù)下降(P<0.05)，其余指標(biāo)均無顯著性變化(P>0.05)；等速組浮腫指數(shù)顯著下降(P<0.001)，患側(cè)上肢肌肉量和SMI提高(P<0.05)。見表2～表6。

組間比較，訓(xùn)練前兩組各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著性差異(P>0.05)。訓(xùn)練后，等速組浮腫指數(shù)2 周和4 周時(shí)較對(duì)照組降低(P<0.05)，患側(cè)上肢肌肉量4 周時(shí)較對(duì)照組提高(P<0.05)。見表2～表6。

表2 治療前后兩組瘦體質(zhì)量比較 單位：kg

表3 治療前后兩組上臂肌肉圍度比較 單位：cm

表4 治療前后兩組患側(cè)上肢肌肉量比較 單位：kg

表5 治療前后兩組浮腫指數(shù)比較

表6 治療前后兩組SMI比較 單位：kg/m2

3 討論

腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)不理想，上肢肌力下降和廢用性肌萎縮是重要原因。以往認(rèn)為，對(duì)偏癱上肢進(jìn)行肌力訓(xùn)練可能加重痙攣，加重異常模式，從而忽略或不強(qiáng)調(diào)上肢肌力訓(xùn)練。等速肌力訓(xùn)練采用患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，人機(jī)互動(dòng)趣味強(qiáng)，速度恒定，順應(yīng)性阻力和肌肉重復(fù)訓(xùn)練，可快速提高偏癱上肢的肌力和功能，不會(huì)引起明顯肌肉痙攣或加重關(guān)節(jié)疼痛[1-2,6-10]。與本研究結(jié)果一致。

人體成分分析儀使用多頻BIA 分析人體成分，簡便易行、成本較低、非侵入性、數(shù)據(jù)客觀準(zhǔn)確[14]，臨床廣泛應(yīng)用于健康評(píng)估[15-16]、肥胖癥[17]、糖尿病和代謝綜合征[18-19]、骨質(zhì)疏松[20]、老年肌少癥[13]、心血管疾病[21]、淋巴水腫[22]等多種疾病研究。

瘦體質(zhì)量反映去除脂肪的體質(zhì)量，主要成分是肌肉；上臂肌肉圍度和患側(cè)上肢肌肉量可反映上肢廢用性肌萎縮情況；浮腫指數(shù)反映機(jī)體浮腫或淋巴水腫情況；SMI 綜合反應(yīng)患者四肢肌肉量情況，是肌少癥診斷的必備條件之一[13,18,23]。本研究顯示，病程60 d 內(nèi)，約有76.7% (23/30)患者存在肢體浮腫(浮腫指數(shù)>0.40)，所有患者SMI符合肌少癥標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)康復(fù)治療對(duì)偏癱上肢水腫的效果較好，但對(duì)上肢肌肉量的改善不理想。增加等速肌力訓(xùn)練后，浮腫下降更快、更明顯，治療4 周時(shí)，浮腫人數(shù)為0；且患側(cè)上肢肌肉量、SMI 均較訓(xùn)練前增加，患側(cè)上肢肌肉量多于對(duì)照組，提示對(duì)廢用性肌萎縮可能有效。

值得注意的是，訓(xùn)練4 周時(shí)，所有患者SMI 仍處于肌少癥水平，提示腦卒中偏癱患者存在長期慢性營養(yǎng)不良和肌力下降，可能需要更長時(shí)間干預(yù)。本研究樣本量較少、訓(xùn)練時(shí)間不夠長。后續(xù)應(yīng)增大樣本量、適當(dāng)延長訓(xùn)練時(shí)間和隨訪時(shí)間，以提供更多肌肉量變化的客觀數(shù)據(jù)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。