頭皮鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后巨大頭皮缺損修復(fù)1例

陳君權(quán)，杜小林,王 誠(chéng)

(貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽(yáng) 550081)

目前，頭皮鱗狀細(xì)胞癌的治療方式主要以手術(shù)切除病灶為主，術(shù)后行放、化療。但行頭皮鱗狀細(xì)胞癌切除術(shù)后可能會(huì)造成巨大頭皮缺損，因此術(shù)后對(duì)巨大頭皮缺損的重建一直是臨床上的棘手問(wèn)題。本院收治大面積頭皮鱗狀細(xì)胞癌患者1例，經(jīng)根治性切除腫瘤后通過(guò)游離皮片移植、帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣、游離皮瓣血管吻合等方法Ⅰ期修復(fù)頭皮缺損，取得了滿意的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，24歲，因突發(fā)左下肢無(wú)力11 d伴頭痛、頭昏入本院。既往史：10多年前患者有電灼傷病史，傷后致右顳骨缺如、右顳頂枕頭皮燒傷、右側(cè)外耳廓組織缺如、雙上臂缺如，否認(rèn)癲癇史和家族遺傳病史。查體：神志清楚，全身淺表淋巴節(jié)結(jié)未捫及增大。右側(cè)頭頂部見(jiàn)一約5 cm×4 cm×3 cm暗紅色新生物,呈菜花狀,表面有少量滲血、滲液,黑色痂殼覆蓋,基底寬(圖1)。右顳骨缺如、右側(cè)外耳廓缺如、雙側(cè)前臂缺如，余神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。輔助檢查：頭顱磁共振成像(MRI)平掃+增強(qiáng)：右側(cè)頂骨部分骨質(zhì)缺如，周邊頭皮軟組織不連續(xù)，右顳頂見(jiàn)以稍長(zhǎng)T1等T2信號(hào)為主，可見(jiàn)斑點(diǎn)狀、線狀長(zhǎng)T2信號(hào)，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列上病變呈等信號(hào)，其內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀高信號(hào)，周邊不規(guī)則水腫帶，增強(qiáng)可見(jiàn)明顯環(huán)形強(qiáng)化(圖2)。胸片、心電圖及腹部B超未見(jiàn)異常。

圖1 右側(cè)頭頂部暗紅色新生物圖

A.T1象;B.T2象;C.MRI增強(qiáng)。

行經(jīng)右顳部入路腫瘤切除+右枕部帶蒂軸型皮瓣成形+右大腿取皮+游離皮片移植+任意皮瓣成形術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右顳頭皮、顱骨及硬膜缺損約5 cm×5 cm，腦內(nèi)增生瘢痕組織，呈圓形，有相對(duì)邊界，質(zhì)地韌，色微紅，血供豐富。腫瘤完全切除后，右顳見(jiàn)6 cm×6 cm顱骨及硬膜缺損，8 cm×7 cm頭皮缺損，取右大腿外側(cè)闊筋膜約6 cm×6 cm，間斷嚴(yán)密修補(bǔ)硬膜(圖3)。頭皮缺損面積較大，無(wú)法直接縫合，右枕部設(shè)計(jì)以右側(cè)枕動(dòng)脈為蒂的軸形組織皮瓣，于帽狀腱膜表面將右枕部頭皮剝離起，形成帶蒂軸型皮瓣，將皮瓣轉(zhuǎn)移至右顳部覆蓋修復(fù)右顳部創(chuàng)面，間斷全層縫合。右枕部供瓣區(qū)創(chuàng)面不能直接縫合，切取右大腿比右枕部稍大全厚皮片，修剪皮片皮下組織后將皮片移植于右枕部供瓣區(qū)，間斷縫合留長(zhǎng)線(圖4)。皮片上覆蓋凡仕林紗布及無(wú)菌厚紗布反加壓包扎。右大腿真皮區(qū)創(chuàng)傷較大，約8 cm×9 cm，不可進(jìn)行縫合。于右大腿傷口的上緣旁設(shè)計(jì)附加切口，在手術(shù)前先設(shè)計(jì)切口切開(kāi)皮膚和皮下組織，于皮下組織內(nèi)剝離，將皮膚剝離起形成任意皮瓣后將皮瓣旋轉(zhuǎn)至右大腿傷口，逐層縫合傷口，無(wú)菌敷料覆蓋。

圖3 闊筋膜修補(bǔ)硬膜圖

圖4 右大腿皮片移植圖

病理檢查：蘇木素-伊紅(HE)染色鏡檢見(jiàn)右顳送檢皮膚及腦組織內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌(圖5)。免疫學(xué)檢測(cè)：細(xì)胞角蛋白(CK)+，P63+,CK5/6+，P40+,上皮膜蛋白部分+,膠質(zhì)纖維酸蛋白-，抗波形絲蛋白+，神經(jīng)組織來(lái)源標(biāo)記-，少突膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子2-，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-，CK7-，CK20-，癌胚抗原-，腫瘤增殖指數(shù)為10%～20%。診斷為鱗狀細(xì)胞癌。

圖5 病理圖片(HE染色，100×)

術(shù)后5 d，復(fù)查頭顱MRI示腫瘤已完全切除(圖6)?；颊呶闯霈F(xiàn)癲癇等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前顱高壓癥狀完全消失。術(shù)后16 d，傷口拆線，傷口愈合可(圖7)。術(shù)后行放、化療。術(shù)后第4個(gè)月，復(fù)查頭顱MRI示腫瘤復(fù)發(fā)，病情惡化。家屬要求出院，出院后患者存活1個(gè)月。

A.軸位增強(qiáng);B.冠位增強(qiáng);C.矢狀位增強(qiáng)。

圖7 拆線后傷口愈合圖

2 討 論

源于電擊傷燒傷的皮下斑痕惡化轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤的多為鱗狀細(xì)胞癌，而頭皮瘢痕組織惡化轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤的以鱗狀細(xì)胞癌常見(jiàn)[1-2]，而分化較差的鱗狀細(xì)胞癌和病程延長(zhǎng)的高分化鱗狀細(xì)胞癌易侵入皮下組織和影響骨質(zhì)形成，其可向深面侵入或逐步向深層侵入頭顱骨，甚至硬腦膜、腦組織[3]。

頭皮瘢痕組織繼發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌較少見(jiàn)，早期診斷對(duì)該病的預(yù)后非常重要。鱗狀上皮細(xì)胞癌最常見(jiàn)的前驅(qū)病灶即為日光性角化病。鱗狀上皮細(xì)胞癌常以輕微硬化合并皮膚增生的病灶表現(xiàn)，未經(jīng)治療的鱗狀上皮細(xì)胞癌通常會(huì)進(jìn)展到出血或潰瘍。當(dāng)潰瘍逐漸惡化，病灶會(huì)被角質(zhì)層或嚴(yán)重的痂皮所覆蓋，導(dǎo)致痂皮被觸碰時(shí)極易流血。之后，病灶不是變?yōu)轭愃撇嘶ǖ霓盍?，就是變?yōu)榻?rùn)深部組織的侵犯性腫瘤。目前，關(guān)于侵犯顱骨和硬腦膜的頭皮鱗狀細(xì)胞癌的報(bào)道較多見(jiàn)[4-5]。隨著整形美容外科的發(fā)展，侵襲腦組織的頭皮鱗狀細(xì)胞癌報(bào)道日益增多。頭皮鱗狀細(xì)胞癌侵襲顱內(nèi)常易損害顱骨和硬腦膜。本文收治的1例患者頭皮鱗狀細(xì)胞癌不僅侵襲硬腦膜，同時(shí)也侵犯腦組織。

對(duì)于鱗狀細(xì)胞癌單純局部或全身應(yīng)用抗癌藥物治療很難奏效，手術(shù)切除腫瘤是目前首選治療方法。該手術(shù)切除切口應(yīng)在腫瘤邊緣1～2 cm處，術(shù)中可結(jié)合冰凍病理擴(kuò)大切除，對(duì)已受侵的深部組織應(yīng)盡可能徹底切除[5-7]。術(shù)中切除受害的硬膜、腦組織后，硬腦膜缺損程度較大，因此采用闊肌膜修復(fù)硬腦膜缺損。本案例腫瘤組織全部切除術(shù)后頭皮缺體積較大，燒傷疤痕、頭皮慢性感染、頭皮缺損致頭顱外露，修復(fù)難度大。本案例行帶蒂頭部皮瓣轉(zhuǎn)移，充分考慮頭皮供血問(wèn)題，轉(zhuǎn)移皮瓣包枕動(dòng)脈，以保證皮瓣能成活。術(shù)中轉(zhuǎn)移的皮瓣必須無(wú)張力縫合，以防止?fàn)坷p合皮瓣，并且盡量使顳頂部和發(fā)際區(qū)域的毛發(fā)遮蓋，使繼發(fā)的禿發(fā)致畸形相對(duì)較輕[8]。頭皮鱗狀細(xì)胞癌患者多有燒傷后疤痕史(本案例有電燒傷病史)，病變面積大，術(shù)后皮膚缺損大，局部骨膜、骨質(zhì)受累而無(wú)法保留，導(dǎo)致顱骨、硬膜外露，而且周圍皮膚菲薄、固定、彈性差、可移動(dòng)度差，修復(fù)利用難度大。因此，腫瘤切除后巨大頭皮缺損的重建采取了帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣方法。該修復(fù)方法最簡(jiǎn)單、安全，又能滿足治療要求[9]。對(duì)于轉(zhuǎn)移區(qū)頭皮缺損，本案例采用了右側(cè)股前外側(cè)皮瓣，面積為8 cm×7 cm。股前側(cè)面皮瓣比前臂皮瓣更隱蔽，且不需犧牲重要血管，可創(chuàng)造很大面積的修補(bǔ)組織，并能攜帶部分股外肌以填充缺損等功能優(yōu)點(diǎn)[8]。本案例轉(zhuǎn)移皮瓣和游離皮瓣均順利成活。

目前，針對(duì)大面積頭皮缺陷，主要采用游離皮瓣血管吻合方式，即用顯微外科技術(shù)與受區(qū)合適血管相吻合，可恢復(fù)血運(yùn)，修復(fù)缺損。同時(shí)，吻合后的游離皮瓣血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，可Ⅰ期修復(fù)大面積頭部復(fù)雜缺損，同時(shí)適用于放療后或局部瘢痕組織明顯的病例，并能較好地耐受術(shù)后放療。游離皮瓣血管吻合的出現(xiàn)革新了一些傳統(tǒng)移植的觀念和方式，大大縮短了住院時(shí)間和減少了住院費(fèi)用，其整復(fù)療效也獲得國(guó)內(nèi)認(rèn)可[10]。本案例放療后皮瓣存活未受影響。相信隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)展，皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)將在頭皮腫瘤術(shù)后缺損的修補(bǔ)中發(fā)揮更加關(guān)鍵的作用。