基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的分級(jí)護(hù)理在胰腺癌術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值研究*

孟靈娜，王維偉，王 媛

(河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科，河南 鄭州 450000)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是一種血液在靜脈中不正常凝結(jié)而引起的慢性疾病，包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥，其臨床表現(xiàn)為無(wú)癥狀或下肢腫脹、疼痛，具有發(fā)病率、致殘率、致死率均較高的特點(diǎn)[1]。胰腺癌又稱為胰腺導(dǎo)管腺癌，是臨床常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，其發(fā)病早期癥狀隱匿，不易被檢出，患者被確診時(shí)多已屬于中晚期[2]。手術(shù)根治性切除癌變組織是臨床治療胰腺癌、保證患者長(zhǎng)期生存的主要手段。VTE為胰腺癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，胰腺癌患者若未能及時(shí)有效進(jìn)行血栓預(yù)防，極易發(fā)生VTE。因此，早期評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)采用相應(yīng)預(yù)防措施十分必要[3]。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是一種由美國(guó)外科醫(yī)生根據(jù)外科患者臨床特征發(fā)展而來(lái)的個(gè)體化VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，可對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行一個(gè)較為準(zhǔn)確的分層，具有較好的應(yīng)用價(jià)值[4]。分級(jí)護(hù)理是指護(hù)理人員依據(jù)一定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者個(gè)體化特點(diǎn)，對(duì)不同程度病情患者實(shí)施相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施[5]。目前，分級(jí)護(hù)理結(jié)合VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估已應(yīng)用至多種不同疾病住院患者VTE臨床護(hù)理中，并取得較好效果[6]。本研究探討了基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的分級(jí)護(hù)理在胰腺癌術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月至2021年9月本院112例行根治性切除手術(shù)治療的胰腺癌患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)抽簽法分為觀察組與對(duì)照組，各56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合胰腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)；(2)均行根治性切除手術(shù)治療；(3)年齡大于或等于18歲；(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有VTE病史；(2)術(shù)前凝血功能障礙；(3)因其他疾病進(jìn)行抗凝治療；(4)姑息手術(shù)治療；(5)合并其他惡性腫瘤、病灶向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或深層浸潤(rùn)；(6)有交流障礙無(wú)法配合研究；(7)合并心、肝、肺、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙；(8)精神疾?。?9)預(yù)計(jì)存活時(shí)間不足3個(gè)月。觀察組男32例，女24例；年齡52～70歲，平均(60.37±4.12)歲；術(shù)前體重指數(shù)(BMI)為19～27 kg/m2，平均(22.86±2.21)kg/m2。對(duì)照組男30例，女26例；年齡52～69歲，平均(60.46±4.21)歲；術(shù)前BMI為19～27 kg/m2，平均(22.92±2.27)kg/m2。本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)后護(hù)理模式，即監(jiān)測(cè)患者生命體征，對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和心理干預(yù)，包括術(shù)前健康宣傳教育，告知患者手術(shù)方式、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥發(fā)生情況及相應(yīng)預(yù)防措施等；給予飲食干預(yù)，選擇清淡、易消化食品，多食用高蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維食物，多飲水；給予運(yùn)動(dòng)干預(yù)，指導(dǎo)患者雙下肢抬高40°，定時(shí)按摩下肢，觀察患者下肢皮溫、皮色、靜脈充盈情況，判斷其有無(wú)下肢腫脹，根據(jù)患者情況制訂科學(xué)運(yùn)動(dòng)方案，協(xié)助患者盡早下床運(yùn)動(dòng)；遵醫(yī)囑予以抗凝治療，患者發(fā)生咯血、胸痛等情況時(shí)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的分級(jí)護(hù)理。

1.2.2.1成立分級(jí)護(hù)理小組 小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生及護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理工作運(yùn)行和監(jiān)督，護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理措施的實(shí)施，科主任和主治醫(yī)生從旁協(xié)助分級(jí)護(hù)理策略的制定、指導(dǎo)、監(jiān)督。由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行VTE預(yù)防措施的全員培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括VTE基礎(chǔ)知識(shí)、健康教育內(nèi)容、實(shí)施方法、不同風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)患者的護(hù)理措施及相關(guān)注意事項(xiàng)、相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施等，培訓(xùn)結(jié)束后行理論和操作考核，合格者參與后續(xù)干預(yù)護(hù)理流程。

1.2.2.2干預(yù)實(shí)施 于患者入院24 h內(nèi)、術(shù)后6 h，由護(hù)理人員采用Caprini評(píng)估量表對(duì)其VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。量表共分為3個(gè)級(jí)別：低中危(≤2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)。(1)低中危：實(shí)施基礎(chǔ)預(yù)防措施，包括健康宣教、科普VTE預(yù)防知識(shí)、心理護(hù)理、改變不良生活飲食習(xí)慣、避免下肢靜脈穿刺、早期床上活動(dòng)(深呼吸、翻身、有效咳嗽練習(xí)等)、早期下肢按摩、早期關(guān)節(jié)功能訓(xùn)煉(下肢蹬床、下肢抬高、膝關(guān)節(jié)彎屈伸直、股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等)、鼓勵(lì)患者盡下床活動(dòng)等，活動(dòng)量依患者耐受情況而定，期間密切觀察患者生命體征、下肢腫脹情況，患者一旦出現(xiàn)不適立即停止。(2)高危型：采用基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防，每天測(cè)量并記錄下肢同一水平的周長(zhǎng)，與術(shù)前凝血指標(biāo)中D-二聚體水平結(jié)合，必要時(shí)行超聲檢查患者下肢血管情況，觀察下肢是否有皮膚損傷、皮疹、缺血性表現(xiàn)，每班次交接時(shí)檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；術(shù)后采用間歇式充氣加壓裝置模擬正常行走時(shí)小腿肌群變化，加壓干預(yù)60分/次，2次/天，保壓時(shí)間1～5 s，恢復(fù)時(shí)間30～50 s，根據(jù)患者感受調(diào)節(jié)加壓等級(jí)，治療至患者可下床活動(dòng)為止，若患者出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、頭暈、面色改變等情況時(shí)及時(shí)停止治療；測(cè)量患者下肢最大直徑，選擇合適的梯度壓力彈力襪，每天佩戴8 h。(3)極高危：除了基本預(yù)防和物理預(yù)防外，還增加藥物預(yù)防，可根據(jù)患者情況，皮下注射低分子肝素、普通肝素等抗凝藥物，或口服新型抗凝劑、維生素K拮抗劑。護(hù)理期間密切觀察患者雙下肢皮膚溫度、顏色、壓痛情況和腫脹程度，床尾放置VTE高危標(biāo)識(shí)。

1.3觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、腹腔引流管留置時(shí)間及住院費(fèi)用。(2)統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后VTE、下肢腫脹發(fā)生情況。(3)測(cè)定2組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月血液流變學(xué)指標(biāo)，取患者血清10 mL，采用R80型血流變測(cè)定儀(中勤世帝公司生產(chǎn))測(cè)定高切還原黏度(HSRV)、低切還原黏度(LSRV)，采用SysmexCA7000血凝儀(日本Sysmex公司)測(cè)定紅細(xì)胞壓積、血漿纖維蛋白原(FIB)。(4)采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[8]和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[9]評(píng)估2組術(shù)前、術(shù)后個(gè)1月負(fù)性情緒，其中HAMA評(píng)分越高表示焦慮越嚴(yán)重，HAMD評(píng)分越高表示抑郁越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后恢復(fù)情況和住院費(fèi)用比較 2組術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、腹腔引流管留置時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后恢復(fù)情況和住院費(fèi)用比較

2.22組術(shù)后VTE、下肢腫脹發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后VTE、下肢腫脹發(fā)生率分別為3.57%(2/56)、8.93%(5/56)，分別低于對(duì)照組的17.86%(10/56)、25.00%(14/56)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.32組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月血液流變學(xué)指標(biāo)比較 2組術(shù)前HSRV、LSRV、紅細(xì)胞壓積、FIB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后1個(gè)月HSRV、LSRV、紅細(xì)胞壓積、FIB水平高于術(shù)前，但觀察組各指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.42組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月HAMA、HAMD評(píng)分比較 2組術(shù)前HAMA、HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后1個(gè)月HAMA、HAMD評(píng)分低于術(shù)前，且觀察組各指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月HAMA、HAMD評(píng)分比較分)

3 討 論

下肢血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷、靜脈血流緩慢為DVT發(fā)生的高危影響因素。惡性腫瘤患者血液往往有高凝傾向，經(jīng)手術(shù)切除治療后發(fā)生DVT的概率較高，若未能及時(shí)評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行有效預(yù)防，則會(huì)引發(fā)嚴(yán)重不良預(yù)后，甚至威脅患者生命[10]。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是一種實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、有效的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估工具，其可有效篩選出VTE高危患者，并準(zhǔn)確評(píng)估VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，有助于臨床上VTE預(yù)防方案的選擇和制定，為臨床實(shí)施針對(duì)性治療措施提高參考，從而降低VTE發(fā)生率[11]。

本研究結(jié)果顯示，將基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的分級(jí)護(hù)理用于胰腺癌術(shù)后護(hù)理可顯著縮短患者首次下床時(shí)間、住院時(shí)間，并減少患者住院費(fèi)用。其原因如下：常規(guī)護(hù)理模式中缺乏對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的有效判斷，在護(hù)理過(guò)程中具有一定盲目性，極易導(dǎo)致低中?；颊吒深A(yù)過(guò)度，而高危、極高?；颊叩貌坏綉?yīng)有的重視程度，護(hù)理效果不理想[12]。在基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的分級(jí)護(hù)理中，護(hù)理人員可對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，并根據(jù)分級(jí)不同實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施，一方面可促使低中危患者盡早進(jìn)行術(shù)后功能訓(xùn)練，縮短首次下床活動(dòng)時(shí)間；另一方面可加強(qiáng)高危、極高?；颊呓】敌?，提高患者及家屬治療配合度，并及時(shí)實(shí)施物理預(yù)防和藥物預(yù)防，從而有效控制患者病情，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。在上述過(guò)程中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)可科學(xué)、合理配置有限醫(yī)療資源，從而有效降低治療成本[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，將基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的分級(jí)護(hù)理用于胰腺癌術(shù)后護(hù)理可顯著降低患者VTE、下肢腫脹發(fā)生率，改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，緩解患者負(fù)性情緒。其原因如下：與健康人相比，胰腺癌患者體內(nèi)纖維蛋白溶酶原激活劑、組織因子等促凝物質(zhì)水平較高，血液具有高凝傾向，加之術(shù)后活動(dòng)量減少、機(jī)體各項(xiàng)功能下降、精神狀態(tài)較差等原因，極易出現(xiàn)血液高凝情況[15]。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可明確不同患者預(yù)防需求，對(duì)于低中?；颊撸o(hù)理人員可進(jìn)行健康宣教以減少其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，同時(shí)給患者下肢按摩，鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期床上活動(dòng)、早期關(guān)節(jié)功能訓(xùn)煉和下床活動(dòng)，可有效促進(jìn)患者全身血液循環(huán)，預(yù)防VTE發(fā)生[16]；對(duì)于高?；颊?，護(hù)理人員在基礎(chǔ)預(yù)防基礎(chǔ)上進(jìn)行物理預(yù)防，主要包括間歇式充氣加壓治療和穿戴梯度壓力彈力襪，有效促進(jìn)了患者下肢血液循環(huán)，預(yù)防了VTE發(fā)生[17]；對(duì)于極高?；颊撸诨A(chǔ)預(yù)防措施、物理預(yù)防基礎(chǔ)上加用藥物抗凝治療，可降低患者體內(nèi)凝血因子活性，避免血液進(jìn)入高凝狀態(tài)，從而降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[18]。

綜上所述，將基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的分級(jí)護(hù)理用于胰腺癌患者術(shù)后護(hù)理，可縮短患者首次下床時(shí)間、住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用及VTE、下肢腫脹發(fā)生率，改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，緩解患者負(fù)性情緒。