健康治理改革的驅(qū)動因素與動力體系探討

陳 多，王 旭，何江江

(上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所，上海 200040)

長期以來，健康一直是人類生存與發(fā)展的重點關(guān)注問題之一。在我國傳統(tǒng)“健康治理模式”中，主要呈現(xiàn)了以政府醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門為主體、以行政管理為手段的治理特征。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、科學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新、人群健康需求多樣化發(fā)展等時代背景的不斷變化，由傳統(tǒng)健康治理模式導(dǎo)致的國民健康體系碎片化、衛(wèi)生服務(wù)體系不完整、提供不充分等社會矛盾日益突顯[1]。隨著全球化、市場化進程不斷推進，政府作為傳統(tǒng)健康治理模式中的主要責(zé)任方，也在健康治理問題中不斷謀求創(chuàng)新改革。本文擬以健康治理改革的驅(qū)動因素為落點，嘗試了解不同驅(qū)動因素在哪些方面推動健康治理體系的改革方向，并以此為基礎(chǔ)明確健康治理改革的動力體系，從而提出健康治理改革的驅(qū)動模型，并結(jié)合我國的實踐經(jīng)驗及存在問題，提出完善我國健康治理體系的對策建議。

1 治理和健康治理的概念

1.1 治理的概念

20世紀90年代，治理的概念逐漸在公共管理領(lǐng)域內(nèi)興起，其主要創(chuàng)始人之一的詹姆斯·N·羅西瑙認為“治理是不同規(guī)制之間的制度安排，或是當(dāng)2個或更多規(guī)制出現(xiàn)交叉、沖突時，或是在相互競爭的利益之間需要調(diào)解時才發(fā)揮作用的原則、規(guī)范、規(guī)則和決策程序”[2]。當(dāng)前國際上達成普遍共識的“治理”的定義是由全球治理委員會于1995年所提出，治理是“個人和機構(gòu)、公共的和私人的，管理他們的共同事務(wù)的多種途徑的總和。這是一個持續(xù)的進程，這一進程可以調(diào)和沖突或不同的利益，并采取合作行為。包括有權(quán)強制執(zhí)行的正式機構(gòu)和制度，以及人民和機構(gòu)同意或認為符合其利益的非正式安排”[3]。

1.2 健康治理

為更好地應(yīng)對世界范圍內(nèi)的健康問題，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)充分發(fā)揮其引領(lǐng)作用[4]，通過對國際主流學(xué)術(shù)思想流派的“治理”理論體系進行梳理，同時基于大量文獻綜述和案例分析，在2012年就21世紀健康治理的新思路和創(chuàng)新舉措進行系統(tǒng)總結(jié)。該系統(tǒng)研究還進一步提出治理決定了社會如何被引導(dǎo)以及權(quán)力和資源如何被分配的觀點，因此當(dāng)治理體系和結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的政治范式不再能夠維持其合法性或喪失解決問題的能力時，則將會面臨轉(zhuǎn)變。

由于全球范圍內(nèi)各國的政治體制及社會環(huán)境因素等存在較大差異，世界衛(wèi)生組織希望通過自身在衛(wèi)生健康領(lǐng)域內(nèi)的國際引領(lǐng)作用盡可能進行普適性的總結(jié)，進而為各國政府提升健康治理能力提供參考和建議[5]。通過不同國家體制對健康治理策略的共同點和差異進行總結(jié)后，WHO將健康治理提煉歸納為三大關(guān)鍵思想，即健康治理的最終目的是為了實現(xiàn)福利最大化、尊重自由和促進美德[3]。

2 健康治理的三大驅(qū)動因素

以三大關(guān)鍵思想為核心，傳統(tǒng)的健康治理體系隨著社會快速發(fā)展而逐漸疲于應(yīng)對日益復(fù)雜的全球性衛(wèi)生問題和健康挑戰(zhàn)，由此推動的治理體系改革驅(qū)使健康治理體系逐步由權(quán)威性地解決問題和協(xié)作性地制定政策戰(zhàn)略向合作性戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變。通過對全球大量案例深入分析后，WHO將推動健康治理體系改革的主要驅(qū)動因素歸納為權(quán)力擴散、民主監(jiān)督和共同價值，而這三大驅(qū)動因素又與國家的政治體制高度關(guān)聯(lián)，因此共同構(gòu)成了健康治理途徑的一組獨特政治決定因素[3]。

2.1 權(quán)力擴散

隨著21世紀全球一體化發(fā)展進程不斷推進，各個領(lǐng)域高度的互聯(lián)互通使世界各國均面對著日益復(fù)雜的健康挑戰(zhàn)。為提升國家治理能力以應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，在界定公共目標和決定使用公共資產(chǎn)時，應(yīng)明確公共財政和公共人力資源不能成為達成這一目標的唯一資金及人力資源來源，而需要全社會共同的參與和協(xié)同[6]。

在治理過程中，政府不僅僅負責(zé)協(xié)調(diào)和部署資源，還需在執(zhí)行前考慮資源投入的效率和有效性，同時還應(yīng)考慮公正、公平和社會發(fā)展。其中，政府職能的擴散及如何處理各級政府、社會組織層面的治理問題就基于權(quán)力擴散。根據(jù)WHO提出的權(quán)力擴散框架[7]，治理主要是國家層面公共部門的職能，根據(jù)具體治理內(nèi)容可向上擴散至超國家層面，即超出國家概念的國際層面治理，對應(yīng)不同屬性部門包括了跨國公司、政府間組織(歐盟、亞太經(jīng)濟合作組織等)、非政府組織(各行業(yè)專業(yè)委員會、聯(lián)盟等)；向下可擴散至次國家層面，即各級地方政府、社會團體、企業(yè)等，見圖1。

圖1 治理權(quán)力擴散框架

從理論來說，權(quán)力擴散推動傳統(tǒng)的政府分級治理體系向橫向、多層次、多利益相關(guān)方的社會綜合治理體系轉(zhuǎn)變，但其與傳統(tǒng)治理之間并非完全的替代關(guān)系，更多是起到了相互補充的作用，并以多種不同的方式進行靈活的組合調(diào)整，以此提高社會共同治理和解決問題的能力。如我國各地大力推動的各類醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作，即在傳統(tǒng)的健康治理體系下探索基于政府行政管理權(quán)力整合、下放的橫向多部門、多利益相關(guān)方的綜合治理體系。相關(guān)研究表明，諸如“三醫(yī)聯(lián)動”等醫(yī)改重點舉措，其本質(zhì)即是整合，通過制定共同的政策目標，達成統(tǒng)一的改革理念，強化各獨立運作治理主體之間的協(xié)同程度，從而提升政策統(tǒng)一性，發(fā)揮“1+1>2”的協(xié)同作用。因此，整合是健康治理的基礎(chǔ)，健康治理又進一步促進體系整合。換言之，我國健康治理體系當(dāng)下的痛點正是健康治理體系不健全以及政府健康治理能力不足，應(yīng)對的關(guān)鍵則是開展對政府、市場、社會以及個人等關(guān)鍵要素的整合，基于健康治理三大關(guān)鍵思想，在政府主導(dǎo)下于各要素間形成合力[8]，在多利益相關(guān)方共同參與的情況下確保各方取得平衡，保證社會公平，同時將權(quán)利與職責(zé)集中，做到權(quán)責(zé)對等，化解既得利益者的抵制，進而有效推進健康治理改革[9]。此外，衛(wèi)生健康領(lǐng)域的社會治理體系改革推動了社會不同層級和不同領(lǐng)域各部門對衛(wèi)生健康問題的關(guān)注，在共同參與的過程中不斷明確自身在健康治理過程中的重要性，從而形成良性的循環(huán)互動關(guān)系[7]。

2.2 民主監(jiān)督

隨著社會發(fā)展水平的提升和公民參與社會治理的程度增加越來越受到各級部門的重視，隨之出現(xiàn)的合法性和問責(zé)制等相應(yīng)概念和機制也逐漸受到關(guān)注。WHO指出，合法性取決于一項事務(wù)有關(guān)的各種直接和外部受眾的接受程度，而這項事務(wù)的代表性、包容性和透明度對于受眾對其建立必要的合法性信任是至關(guān)重要的。因此，這就需要這項事務(wù)的各利益相關(guān)方能夠充分參與進來并形成有效的良性溝通機制，在確保充分的透明度、充足的公開性和足夠的互相尊重基礎(chǔ)上，讓利益相關(guān)方認為自己與該項事務(wù)之間存在著重要關(guān)系并且能夠從中獲得相應(yīng)“利益”。

民主監(jiān)督的實質(zhì)是權(quán)力監(jiān)督和權(quán)力控制手段橫向和向下的延伸，民主監(jiān)督具有“自下而上”的特點，在我國主要通過提出建議和意見征集，以此協(xié)助黨和國家機關(guān)改進工作，提高工作效率，避免官僚主義，如我國各民主黨派、無黨派民主人士和愛國人士參政議政等治理體系運行機制。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，數(shù)字治理(或電子治理)作為國家和社會溝通互動的新型途徑之一受到廣泛關(guān)注。各級政府通過官方網(wǎng)站、APP、微信公眾號等形式進一步優(yōu)化民主監(jiān)督途徑和范圍，與民眾進行積極的互動溝通，同時這些端口也正逐漸成為政府信息發(fā)布和宣傳的主要渠道。如我國政府自新冠疫情爆發(fā)以來堅持每天公布疫情數(shù)據(jù)和疫苗接種情況等大數(shù)據(jù)信息披露，在評論區(qū)對人民群眾關(guān)切問題及時回復(fù)，對推動政府完善社會健康治理體系具有不可替代的重要作用。這種基于信息技術(shù)手段開展的數(shù)字治理大幅提升了政府治理的透明度，讓社會組織、民眾等各利益相關(guān)方能夠快速、準確的獲取相應(yīng)信息，以此提升各方對社會共同治理的參與程度，從而完善社會治理體系，提升政府健康治理能力。

2.3 共同價值

在健康治理改革的三大驅(qū)動因素中，權(quán)利擴散包括了公共部門、私人部門和第三方部門，其中私人部門在以市場經(jīng)濟為主體的國家社會治理中具有舉足輕重的作用，因此，國際社會對私人部門在健康治理中所扮演的角色定位一直伴隨著激烈的爭論。這是由于在衛(wèi)生健康領(lǐng)域，企業(yè)和社會主流價值之間存在較多沖突，最典型的代表即“煙草戰(zhàn)爭”[10]。當(dāng)社會政策制定者處理由商品或產(chǎn)品引起的疾病等健康棘手問題時，私人部門(主要指企業(yè))的社會責(zé)任應(yīng)同時被納入考慮。近幾十年來，企業(yè)和社會之間的利益矛盾不斷擴大，更多的消費者和非政府組織將健康治理的部門沖突重點放到了制藥行業(yè)、煙草、酒精和食品飲料企業(yè)上，通過宣傳推廣健康理念，在社會范圍形成普遍認同的共同價值，進而反向推動這些行業(yè)企業(yè)重新調(diào)整經(jīng)營方向，為健康及相關(guān)決定因素作出重大貢獻。隨著越來越多利益相關(guān)方的共同參與，各行各業(yè)的企業(yè)開始重新審視自身在衛(wèi)生健康領(lǐng)域，特別是非傳染性疾病方面所負有的社會責(zé)任，并加強了其為全球非傳染性疾病聯(lián)盟和其他相關(guān)倡議活動中提供支持的力度。

通過社會共同價值增加企業(yè)社會責(zé)任意識來應(yīng)對治理過程中遇到的問題，是一種企業(yè)自我監(jiān)管的形式，現(xiàn)如今各領(lǐng)域企業(yè)對衛(wèi)生健康領(lǐng)域的參與已超越了傳統(tǒng)的合作伙伴(制藥企業(yè))，而擴展到了包括信息技術(shù)、食品和飲料公司，以及越來越多的私人部門等。隨著企業(yè)參與社會治理程度不斷深入，除了在傳統(tǒng)慈善事業(yè)中提供資金和方向上的支持，更多企業(yè)轉(zhuǎn)向更深入的管理方向，分享包括人員、專業(yè)知識和企業(yè)發(fā)展理念等。但即使如此，企業(yè)社會責(zé)任的利與弊仍飽受各界爭議，隨著健康產(chǎn)業(yè)成為業(yè)務(wù)創(chuàng)新和經(jīng)濟增長的主要驅(qū)動力，各方均在積極探索尋求社會和商業(yè)利益相輔相成的新模式，以求創(chuàng)造和擴大社會進步與經(jīng)濟進步之間的共同價值[7]。部分學(xué)者主張企業(yè)、政府和社會采用共同價值的治理途徑，以此將“健康”從企業(yè)社會責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯忧度肫髽I(yè)戰(zhàn)略和商業(yè)模式的重要內(nèi)容。我國自《健康中國“2030”規(guī)劃綱要》發(fā)布以來，已基本在全社會形成了“大健康”的共同理念，且我國政府明確提出在生物醫(yī)藥、健康養(yǎng)老等產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域進一步提升對行業(yè)的扶持力度，支持企業(yè)發(fā)展創(chuàng)新。但當(dāng)前我國社會健康治理體系仍以政府和公共部門主導(dǎo)，第三方部門和私人部門在治理體系中的作用還有待進一步提升和發(fā)揮。

3 健康治理改革的驅(qū)動模型及其概念

3.1 健康治理改革的動力體系

現(xiàn)代政策制定中的關(guān)鍵問題之一是解決不確定性，無論是利益相關(guān)方的復(fù)雜性還是問題發(fā)展的不確定性，都使得人們難以預(yù)測事務(wù)明確的發(fā)展軌跡，難以對風(fēng)險的計算有充分的信心，也難以明確定義怎樣的可用技術(shù)和政策舉措對于推動實現(xiàn)政府目標是具有可持續(xù)性的。而所有政策制定過程中的不確定性導(dǎo)致了傳統(tǒng)政府部門反對風(fēng)險的保守管理風(fēng)格，即當(dāng)政府部門無法確定結(jié)果時，其傾向于不采取行動，如“懶政”；同時也導(dǎo)致了不同部門各自為政，不輕易在自己部門之外采取主動行動，即“政策碎片化”。當(dāng)社會問題本身相互作用、相互聯(lián)系并產(chǎn)生長期影響時，僅靠單一部門和短期應(yīng)急式處理已不足以應(yīng)對這些社會問題，而需要在社會大環(huán)境下明確各問題分別處于哪個治理層級(即需要明確牽頭部門)，以及由哪些部門參與到政策的制定并作出相應(yīng)決策(即明確協(xié)同部門及各部門的職能并制定相應(yīng)績效考核管理制度)。因此，當(dāng)傳統(tǒng)治理體系已不足以應(yīng)對現(xiàn)代社會的治理改革時，則在社會發(fā)展(權(quán)力擴散、民主監(jiān)督和共同價值)的推動下，新的健康治理模式將應(yīng)運而生。

3.2 健康治理的改革驅(qū)動模型

隨著健康治理向合作性戰(zhàn)略方向轉(zhuǎn)變，根據(jù)WHO的健康治理理論框架，如要進一步優(yōu)化社會治理體系形成多利益相關(guān)方共同治理的理想格局，則離不開全社會認可的共同價值、以及與之匹配的權(quán)力擴散和成熟完善的監(jiān)管體系?？v觀國際主要發(fā)達國家，隨著健康治理體系改革，政府在體系中主要承擔(dān)制定共同目標、劃撥與目標相匹配的社會公共資源，以及績效考核等宏觀及部分外部監(jiān)督管理職能，如英國NHS改革、荷蘭養(yǎng)老制度改革等。其強調(diào)各參與方在同一價值觀下建立信任關(guān)系并開展協(xié)同合作，基于共同的發(fā)展目標和評價體系，其實施過程可以更加靈活，無需過于遵循指導(dǎo)性框架和操作規(guī)范。

基于健康治理的基礎(chǔ)理論框架，在新型健康治理模式中，往往會涉及到多個利益相關(guān)方的參與，并共同形成多層次治理體系。國際上主要發(fā)達國家對新型健康治理模式的探索，相較于我國，其政治因素對公共行政實踐社會環(huán)境變化的影響更大，且由此產(chǎn)生的跨區(qū)域和跨部門管轄權(quán)、以及與第三方組織之間關(guān)系的變化也會在不同程度上影響健康治理模式的改革方向。如英國為解決醫(yī)療費用高、財政壓力大、等待時間長及患者健康體驗不佳等問題[11]，著手于2001年由地方政府牽頭在各個區(qū)域建立了由政府部門、全科醫(yī)生、非營利組織等多方參與的區(qū)域戰(zhàn)略伙伴關(guān)系，以此鏈接公共部門服務(wù)提供者、企業(yè)和各類社會組織，為區(qū)域居民提供統(tǒng)一標準下的整合型服務(wù)，從而降低管理成本，簡化服務(wù)流程，促進服務(wù)的有效銜接，提高服務(wù)質(zhì)量[12]。在多層次治理體系中，尤其強調(diào)政府在不同階段承擔(dān)的各種角色，包括作為治理“總指揮”明確并執(zhí)行相關(guān)法規(guī)、為體系中的各利益相關(guān)方界定規(guī)則和職能范圍；公共產(chǎn)品和服務(wù)提供者；公共資源的管理者；以及其他利益相關(guān)方的合作伙伴等[13]。

隨著多利益相關(guān)方這一概念進入公共衛(wèi)生決策領(lǐng)域，在治理過程中納入民間團體、社區(qū)和需方個人已成為新型健康治理的重要特點之一，無論是國際上或是在我國，私營部門的參與卻仍然存在爭議。而隨著我國社會保障體系和衛(wèi)生健康相關(guān)法律、標準體系的進一步完善，以及行業(yè)治理水平逐步提升，在社會共同價值的引導(dǎo)下，標準化工作穩(wěn)步推進，可嘗試探索對政府管理部門進行整合并試點下放部分行政管理職能，通過推動權(quán)力擴散協(xié)調(diào)私人部門和人民群眾共同參與社會健康管理，構(gòu)建良性的民主監(jiān)督渠道，最終形成“以人為中心”、以結(jié)果為導(dǎo)向的全社會健康治理體系，見圖2。

圖2 健康治理改革驅(qū)動模型概念圖

4 健康治理在我國的應(yīng)用實踐

從已有的國際實踐經(jīng)驗來看，衛(wèi)生健康領(lǐng)域的健康治理更多地被應(yīng)用于慢性非傳染性疾病防控及管理、傳染病防控、健康不公平問題、健康生活方式培養(yǎng)等方面。自黨的十八大報告明確將提高人民健康水平作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的根本目的以來，各級政府不斷加強對衛(wèi)生健康問題的重視程度，開展了一系列以“健康中國”建設(shè)為核心的健康治理改革創(chuàng)新，并獲得了一定建設(shè)成效。

4.1 健康中國行動

隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《健康中國行動(2019-2030年)》等相關(guān)文件陸續(xù)發(fā)布，由國務(wù)院牽頭眾多部門共同組成健康中國行動推進委員會及健康中國行動專家咨詢委員會，與愛國衛(wèi)生工作形成協(xié)同互補，從頂層設(shè)計確保健康中國行動穩(wěn)步推進。通過不同職能委員會建立工作調(diào)度制度，以定期召開工作會、協(xié)調(diào)會的形式部署及推進相關(guān)工作落地執(zhí)行。同時在社會推動落實層面，貫徹全社會共建共享的健康理念，打造全社會整體聯(lián)動的工作機制和氛圍。如聯(lián)合全國總工會積極發(fā)動職工群眾，廣泛開展全民健身、職業(yè)病宣傳防治等活動，引導(dǎo)企業(yè)職工主動健康；通過健康中國企業(yè)行動等專項活動，聯(lián)合中國企業(yè)聯(lián)合會、中國企業(yè)家協(xié)會等社會組織，推動形成健康企業(yè)建設(shè)效應(yīng)；強化主流媒體宣傳作用，開展多維度社會宣傳，推動“每個人都是自己健康的第一責(zé)任人”的理念深入群眾，調(diào)動各利益相關(guān)方在健康中國行動中的參與度和積極性[14]。經(jīng)過近3年的建設(shè)推進，我國健康治理工作在黨的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，正逐步由原來傳統(tǒng)的政府縱向分級治理體系向橫向、多層次、多利益相關(guān)方的社會綜合治理體系轉(zhuǎn)變，政府與所有參與主體之間正更多以互動、合作的開放方式展開協(xié)同治理[15，16]。

4.2 整合型服務(wù)體系改革

健康治理是一項復(fù)雜的系統(tǒng)社會工程，即使是基于健康治理框架形成的治理體系，仍需要結(jié)合不斷變化的實際進行完善和優(yōu)化。以我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系供給側(cè)改革為例，國家通過以醫(yī)療聯(lián)合體為主的服務(wù)模式探索改革，積極推動我國“以治療為中心”的傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式向“以人為本、以預(yù)防為中心”的整合型健康服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，更加強調(diào)了人群在慢性病等健康管理活動中的共同參與。這一供給側(cè)改革不僅僅限于供需雙方，而是涉及了作為需方的人民與政府關(guān)系的調(diào)整，其實質(zhì)就是試圖在國家-社會關(guān)系中重新劃分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康照護等責(zé)任，轉(zhuǎn)變現(xiàn)存的衛(wèi)生資源分配價值及其格局，并最終實現(xiàn)國家擴大衛(wèi)生健康服務(wù)范圍和提高衛(wèi)生治理能力，實現(xiàn)全民健康的共同價值[9，17]。在此過程中，政府主要發(fā)揮宏觀統(tǒng)籌規(guī)劃、引導(dǎo)和動員的重要作用，更多地將對醫(yī)療服務(wù)主體的管理權(quán)擴散到與醫(yī)療聯(lián)合體相關(guān)的各個利益相關(guān)方，包括政府各行政管理部門、各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、社會組織、以及人民群眾，強化不同利益相關(guān)方間協(xié)作程度，加強合作，通過形成緊密的“利益共同體”[18]，調(diào)動各利益相關(guān)方不斷正視和調(diào)整自身在健康治理體系完善過程中的重要性，通過例會、協(xié)商、研討等多種形式推動體系改革完善，從而形成可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)。

5 結(jié)語

總體來說，全社會共同參與健康治理其本質(zhì)是一種協(xié)作治理模式，強調(diào)各參與方在同一價值觀下建立信任關(guān)系并開展協(xié)同合作，是基于共同的發(fā)展目標和評價體系，其實施過程可以更加靈活，無需過于遵循指導(dǎo)性框架和操作規(guī)范，且基于社會實際具有較大的改革探索空間。隨著多利益相關(guān)方這一概念在衛(wèi)生健康決策領(lǐng)域越來越受到重視，在治理過程中納入民間團體、社區(qū)和個人已成為社會綜合治理的特點之一。但醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域具有一定公益屬性，需要通過政府主導(dǎo)來保證社會公平，將多方面的利益在一個整體框架下平衡，因此在納入私營部門參與健康治理上仍存在一定爭議[18，19]。

然而從發(fā)展趨勢來看，以全民健康、滿足美好生活為導(dǎo)向，通過不斷強化政府頂層設(shè)計和宏觀調(diào)控能力，以治理體系為載體，通過明確政府職能定位，優(yōu)化監(jiān)管機制，建立權(quán)責(zé)對等的多方參與合作模式，在最大程度上化解既得利益者的抵制，不斷“從分散走向集中，從部分走向整體，從破碎走向整合”，最終實現(xiàn)更好的、符合我國實際的健康治理勢在必行[20，21]。