兒童肺炎支原體肺炎的臨床特征及其發(fā)病機(jī)制探討

曲艷杰，高淑青，孫紅匣，王冬梅，董春鳳，王佩霞

(包頭市第四醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014030)

肺炎支原體(mycoplasma pneumonia, MP)是一種介于細(xì)菌和病毒之間超濾過性病原微生物，可引起人類呼吸道感染，是兒童社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumoniae CAP)的主要病原之一[1-2]。目前，肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)的發(fā)病率越來越高[3-5]，難治性MPP(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia， RMPP)也在增加，重癥MPP(severe mycoplasma pneumoniae pneumonia， SMPP)有可能導(dǎo)致患兒的死亡。但MPP的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。本文對(duì)患兒支氣管灌洗液中社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素(community-acquired respiratory distress syndrome toxin，CARDS TX)、血清IL-1β的表達(dá)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床特點(diǎn)等進(jìn)行了對(duì)比研究。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取本院2019年1月～2020年1月兒童呼吸內(nèi)科住院的CAP患兒120例為研究對(duì)象，男性58例，女性62例。根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8版社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]分為MPP組(80例)和非MPP組(NMPP，40例)；以兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)中的重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)[6]將MPP組分為非重癥MPP組(NSMPP，50例)和重癥MPP組(SMPP，30例)。三組患兒及監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，研究獲包頭市第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

CAP的診斷要點(diǎn)：指醫(yī)院外，即社區(qū)內(nèi)獲得的病原體引起的兒童肺實(shí)質(zhì)的急性感染，臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛、肺部聽診啰音等感染癥狀，肺部伴有異常的影像學(xué)表現(xiàn)。

MPP的診斷要點(diǎn)：參考中國兒童肺炎支原體感染實(shí)驗(yàn)室診斷規(guī)范和臨床實(shí)踐專家共識(shí)[8]：(1)臨床表現(xiàn)多樣，多以持續(xù)性劇烈的咳嗽為主要表現(xiàn)，肺部體征不明顯，常伴有肺炎、甚至胸腔積液等影像學(xué)的異常改變，影像學(xué)的表現(xiàn)可較體征表現(xiàn)更早、更明顯；(2)全年均有散發(fā)發(fā)病，發(fā)病與年齡及季節(jié)有關(guān)；(3)炎性指標(biāo)可稍增高或正常，但嚴(yán)重感染的患兒炎性指標(biāo)可降低，有時(shí)伴有血沉增快；(4)大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗感染治療有效，青霉素及頭孢類無效；(5)血清特異性抗體MP-IgM、MP-IgG的檢測(cè)，且根據(jù)MP發(fā)病過程中急性期及恢復(fù)期抗體表達(dá)水平的不同來診斷MP感染；(6)MP核酸檢測(cè)陽性；(7)呼吸道分泌物中分離培養(yǎng)出MP是診斷MPP的可靠標(biāo)準(zhǔn)；(8)排除細(xì)菌等其他病原微生物感染的可能。

SMPP，即重癥CAP的診斷要點(diǎn)[8]：(1)MPP病情較重，一般表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)差，伴有發(fā)紺、呼吸窘迫等癥狀；(2)影像學(xué)表現(xiàn)可為多個(gè)肺葉受累、胸腔積液、肺不張等肺部損害；(3)具有心肌損害等肺外嚴(yán)重并發(fā)癥者；符合任意1條即可診斷為SMPP。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)符合2019版中國兒童肺炎支原體感染實(shí)驗(yàn)室診斷規(guī)范和臨床實(shí)踐專家共識(shí)關(guān)于兒童MPP及SMPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(3)年齡≤18歲；(4)病程≤15 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病原診斷不明確或MP合并其他病原感染；(2)既往患有其他基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重心臟疾病、癲癇、皮膚病等；(3)患有哮喘及其他呼吸道疾病；(4)呼吸系統(tǒng)發(fā)育不良及先天畸形；(5)有自身免疫缺陷或長期接受免疫制劑治療；(6)有家族性過敏史。

1.2標(biāo)本采集及檢測(cè) 所有研究對(duì)象于入院當(dāng)天或第二天晨起空腹采集外周靜脈血，進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清鐵蛋白(Fe pro)、降鈣素原(PCT)、凝血功能、血生化指標(biāo)及白介素-1β(IL-1β)的濃度測(cè)定，同時(shí)行病原學(xué)檢測(cè)即咽拭子行病原PCR抗原檢測(cè)和支原體抗體檢測(cè)明確病原診斷，并于治療1周后復(fù)查；同時(shí)于入院3 d內(nèi)行支氣管鏡采集支氣管灌洗液用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)法檢測(cè)CARDS TX水平。

1.3臨床資料采集 記錄所有研究對(duì)象發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間及病程持續(xù)時(shí)間，使用激素情況等資料。

2 結(jié)果

2.1三組一般情況比較 各組間年齡比較SMPP組與NSMPP 組組間差異無顯著性，但高于NMPP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；男女比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2三組CARDSTX和IL-1β的比較 三組間CARDS TX和IL-1β含量比較，SMPP組明顯高于NSMPP組，SMPP組與NSMPP均高于NMPP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PCARDS<0.01，PIL-1β<0.01)。見表2。

表2 三組CARDS TX、 IL-1β含量的比較

2.3三組間臨床特征比較 (1)就診、病程及住院時(shí)間的比較：從病程、發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間可見，SMPP組與NSMPP組均長于NMPP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P病程<0.01，P住院時(shí)間<0.01，P發(fā)熱時(shí)間<0.01)。(2)激素使用情況的比較：激素使用的比例和平均使用天數(shù)，SMPP組與NSMPP組均大于NMPP組，SMPP組大于NSMPP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.4三組臨床檢驗(yàn)各指標(biāo)的比較

2.4.1炎性指標(biāo) CRP、PCT、血清Fe pro比較,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PCRP<0.01，PPCT<0.05，PFe pro<0.01)。CRP和Fe pro是SMPP組明顯高于NSMPP組；而PCT是NMPP組均大于SMPP組與NSMPP組。見表4。

表3 三組病程、住院時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間及激素使用情況比較

表4 三組炎性指標(biāo)的比較

2.4.2凝血功能指標(biāo) 凝血酶原時(shí)間(PT)、PT活動(dòng)度(PT%)、部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(D-Di)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PPT<0.01，PAPTT<0.01，PPT%<0.01，PFIB<0.01，PD-Di<0.05)，其中SMPP組與NSMPP組PT、PT%及APTT明顯短于NMPP組；SMPP組與NSMPP組FIB及D-Di高于NMPP組。見表5。

表5 三組凝血指標(biāo)的比較

2.4.3血生化指標(biāo) 乳酸脫氫酶(LDH)，SMPP組明顯高于NSMPP組和NMPP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、磷酸肌酸激酶(CK)三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PLDH<0.01，PAST>0.05，PCK-MB>0.05，PCK>0.05，PALT>0.05)。見表6。

表6 三組生化指標(biāo)的比較

3 討論

MPP是最常見危害兒童健康的兒童社區(qū)獲得性肺炎，近年來發(fā)病率明顯增加，但發(fā)病機(jī)制尚不明確。研究[9]發(fā)現(xiàn)支原體的黏附作用是致病的重要因素，其進(jìn)入呼吸道定位、黏附于氣道上皮表面，在獲得自身生長所需營養(yǎng)的同時(shí)，還能抵抗黏膜纖毛的清除及防止被吞噬；缺乏這一特征的菌種不具有毒力，因此，黏附作用是MP致病的重要因素[10]。研究顯示[11]CARDS TX是肺炎支原體的主要致病毒素，能與氣道上皮細(xì)胞表面蛋白A (surfactant protein A，SPA)和膜聯(lián)蛋白AnxA2(annexinA2)結(jié)合，促進(jìn)支原體黏附于氣道上皮，定植于宿主細(xì)胞，并合成過氧化氫和超氧化物自由基[12]產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致纖毛結(jié)構(gòu)和功能的破壞，其還是ADP核酸基化和空泡毒素，引起細(xì)胞的空泡化和纖毛停滯[13]，使受感染細(xì)胞耗氧量減少、葡萄糖和氨基酸攝取、利用減少及細(xì)胞脫落，與疾病的嚴(yán)重程度之間存在正相關(guān)。本次研究發(fā)現(xiàn)，SMPP的患兒支氣管灌洗液的CARDS TX表達(dá)明顯高于NSMPP組，同時(shí)支原體組患兒高于NMPP組，說明CARDS TX在MPP，尤其SMPP中表達(dá)明顯增高，參與了支原體感染的致病過程。

研究證實(shí)[14-15]MP感染肺炎尤其SMPP的肺損傷存在過度激活的免疫反應(yīng)，MP的脂蛋白可以通過氣道上皮細(xì)胞的toll樣受體(TLR)和NF-kB信號(hào)通路，誘導(dǎo)細(xì)胞因子的產(chǎn)生；在細(xì)胞因子與其他炎性介質(zhì)的作用下，使支氣管血管周圍大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及肺泡巨噬細(xì)胞聚集。有研究[16]給大鼠鼻黏膜接種重組CARDS TX，能誘發(fā)一系列細(xì)胞因子的產(chǎn)生，包括IL-1α、IL-1β、IL-6、IL-12、IL-17、IL-18以及TNF-α等。從本次的研究結(jié)果可以看出，IL-1β在SMPP組明顯高于NSMPP組,又高于NMPP組，提示IL-1β參與了炎癥損傷，且與CARDS TX的變化一致；炎性指標(biāo)CRP、血清鐵蛋白在SMPP組中明顯高于NSMPP和NMPP組，提示在支原體感染，尤其SMPP，機(jī)體炎癥反應(yīng)明顯，可能是支原體致病的一條途徑，與上述研究結(jié)果一致。本次的調(diào)查顯示，SMPP組的病程、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及需要激素控制炎癥的時(shí)間、占比等均顯示明顯長于NSMPP組，又長于NMPP組，也反應(yīng)支原體感染的過度免疫反應(yīng)，重癥更明顯。PCT的結(jié)果顯示NMPP組高于支原體感染組，可能與非支原體感染的肺炎一般以細(xì)菌感染為主，PCT是細(xì)菌感染較敏感的指標(biāo)，故在NMPP組中PCT增高顯著。

許多研究表明支原體感染誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，可以刺激內(nèi)皮細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞合成和表達(dá)組織因子(tissue factor，TF)和損傷組織釋放TF增多，啟動(dòng)外源性凝血途徑[17]；同時(shí)，生理性抗凝血酶系統(tǒng)、蛋白C系統(tǒng)以及組織因子途徑抑制系統(tǒng)(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)合成明顯減少，導(dǎo)致生理性抗凝作用下降，引發(fā)高凝狀態(tài)[18]；TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子可以使纖溶酶原激活物抑制物(plasminogen activator inhibitor，PAI)明顯增加，導(dǎo)致微血栓形成的增加[19]。本次研究結(jié)果顯示：凝血功能指標(biāo)PT、PT%、APTT，SMPP組明顯短于NSMPP組，又短于NMPP組；而凝血功能指標(biāo)FIB和D-Di，在SMPP組高于NSMPP，又高于NMPP組，提示支原體感染時(shí)機(jī)體存在明顯的高凝狀態(tài)，是容易出現(xiàn)血栓的依據(jù)，與上述研究結(jié)果一致。

多項(xiàng)研究[20-22]顯示支原體肺炎，尤其是重癥和難治病例中LDH明顯增高，是主要的危險(xiǎn)因素，也是兒童RMPP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；2015年兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)中也強(qiáng)調(diào)LDH難治及重癥支原體肺炎中LDH有明顯增高。本次研究可見，SMPP組的LDH明顯高于NSMPP和NMPP組，提示在臨床支原體感染時(shí)出現(xiàn)LDH的增高，要警惕重癥及難治性肺炎的發(fā)生，并給予積極處理。

本次研究還提示MPP兒童的平均年齡高于NMPP組，提示MPP仍以高年齡組兒童多發(fā)。各肺炎組的性別比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明其發(fā)病與性別無關(guān)。