穴位貼敷治療腹瀉型腸易激綜合征的Meta分析*

王 靜,林 葳,林 棟

(1.漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，福建漳州 363000；2.漳州市薌城區(qū)婦幼保健院；3.福建中醫(yī)藥大學(xué))

腸易激綜合征是一種常見的功能性腸道疾病，是一種以腹痛或腹部不適，多于排便或排氣后緩解，并且伴有排便習(xí)慣改變?yōu)榕R床表現(xiàn)的功能性腸道疾病，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室理化檢查排除胃腸道可引起上述癥狀的器質(zhì)性疾病后即可確診[1]。腸易激綜合征主要分為4種亞型，其中腹瀉型最為常見[2-3]，中醫(yī)藥療法作為其常用治療方法，尤其穴位貼敷，得到臨床的普遍使用，其療效得到大部分醫(yī)師的認(rèn)可。筆者通過對(duì)穴位貼敷治療腹瀉型腸易激綜合征的文獻(xiàn)收集進(jìn)行Meta分析，為臨床治療提供更好的依據(jù)與指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)( CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)起至2021年 5月。輔以手工檢索漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院圖書館過刊資料庫(kù)。中文檢索詞：腹瀉、泄瀉、穴位貼敷法、貼敷、敷貼、穴位敷貼等。根據(jù)各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的特征分別進(jìn)行綜合檢索。通過專業(yè)知識(shí)將相關(guān)研究文獻(xiàn)全部納入，降低漏檢的可能性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：穴位貼敷聯(lián)合其他療法治療腹瀉型腸易激綜合征的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，無論是否使用盲法涉及有關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語言僅限定為中文；(2)研究對(duì)象：臨床確診符合腹瀉型腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒，性別、年齡、病程、病例來源不限,其診斷標(biāo)準(zhǔn)主要為羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)、羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)、羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)、腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)等；(3)治療組為單純穴位貼敷療法或者穴位貼敷聯(lián)合其他中醫(yī)療法(推拿、中藥、針刺、艾灸),對(duì)照組予以西藥治療。(4)結(jié)局指標(biāo)：總有效率(其療效標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家衛(wèi)生部藥政局 2002年版《新藥(中藥)治療小兒腹瀉療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》)通過大便的次數(shù)、性狀及癥狀體征進(jìn)行判斷[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)學(xué)綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等；(2)重復(fù)發(fā)表；(3)無法獲取全文；(4)無明確的結(jié)局指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；(5)發(fā)表文獻(xiàn)是摘要，與作者聯(lián)系后仍無法獲取全文的文獻(xiàn)；(6)藥物導(dǎo)致的腹瀉或腸炎等。

1.2資料提取 由2名研究者互不影響同時(shí)完成以下操作：(1)其中一名研究者將所有搜集的文獻(xiàn)導(dǎo)入 Note Express 3.2 軟件進(jìn)行查重；(2)通過閱讀文章題目及摘要剔除不相關(guān)的文獻(xiàn)；(3)下載剩余文獻(xiàn)后通讀全文進(jìn)行篩查；(4)最后對(duì)是否納入該文獻(xiàn)進(jìn)行討論。如果遇到意見不統(tǒng)一則請(qǐng)第三名研究者共同投票決定。按照提取策略提取資料，提取的內(nèi)容包括：文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、治療組和對(duì)照組的樣本量、男女比例、受試者年齡、病程、療程、干預(yù)方法和結(jié)局指標(biāo)等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名評(píng)價(jià)人員獨(dú)立根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的RCT評(píng)價(jià)工具對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如有分歧，則由第三方仲裁決定。評(píng)價(jià)的內(nèi)容主要包括是否隨機(jī)分配、是否分配隱藏、是否盲法(試驗(yàn)受試者和試驗(yàn)治療操作人員)、是否盲法(結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)人員)、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、是否存在對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行選擇性報(bào)道、其他偏倚來源等7個(gè)方面。根據(jù)以上7個(gè)方面對(duì)納入文獻(xiàn)作出偏倚風(fēng)險(xiǎn)判斷：(1)低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)(≥5個(gè)方面)；(2)中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)(3-4個(gè)方面)；(3)高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)(≤3個(gè)方面)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 15.1統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)提取的資料進(jìn)行Meta分析。本研究結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)主要為二分類變量，可以采用比值比(OR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，需要得出其95 %置信區(qū)間。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.1)，并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。具體判斷方法如下：(1)各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(P≥0.1，I2<50 %)；(2)各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2≥50 %)，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，繼續(xù)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[5]。所有數(shù)據(jù)發(fā)表性偏倚采用Stata 15.1軟件中的Begger檢測(cè)法和Egger檢測(cè)法分別進(jìn)行定性與定量分析，若P≤0.05時(shí)，提示存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚，一般納入研究小于20個(gè)時(shí)，Begger檢測(cè)法和Egger檢測(cè)法的檢測(cè)結(jié)果不一致時(shí)，以Egger檢測(cè)結(jié)果為主。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 運(yùn)用主題詞和關(guān)鍵詞配合檢索出1 776篇文獻(xiàn)(英文數(shù)據(jù)庫(kù)均未檢出文章)。經(jīng)軟件查重剔除文獻(xiàn)后剩余809篇。剔除綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn)后剩余764篇，閱讀題目和摘要后剔除研究?jī)?nèi)容明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)696篇; 進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)研究?jī)?nèi)容、結(jié)局指標(biāo)和研究方法剔除45篇；最終納入23篇文獻(xiàn)[4-28]。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入研究文獻(xiàn)的基本特征(表1)

2.3納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的23篇文章中只有12篇[10,12-14,16,18,20,22-23,25-27]采用隨機(jī)數(shù)字表法，其余11篇文章都只有提到隨機(jī)，但沒有具體描述隨機(jī)方法也沒有提到隱蔽分組或相關(guān)的盲法。對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量方法學(xué)評(píng)估，見表2。有12篇文獻(xiàn)Jadad量表總分為4分，達(dá)到低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量較高；其余的11篇文獻(xiàn)Jadad量表總分為3分均達(dá)到中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。文章均為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，其偏移風(fēng)險(xiǎn)見圖2、3。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 本研究文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估示意圖

圖3 本研究文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估各項(xiàng)占比圖

2.4Meta分析

2.4.1臨床療效 篩選出的23篇文獻(xiàn)[6-28]均對(duì)臨床療效(總有效率)進(jìn)行報(bào)道，共納入病例1 793例，其中治療組有905例，對(duì)照組有888例。通過Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)得出I2=0.0 %(<50 %)，P=0.965(>0.1)，Chi2=11.59，提示其不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型得出OR=4.31,95 %置信區(qū)間為3.29-5.63，P=0.000(<0.05)，見圖4。

圖4 治療組 vs 對(duì)照組 臨床療效森林圖

通過繪制漏斗圖及Begger和Egger檢測(cè)法得出其存在輕微的發(fā)表偏移[Begger檢測(cè)法P=0.051(>0.05)，Egger檢測(cè)法P=0.035(<0.05)]，見圖5。

圖5 治療組 vs 對(duì)照組 臨床療效漏斗圖

2.4.2脾虛型腹瀉型腸易激綜合征臨床療效 篩選出的文獻(xiàn)中有9篇[7,11-13,18,20-21,24,27]對(duì)脾虛型臨床療效進(jìn)行報(bào)道。通過Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)得出I2=0.0 %(<50 %)，P=0.967(>0.1)，Chi2=2.38，提示其不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型得出OR=4.95,95 %置信區(qū)間為3.03-8.10，P=0.000(<0.05)，見圖6。

圖6 治療組 vs 對(duì)照組 脾虛型小兒腹瀉型腸易激綜合征臨床療效森林圖

通過繪制漏斗圖及Begger和Egger檢測(cè)法均提示不存在發(fā)表偏移[Begger檢測(cè)法P=0.602(>0.05)，Egger檢測(cè)法P=0.938(>0.05)]，見圖7。

圖7 治療組 vs 對(duì)照組 脾虛型小兒腹瀉型腸易激綜合征臨床療效漏斗圖

2.4.3安全性 篩選出的文獻(xiàn)中有9篇[6-7,10,12-13,15,18,21,25]對(duì)安全性進(jìn)行報(bào)道，其中有6篇[6-7,13,15,18,21]報(bào)道為均無不良反應(yīng)，有3篇對(duì)不良反應(yīng)率進(jìn)行報(bào)道，但由于數(shù)量較少，僅對(duì)其進(jìn)行定性分析。3篇[10,12,25]不良反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道中，有2篇[12,25]分別報(bào)道治療組有3例及1例由于穴位貼敷導(dǎo)致皮膚過敏反應(yīng)，另外1篇[10]報(bào)道為對(duì)照組服藥后出現(xiàn)胃脘疼痛，3日后緩解。

3 討論

腹瀉型腸易激綜合征在臨床較為常見，但其對(duì)患者生命并無過大威脅，容易被患者忽視，近年來由于社會(huì)的關(guān)注，其成為醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)共同研究的課題。腹瀉型腸易激綜合征的發(fā)病機(jī)制并未明確，主要理論有腸道菌群失調(diào)理論[29]、免疫功能障礙理論[30]或心理精神因素[31]等。穴位貼敷通過藥物與穴位的共同作用，且通過表皮吸收，對(duì)其肝腎影響較小，易于接受。通過研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷或穴位貼敷聯(lián)合其他療法在治療腹瀉型腸易激綜合征有很好的臨床療效。

《素問·藏氣法時(shí)論》言“脾病者，……虛則腹?jié)M腸鳴，饗泄食不化”?？梢姽湃司桶l(fā)現(xiàn)脾虛容易出現(xiàn)泄瀉，泄瀉日久也容易導(dǎo)致脾虛。腹瀉型腸易激綜合征在中醫(yī)學(xué)中又名“腹痛”、“泄瀉”等，中醫(yī)分型主要有脾虛濕阻型、脾胃濕熱型、肝郁脾虛型、脾腎陽虛型、寒熱錯(cuò)雜型[32]，其中脾虛型出現(xiàn)的頻率最多。筆者將脾虛型的9篇文獻(xiàn)整理研究，其臨床療效為穴位貼敷組明顯優(yōu)于藥物組。同前述的未單列相比，脾虛型的治療臨床療效明顯更有針對(duì)性，效果更好。穴位貼敷的藥物按照使用頻率排名前5的分別為肉桂(共有9篇文章提到)、吳茱萸(共有8篇文章提到)、白術(shù)(共有7篇文章提到)、延胡索(共有6篇文章提到)、干姜(共有6篇文章提到)。肉桂、吳茱萸和干姜均為溫里藥。肉桂的功效為補(bǔ)火助陽，溫通經(jīng)脈，有較強(qiáng)的溫?zé)嶙饔?；吳茱萸的功效為散寒止痛，助陽止瀉；干姜的功效為溫中散寒、溫肺化飲，是溫暖中焦之主藥。延胡索的功效為活血行氣止痛，白術(shù)的功效為健脾益氣。由此可見醫(yī)者在藥物的選擇上主要為溫里藥和理氣藥，配以補(bǔ)氣藥。穴位貼敷的穴位選取的次數(shù)上排名前5的分別為神闕(共有16篇文章提到)、天樞(共有14篇文章提到)、足三里(共有8篇文章提到)、脾俞(共有8篇文章提到)和大腸俞(共有6篇文章提到)。神闕為任脈的穴位，其主要功效為培元固本、和胃理腸；天樞和足三里均為足陽明胃經(jīng)的主要穴位，其主要功效均為健脾理氣燥濕；脾俞和大腸俞均為足太陽膀胱經(jīng)的背俞穴，主要為調(diào)理脾和大腸的運(yùn)化。可見大部分研究者的選穴依據(jù)均為與調(diào)理脾胃相關(guān)的穴位。綜上，所有文章不論在藥物選取或穴位選取上，均圍繞“是否作用脾胃”進(jìn)行選擇，故其對(duì)脾虛型的治療臨床療效更優(yōu)。也希望今后有更多不同的辨證分型的研究對(duì)比，為治療腹瀉型腸易激綜合征的患者提供更好的指導(dǎo)。

最后，針對(duì)安全性研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷治療組有2篇報(bào)道其有皮膚過敏現(xiàn)象。穴位貼敷是把藥物直接作用于表皮，通過透皮吸收，起到藥物療效，如治療腹瀉型腸易激綜合征的藥物主要有白芥子、細(xì)辛、肉桂、茯苓、白芍、白術(shù)等，其功效主要為溫陽理氣、溫通經(jīng)脈，其中白芥子、細(xì)辛、肉桂等溫?zé)嶙饔脤?duì)皮膚較敏感的患者有一定的影響。大部分醫(yī)者通過控制其使用藥物的劑量及時(shí)間，盡量避免穴位貼敷出現(xiàn)起泡等不良反應(yīng)，以提高其使用的普遍性。

根據(jù)以上的研究結(jié)果得出，臨床上無論單獨(dú)使用穴位貼敷或穴位貼敷聯(lián)合其他療法，其療效均優(yōu)于藥物治療，但其結(jié)論內(nèi)在的真實(shí)可靠性較低。分析可能主要有以下幾方面原因：(1)研究中有部分文獻(xiàn)缺少嚴(yán)格的隨機(jī)方法、盲法、充分隱藏的分配方法等;(2)穴位貼敷的藥物成分、劑量無法完全統(tǒng)一;(3)不良反應(yīng)及安全性等后續(xù)跟蹤隨訪的相關(guān)報(bào)道較少，納入的文獻(xiàn)有部分雖有對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行報(bào)道，但未深入分析。故希望今后有更多的多中心、大樣本、高質(zhì)量的相關(guān)研究重復(fù)驗(yàn)證，為今后的臨床實(shí)踐提供更加充足的數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床選擇更優(yōu)的治療方案。在今后的治療中要充分發(fā)揮穴位貼敷治療的優(yōu)勢(shì)，避免其不良反應(yīng)的發(fā)生，并結(jié)合飲食及心理治療，以提高其臨床療效，改善癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。