單側(cè)雙通道內(nèi)窺鏡技術與椎板開窗椎間盤切除術治療單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥的療效比較

高 速，陸 慧，唐 瑜

1.重慶大學附屬江津醫(yī)院骨一科，重慶 402260

2.重慶大學附屬江津醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，重慶 402260

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是脊柱外科常見病和多發(fā)病，大部分患者經(jīng)規(guī)范的非手術治療癥狀可得到緩解，對于癥狀嚴重、反復發(fā)作的患者須手術治療［1］。傳統(tǒng)的后路椎板開窗椎間盤切除術（FD）是治療LDH的經(jīng)典術式，總體療效滿意，但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D創(chuàng)傷大、術后恢復慢且并發(fā)癥多［2］。隨著快速康復外科理念的深入發(fā)展，微創(chuàng)手術治療LDH成為研究熱點。近年發(fā)展起來的單側(cè)雙通道內(nèi)窺鏡（UBE）技術為LDH的治療提供了新的選擇。多項研究［3-5］表明，UBE技術是一種安全、有效、可靠且微創(chuàng)的術式。本研究通過對比分析UBE技術與FD治療單節(jié)段LDH的臨床療效，以期為臨床術式選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①單節(jié)段單側(cè)LDH；②具有典型的單側(cè)下肢放射痛或麻木癥狀，與影像學檢查結(jié)果相符；③經(jīng)≥3個月正規(guī)非手術治療無效。排除標準：①合并椎管狹窄癥、腰椎腫瘤、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)等疾??；②既往有腰椎手術史；③合并嚴重全身性基礎疾病或精神疾病。根據(jù)上述標準，納入2018年1月—2021年6月收治的單節(jié)段LDH患者89例，其中46例采用UBE技術治療（UBE組），43例采用FD治療（FD組）。2組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、是否存在鈣化、LDH美國密歇根州立大學（MSU）分型［6］、手術節(jié)段等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核備案，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患者基線資料Tab.1 Baseline data of patients in 2 groups

1.2 手術方法

UBE組患者全身醉麻后取俯臥位，輕度屈髖屈膝，腹部懸空。以左側(cè)LDH為例，術前C形臂X線機透視定位觀察通道和操作通道的體表切口為正位透視責任椎間隙的皮膚投影線與上、下椎弓根內(nèi)緣連線交點的頭、尾側(cè)各約1.5 cm處，一般頭端為觀察通道（長約1.0 cm），尾端為工作通道（長約1.5 cm）。以標記的切口為中心消毒、鋪巾后制作防水U形槽，依次切開皮膚、皮下組織及腰背肌筋膜，逐級穿刺擴張并使用專用剝離器鈍性分離軟組織至棘突與椎板交界處，再次透視確認2個通道的前方交點位于責任椎間隙的椎板表面。于觀察通道置入內(nèi)窺鏡，生理鹽水持續(xù)沖洗至視野清晰，于工作通道置入等離子射頻電刀以清理椎板間隙表面軟組織，顯露同側(cè)上、下椎板及關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣完成“造腔”，整個過程保持出水通暢。利用磨鉆和槍鉗去除上椎板下緣、下椎板上緣及下關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣的部分骨質(zhì)，咬除黃韌帶，顯露硬膜囊及行走神經(jīng)根外側(cè)緣，椎管內(nèi)預止血后用神經(jīng)拉鉤將硬膜囊及神經(jīng)根向中線牽拉，完整摘除突出的髓核組織，纖維環(huán)破口予以皺縮成形處理。減壓完成后見硬膜囊及神經(jīng)根搏動良好、外膜血管充盈、無卡壓，仔細檢查椎管內(nèi)無活動性出血后撤出操作器械，內(nèi)窺鏡監(jiān)視下留置引流管1根，逐層縫合筋膜及皮膚，術畢。

FD組患者全身麻醉后取俯臥位，C形臂X線機透視定位責任椎間隙，于后正中線做一長約5 cm的手術切口，依次切開皮膚、皮下組織及腰背肌筋膜，沿棘突病變側(cè)剝離椎旁肌并牽開，充分暴露上、下椎板，關節(jié)突關節(jié)和椎板間隙。行椎板間擴大開窗，小心去除黃韌帶，用神經(jīng)拉鉤將硬膜囊和行走神經(jīng)根向中線牽開以顯露突出椎間盤，用髓核鉗夾除游離、變性的髓核組織，探查側(cè)隱窩和行走神經(jīng)根松弛程度，根據(jù)情況行神經(jīng)根管擴大減壓，確保神經(jīng)根徹底松解并具有一定活動度，術中徹底止血，沖洗創(chuàng)面，常規(guī)放置引流管，逐層縫合切口，術畢。

1.3 術后處理

所有患者術后均常規(guī)給予緩解神經(jīng)根水腫、保護胃黏膜、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理。UBE組患者不預防性使用抗生素，但發(fā)生腦脊液漏者需加用頭孢曲松預防中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，術后當日即可在床上行直腿抬高訓練，防止神經(jīng)根粘連，術后第2天拔除引流管并在腰圍保護下適當下床活動，術后1周開始行腰背肌功能鍛煉，術后6 ~ 8周逐步恢復正常生活及工作。FD組患者術后常規(guī)預防性使用抗生素24 ~ 48 h，術后當日床上行雙下肢功能鍛煉，切口每日引流量< 30 mL時拔除引流管，術后臥床3 ~ 5 d，若無不適可在硬質(zhì)腰圍保護下適當下床活動，避免彎腰、負重及劇烈活動，術后2周拆除縫線，術后3個月開始逐步恢復日常工作。

1.4 觀察指標

記錄所有患者手術時間、術后臥床時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。于術前和術后3 d檢測空腹靜脈血血紅蛋白（Hb）和紅細胞比容（HCT）。手術前后采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［7］、日本骨科學會（JOA）評分［8］和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［9］評估腰腿痛程度及腰椎功能。末次隨訪時采用改良MacNab標準［10］評估臨床療效。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，手術前后各時間點VAS評分、JOA評分、ODI組內(nèi)比較采用單因素重復測量方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非重復測量的計量資料組間比較，方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t’檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有手術順利完成，所有患者隨訪（12.21±2.18）個月。UBE組手術時間較FD組長，術后臥床時間、住院天數(shù)較FD組短，術后3 d Hb及HCT水平較FD組高，差異均有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，表2）。2組患者術后各時間點腰腿痛VAS評分、JOA評分、ODI較術前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表2）。UBE組術后各隨訪時間點腰痛VAS評分低于FD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，表2）。UBE組術后1周腿痛VAS評分低于FD組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，表2）；其余時間點2組腿痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，表2）。2組術后各時間點JOA評分和ODI差異均無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，表2）。末次隨訪時采用改良MacNab標準評價療效，UBE組療效優(yōu)良率為93.48%，F(xiàn)D組為88.37%，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，表2）。UBE組術后發(fā)生硬膜囊損傷1例，神經(jīng)根牽拉傷1例，術后復發(fā)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%；FD組術后發(fā)生硬膜囊損傷2例，神經(jīng)根牽拉傷3例，術后復發(fā)1例，切口感染2例，腰椎不穩(wěn)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.93%；2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。UBE組典型病例影像學資料見圖1。

圖1 UBE組典型病例影像學資料Fig.1 Imaging data of a typical case in UBE group

表2 2組臨床療效指標Tab.2 Clinical efficacy indexes of 2 groups

3 討 論

LDH是脊柱外科常見病，是引起腰腿痛、下肢麻木無力的主要原因，臨床上約30%的腰腿痛由LDH所致［11］。近年來，LDH的發(fā)生率逐漸上升并有年輕化趨勢，不僅影響患者日常生活、降低生存質(zhì)量，同時也給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔［12］。因此，如何更快速、有效地治療LDH仍是現(xiàn)代脊柱外科醫(yī)師持續(xù)面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。雖然非手術治療對絕大部分LDH有效，但仍有少數(shù)患者亟需外科手術干預。對于單純LDH，目前常用的術式包括小切口FD、顯微內(nèi)窺鏡技術（MED）、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術（PELD）和UBE技術等。傳統(tǒng)后正中入路小切口FD因具有手術視野清晰、解剖結(jié)構(gòu)易辨、操作簡單、減壓徹底、復發(fā)率低、療效滿意、學習曲線平緩等特點，既往被認為是治療LDH的金標準［13］。隨著脊柱微創(chuàng)手術的快速發(fā)展，單通道脊柱內(nèi)窺鏡技術（如MED、PELD）現(xiàn)已廣泛應用于LDH的治療，相關隨機對照研究［14-16］結(jié)果顯示，其療效、

預后與FD相當，且創(chuàng)傷更小、恢復更快、并發(fā)癥更少。鑒于經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術的上述優(yōu)勢，其逐漸成為脊柱微創(chuàng)領域的研究熱點，也讓曾經(jīng)被“遺棄”的雙通道內(nèi)窺鏡技術重新受到關注。不同于單通道內(nèi)窺鏡技術，UBE需要在脊柱后方一側(cè)建立2個相對獨立的通道，分別用于視野暴露和器械操作［17］。鏡下操作流程大致與傳統(tǒng)后路小切口FD的原理類似，首先采用槍鉗和磨鉆處理椎板上、下緣骨質(zhì)行椎板間擴大開窗，然后暴露并去除黃韌帶，最后進入椎管摘除突出的髓核組織。UBE技術集合了開放手術和內(nèi)窺鏡技術各自的優(yōu)勢，既能獲得與開放手術相似的手術視野及操作空間，又具有微創(chuàng)的特點。Soliman等［18］于2013年采用UBE技術治療LDH患者43例，獲得滿意療效。隨后經(jīng)國外學者的不斷探索與改良，該技術日趨成熟。由于FD是治療LDH的經(jīng)典術式，如要明確探究UBE技術的臨床療效，還需與其對比后方能知曉。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術后各隨訪時間點腰腿痛VAS評分、JOA評分、ODI均較術前顯著改善；2組術后各隨訪時間點JOA評分和ODI差異無統(tǒng)計學意義；末次隨訪時2組療效優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義；表明UBE技術治療LDH的臨床療效與FD相當，和既往文獻［19］報道一致。但機械性腰背痛在FD術后并不少見，是影響手術療效的主要原因，其發(fā)生機制可能與術中損傷椎旁肌肉、脊柱后方韌帶復合體及關節(jié)突關節(jié)有關。Burton等［20］首次提出腰椎術后疼痛綜合征（FBSS）的概念。Parker等［21］也發(fā)現(xiàn)，腰椎椎間盤切除術后約32%的患者會發(fā)生中等程度及以上的腰背痛，其中約9%的患者不得不接受融合手術治療。另外一項10年以上的隨訪研究［22］結(jié)果顯示，開放腰椎椎間盤切除術的臨床療效會隨著時間推移而下降，而慢性腰背痛是導致療效變差的重要原因。因此，如何有效避免FBSS的發(fā)生是制訂手術方案時的重要考慮因素。本研究中UBE組各隨訪時間點腰痛VAS評分均低于FD組，說明UBE組術后腰痛程度更輕、FBSS發(fā)生率更低、患者滿意度更高，體現(xiàn)了UBE技術治療LDH的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，UBE組的手術時間較FD組更長，但在圍手術期出血量、術后臥床時間、住院天數(shù)等方面均優(yōu)于FD組。UBE作為一項新技術目前仍處于學習曲線的早期，隨著技術經(jīng)驗的累積，手術時間會逐漸減少。另外，F(xiàn)D組在術后1周的腿痛VAS評分高于UBE組，考慮可能與FD組術中直接牽拉、暴露神經(jīng)根導致其術后水腫有關，由于神經(jīng)根的機械壓迫已解除，隨著水腫消退和自身修復，后續(xù)各隨訪時間點2組腿痛VAS評分穩(wěn)步下降且組間比較差異無統(tǒng)計學意義。因此，本研究組認為，UBE技術和FD均能對神經(jīng)根進行有效、充分和徹底的減壓，遠期療效相當。

并發(fā)癥是手術安全性和有效性的重要指標，也是評估手術是否值得臨床推廣的重要依據(jù)。雖然本研究中2組患者均無大血管損傷、神經(jīng)根斷裂、癱瘓、死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，但仍發(fā)生了不同程度及種類的相關并發(fā)癥，總體發(fā)生率UBE組為6.52%（3/46），F(xiàn)D組為20.93%（9/43），表明作為新技術的UBE在控制并發(fā)癥方面較FD更為出色。分析其原因，該優(yōu)勢建立在UBE本身的技術特點之上。首先，UBE技術采用2個相對獨立的通道，分別用于術區(qū)觀察和器械操作，手術視野和操作空間不受通道限制，術中內(nèi)窺鏡甚至可傾斜跨過中線，實現(xiàn)“單側(cè)入路雙側(cè)減壓”，輕松達到甚至超過傳統(tǒng)椎板開窗的減壓效果和范圍，有效降低了髓核殘留及術后復發(fā)的概率；其次，UBE在放大內(nèi)窺鏡下可做到對骨性組織精準切除，減少對關節(jié)突關節(jié)及椎板的不必要損傷，完整保留的后方韌帶復合體結(jié)構(gòu)有助于維持脊柱生物力學穩(wěn)定，避免術后腰椎發(fā)生醫(yī)源性不穩(wěn)；第三，術中持續(xù)生理鹽水灌洗可減少椎管內(nèi)炎性物質(zhì)殘留，降低術后傷口感染風險；最后，以水為介質(zhì)的內(nèi)窺鏡技術，其水壓可抵消部分靜脈壓，術中出血減少，視野更加清晰，有利于術者對鏡下解剖關系準確辨認，降低誤傷脊髓神經(jīng)的概率，提高了手術安全性。

綜上所述，采用UBE技術治療LDH的臨床療效與傳統(tǒng)FD相當，且具有創(chuàng)傷小、出血量少、臥床時間短、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低、術后脊柱穩(wěn)定性好等優(yōu)點，是一種安全、有效、可靠的術式，有望成為治療單純LDH的替代方案。另外，UBE技術不僅可以輕松完成中央椎管減壓，還能充分減壓雙側(cè)神經(jīng)根及側(cè)隱窩，并在鏡下進行椎間融合，適應證范圍極廣，特別是對于腰椎椎管狹窄癥，其獨特的“單側(cè)入路雙側(cè)減壓”優(yōu)勢更為明顯［23］。因此，作為單側(cè)雙通道技術的初級應用，建議臨床醫(yī)師在學習早期更多嘗試采用UBE技術治療LDH，以積累經(jīng)驗技術，為后期開展更高水平的脊柱微創(chuàng)手術打下堅實基礎。