后路腰椎椎間融合術(shù)中置入單枚或雙枚椎間融合器治療Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥

孫金星，申 霞，張 翔，邵詩澤，席焱海，侯海濤*

1.山東省文登整骨醫(yī)院脊柱脊髓科，威海 264400

2.山東省文登整骨醫(yī)院手術(shù)室，威海 264400

3.海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院骨科，上海 200003

退行性腰椎滑脫癥是脊柱外科常見疾病，不同程度地影響患者生活質(zhì)量。其診斷須具備2個(gè)條件：①影像學(xué)檢查提示相鄰椎體節(jié)段向前、后或側(cè)方移位；②合并馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根壓迫刺激的臨床癥狀。目前，臨床上仍較多采用Meyerding分級(jí)［1］評(píng)價(jià)退行性腰椎滑脫程度，Ⅱ度以內(nèi)的滑脫最為多見，且有進(jìn)展的可能，因此，對于Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥的治療仍是臨床研究的重點(diǎn)。但是，滑脫程度與臨床癥狀并無直接相關(guān)性，臨床主要通過患者癥狀來選擇治療方案，輕癥患者采用非手術(shù)治療即可取得較好效果。對于有明確神經(jīng)刺激癥狀，且經(jīng)牽引、藥物、物理治療等方法治療后效果不佳或癥狀反復(fù)發(fā)作者，常須手術(shù)治療。完整的手術(shù)方案包括對椎管和神經(jīng)根管進(jìn)行徹底減壓，對滑脫進(jìn)行復(fù)位固定并進(jìn)行椎間融合。目前，盡管較多的微創(chuàng)術(shù)式不斷被應(yīng)用于臨床［2］，但以開放手術(shù)為代表的后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）仍是治療腰椎滑脫癥最常用的方法之一，其療效已得到充分肯定。PLIF較為關(guān)鍵的步驟是置入合適的椎間融合器，使不穩(wěn)定節(jié)段獲得即刻穩(wěn)定性，同時(shí)重建前柱的穩(wěn)定性，分擔(dān)軸向載荷及椎弓根螺釘應(yīng)力，建立骨移植的良好環(huán)境，預(yù)防植骨塊塌陷、吸收，螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥［3］。有研究［3-4］證實(shí)，置入單枚融合器即可獲得較好的力學(xué)穩(wěn)定性，但也有發(fā)生融合不良甚至需要翻修的可能。2017年8月—2020年6月，山東省文登整骨醫(yī)院采用PLIF治療Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥患者93例，比較術(shù)中置入單枚或雙枚融合器的融合率、翻修率及并發(fā)癥發(fā)生情況，為臨床治療方案的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴有下腰痛、馬尾或根性刺激癥狀，且癥狀、體征與影像學(xué)檢查結(jié)果相符；②經(jīng)3個(gè)月以上嚴(yán)格非手術(shù)治療效果不佳或癥狀反復(fù)發(fā)作；③X線、CT或MRI等影像學(xué)資料提示單節(jié)段退行性腰椎滑脫，根據(jù)Meyerding分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ度滑脫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①峽部裂性腰椎滑脫；②合并腰椎新鮮骨折、側(cè)凸畸形、腫瘤、感染等；③腰椎骨性結(jié)構(gòu)解剖異常；④既往腰椎手術(shù)史；⑤合并嚴(yán)重全身性疾病等手術(shù)禁忌證；⑥骨質(zhì)疏松癥（T值≤-2.5）。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，納入Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥患者93例，其中47例術(shù)中置入單枚融合器（A組），46例置入雙枚融合器（B組），2組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表1），具有可比性。所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

表1 2組患者基線資料Tab.1 Baseline data of patients in 2 groups

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

2組患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉成功后俯臥于脊柱手術(shù)支架上，C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)手術(shù)節(jié)段并做體表標(biāo)記，做腰后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，骨膜下剝離椎旁肌，暴露棘突、椎板和關(guān)節(jié)突邊緣，注意保留上位節(jié)段的關(guān)節(jié)囊。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃的置釘角度、深度于人字嵴頂點(diǎn)置入椎弓根螺釘，近端為長臂螺釘，透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置滿意后，安裝預(yù)彎的連接棒，提拉復(fù)位撐開病變節(jié)段椎體；切除兩側(cè)關(guān)節(jié)突，解除側(cè)隱窩和神經(jīng)根管狹窄，切除椎間盤組織，清理椎體后緣骨贅，待神經(jīng)根充分松解、徹底減壓后，將切除的自體骨修剪成大小合適的骨粒植入椎間隙并壓實(shí)，待椎體前柱植骨滿意后，選擇規(guī)格適宜（等于或稍大于相鄰正常椎間隙高度）的聚醚醚酮（PEEK）椎間融合器（威高，中國）從后外側(cè)沿與椎體矢狀軸成30° ~ 45°方向置入，透視確認(rèn)滑脫復(fù)位滿意及融合器位置良好后（前方不超過椎體前緣，后方距椎體后緣3 ~ 4 mm），沖洗切口，放置引流管1根，逐層縫合切口。

術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染24 ~ 48 h，術(shù)前神經(jīng)刺激癥狀較重者使用少量糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及20%甘露醇注射液，切口常規(guī)換藥。術(shù)后48 h內(nèi)每日引流量<50 mL時(shí)拔除引流管。指導(dǎo)患者逐漸翻身進(jìn)行下肢活動(dòng)，床上二便訓(xùn)練，定期復(fù)查血常規(guī)、血漿D-二聚體，術(shù)后2 ~ 3 d復(fù)查正側(cè)位X線片確認(rèn)內(nèi)固定位置，術(shù)后72 h開始行腰背肌功能鍛煉并佩戴腰部支具適當(dāng)下床活動(dòng)，術(shù)后3 ~ 5 d出院，出院后盡量避免彎腰動(dòng)作并佩戴腰部支具3個(gè)月，定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［5］、日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［6］、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［7］評(píng)估疼痛程度及腰椎功能。翻修適應(yīng)證包括切口感染、假關(guān)節(jié)形成、須移除內(nèi)固定（如內(nèi)固定引起腰腿痛）、內(nèi)固定松動(dòng)等［8］。在手術(shù)前后腰椎正側(cè)位X線片及CT上測量滑脫位移距離、椎間隙高度（椎間隙前、中、后緣高度的平均值［9］），并計(jì)算滑脫復(fù)位率和椎間隙高度丟失值［10］（術(shù)后首次復(fù)查和術(shù)后1年X線片上椎間隙高度差）?；搹?fù)位率（%）［11］=（術(shù)前滑脫位移距離-術(shù)后滑脫位移距離）/術(shù)前滑脫位移距離×100%。記錄完全復(fù)位及椎間隙高度丟失的例數(shù)。完全復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)［12］：①椎體后緣整齊；②脊柱生理曲度恢復(fù)；③椎體間高度基本恢復(fù)正常。觀察椎間融合情況，融合標(biāo)準(zhǔn)［13］：①植骨間隙完全由骨小梁填充；②融合器位置良好無滑動(dòng)；③腰椎屈伸位X線片上融合節(jié)段角位移< 4°，滑動(dòng)距離< 3 mm。所有數(shù)據(jù)由本手術(shù)組同一名醫(yī)師測量收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及ODI為有序分類資料，采用Ridit分析；術(shù)中出血量、椎間隙高度等計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)（組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用成對樣本t檢驗(yàn)）。椎間融合率、翻修率和其他計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，所有患者均獲得1年以上隨訪。A組較B組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表2）。2組術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表2），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表2）。2組術(shù)后7 d、術(shù)后12周椎間隙高度及術(shù)后7 d滑脫完全復(fù)位例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表2），B組術(shù)后1年椎間隙高度、融合率、椎間隙高度丟失例數(shù)及翻修手術(shù)率優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表2）。早期并發(fā)癥中，A組發(fā)生切口感染2例，腦脊液漏4例，神經(jīng)根牽拉刺激癥狀5例；B組發(fā)生切口感染1例，腦脊液漏2例，神經(jīng)根牽拉刺激癥狀5例；所有早期并發(fā)癥經(jīng)對癥治療后均恢復(fù)良好；2組早期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表2）。中遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，A組發(fā)生融合不良10例（固定棒斷裂1例、螺釘松動(dòng)4例、一側(cè)高度丟失致鄰椎病2例、融合器下沉2例、融合器后方移位1例），均進(jìn)行了翻修手術(shù)，其中2例融合器下沉患者進(jìn)行了外固定支具治療并輔以抗骨質(zhì)疏松藥物治療；B組發(fā)生螺釘松動(dòng)1例，進(jìn)行翻修手術(shù)后恢復(fù)良好；2組中遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表2）。2組典型病例影像學(xué)資料見圖1、2。

表2 2組臨床療效指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of efficacy indexes between 2 groups

圖1 A組典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Imaging data of a typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學(xué)資料Fig.2 Imaging data of a typical case in group B

3 討 論

椎間融合器是PLIF的重要組成部分，椎間融合器通過恢復(fù)椎間隙高度及脊柱生理曲度，使脊柱獲得術(shù)后即刻穩(wěn)定性，一定程度上降低了椎弓根螺釘斷裂的可能性，也大大提高了椎間融合率，從而減少由此引發(fā)的一系列并發(fā)癥。自20世紀(jì)90年代初椎間融合器應(yīng)用于臨床，數(shù)十年的臨床實(shí)踐證實(shí)其具有良好的生物力學(xué)性能和即刻復(fù)位固定功能。但由于置入過程及術(shù)后均有可能發(fā)生并發(fā)癥，且部分并發(fā)癥可能給患者帶來嚴(yán)重功能障礙，臨床應(yīng)高度重視融合器相關(guān)并發(fā)癥的防治。PLIF常見的術(shù)后早期并發(fā)癥包括血管、神經(jīng)損傷，硬膜撕裂，硬膜外血腫，切口感染，腦脊液漏等［14］，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根牽拉刺激癥狀［15］，主要癥狀為一側(cè)或雙側(cè)下肢酸脹、疼痛和/或放射痛，皮膚感覺減退或痛覺過敏，部分患者同時(shí)伴有腰痛或髖、臀部疼痛。本研究中2組各有5例患者出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉刺激癥狀，考慮可能與融合器敲擊置入時(shí)所產(chǎn)生的震蕩或椎間隙撐開后神經(jīng)根張力增加有關(guān)；另外，大部分退行性滑脫患者病史較長，神經(jīng)根長期受壓，所產(chǎn)生的水腫及缺血再灌注損傷有較大可能遺留術(shù)后神經(jīng)癥狀。同時(shí)，術(shù)中務(wù)必留意神經(jīng)根解剖變異，有研究［16］報(bào)道變異率為14% ~ 17%，術(shù)中懷疑為解剖變異的神經(jīng)根時(shí)切不可盲目操作，患側(cè)減壓后最好對側(cè)也適度進(jìn)行潛行減壓并探查，以防致壓物移位、殘留，建議進(jìn)行術(shù)中脊髓監(jiān)測和喚醒試驗(yàn)。腦脊液漏也是早期常見并發(fā)癥之一，術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜破裂時(shí)首選硬膜縫合。本研究中A組4例、B組2例發(fā)生腦脊液漏，發(fā)現(xiàn)破口位于腹側(cè)，術(shù)中未能進(jìn)行縫合，均予以明膠海綿及人工硬膜覆蓋，術(shù)后予以床尾抬高臥床、清潔換藥并墊枕1周左右愈合。中遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是由一系列因素導(dǎo)致的慢性腰背痛，包括融合失敗致假關(guān)節(jié)形成、鄰椎病、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、神經(jīng)根周圍瘢痕粘連、內(nèi)固定失效、感染、腰部肌肉剝離等［17］。其中，器械相關(guān)的因素，如釘棒系統(tǒng)斷裂、椎弓根螺釘松動(dòng)均可能導(dǎo)致內(nèi)固定或融合失敗，從而產(chǎn)生相關(guān)臨床癥狀，內(nèi)固定失敗與滑脫復(fù)位程度、固定融合范圍、骨質(zhì)疏松程度、術(shù)后下床時(shí)間早晚及活動(dòng)度均有相關(guān)性。翁習(xí)生等［14］報(bào)道，滑脫程度越重、固定范圍越大、術(shù)后在不佩戴腰圍的情況下提早下床活動(dòng)均易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，尤其是合并骨質(zhì)疏松的老年患者。本研究對2組出現(xiàn)固定棒斷裂及螺釘松動(dòng)的患者均進(jìn)行了翻修手術(shù)，加強(qiáng)了后外側(cè)植骨，翻修之后腰痛癥狀緩解，原因可能是這些患者雖未達(dá)到骨質(zhì)疏松程度，但均存在不同程度骨量減少，另有1例女性患者過度肥胖，上述因素均可能導(dǎo)致螺釘把持力下降，進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)固定失效。此外，終板塌陷、融合器下沉、椎間隙高度丟失等因素也增加了內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。

采用單枚或雙枚融合器治療Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥均可獲得足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定性和較好的臨床療效，且由于內(nèi)固定技術(shù)的成熟及內(nèi)置物選擇的多元化，臨床采用單枚融合器更為多見。張建喬等［17］采用單枚或雙枚碳纖維椎間融合器治療退行性腰椎不穩(wěn)，均獲得了滿意的臨床療效，植骨融合率高，椎間隙高度維持良好，且單枚融合器具有創(chuàng)傷小、操作簡單、保留后柱結(jié)構(gòu)、價(jià)格低廉等優(yōu)勢。王炤等［18］認(rèn)為，斜向置入單枚融合器，腰椎即能獲得可靠的穩(wěn)定性。徐杰等［19］的研究發(fā)現(xiàn)，單枚融合器聯(lián)合椎弓根釘棒系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥能提供堅(jiān)固內(nèi)固定，復(fù)位滿意，融合率高，是較為理想的治療方案。白露露等［20］認(rèn)為，PLIF結(jié)合單枚或雙枚融合器治療雙側(cè)峽部裂型Ⅱ度腰椎滑脫癥均可取得良好的臨床療效，但單枚組較雙枚組具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小及術(shù)中出血量低等優(yōu)勢。筆者也認(rèn)為，治療過程中有時(shí)存在為了縮短手術(shù)時(shí)間、降低患者花費(fèi)、選用雙枚融合器意義不大等主觀意識(shí)，從而減少了置入雙枚融合器的選擇。對于臨床醫(yī)師來說，過度主觀的策略顯然值得進(jìn)一步商榷。對于常見的退行性腰椎滑脫癥來說，目前最佳的治療方案尚存爭議，同時(shí)，手術(shù)方案可有多種選擇，但無論是對于傳統(tǒng)PLIF還是微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）或斜外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（OLIF），是置入單枚還是雙枚融合器，治療的基本原則都是緩解癥狀，恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性，同時(shí)將并發(fā)癥發(fā)生率降至最低，手術(shù)的核心環(huán)節(jié)都是減壓、固定、融合，術(shù)后穩(wěn)定狀態(tài)的保持是融合成功的關(guān)鍵因素。

有研究［21］證實(shí)，PLIF術(shù)中置入單枚或雙枚融合器均能獲得滿意療效，與置入雙枚融合器相比，單枚組術(shù)中出血量更低，但術(shù)后遠(yuǎn)期椎間隙高度丟失，這類患者應(yīng)加強(qiáng)隨訪并警惕斷釘。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后均獲得了足夠的內(nèi)在穩(wěn)定性和椎間支撐作用，滑脫椎體即刻復(fù)位，椎間隙高度恢復(fù)，患者下腰痛等臨床癥狀緩解或消除，患者生活質(zhì)量顯著提高。本研究術(shù)中采用全椎板減壓，一側(cè)或雙側(cè)去除關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大神經(jīng)根管，徹底減壓神經(jīng)根，因此，2組術(shù)后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI及滑脫復(fù)位率、早期椎間隙高度均得到較好改善。程宗敏等［22］認(rèn)為，置入2枚融合器容易過度牽拉馬尾神經(jīng)，增加神經(jīng)根或硬膜囊損傷風(fēng)險(xiǎn)。但本研究結(jié)果顯示，2組各有5例患者出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉刺激癥狀，且早期并發(fā)癥發(fā)生率組間比較亦無差異，在臨床中術(shù)者可通過精細(xì)操作及細(xì)節(jié)處理盡量減少對無癥狀側(cè)神經(jīng)根的侵?jǐn)_，但對側(cè)神經(jīng)根管的探查仍然重要。本研究B組術(shù)后1年融合率、椎間隙高度丟失率、翻修率及中遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于A組，可能原因是B組椎間隙兩側(cè)對稱撐開，兩側(cè)釘棒受力均勻，應(yīng)力分布分散，在前方植骨量相同的前提下，2枚融合器同時(shí)增加了骨與骨接觸的表面積，既降低了內(nèi)固定失敗及融合器下沉的概率，也為融合提供了最有利的穩(wěn)定環(huán)境。椎間隙高度丟失是術(shù)前、術(shù)后穩(wěn)定狀態(tài)不佳的一種表現(xiàn)，有研究［23］報(bào)道，術(shù)后24個(gè)月時(shí)單枚融合器組椎間隙高度丟失明顯多于雙枚融合器組，可能與終板下骨質(zhì)微骨折導(dǎo)致的融合器下沉有關(guān)。本組術(shù)中盡可能最大限度進(jìn)行椎間撐開，以恢復(fù)椎間隙高度，改善腰椎生理曲度，也便于滑脫椎體的復(fù)位。同時(shí)，椎間隙高度的恢復(fù)可在一定程度上緩解神經(jīng)根在縱向上的壓力。范順武等［24］的研究證實(shí)，椎間隙撐開不僅能使滑脫椎體復(fù)位，還利于術(shù)中融合器的置入和腰椎生理曲度的恢復(fù)，結(jié)論與本研究結(jié)果一致。術(shù)后也要關(guān)注患者椎間隙高度的維持，早期下床活動(dòng)須佩戴外固定器，體型偏胖的患者可適當(dāng)延緩下床時(shí)間、減少下床活動(dòng)次數(shù)等。雖然復(fù)位可能引發(fā)神經(jīng)并發(fā)癥，但筆者認(rèn)為，對于Ⅱ度退行性腰椎滑脫仍需爭取最大限度的復(fù)位，其優(yōu)勢在于可以提高融合率并減緩或阻止滑脫畸形進(jìn)一步發(fā)展。

本研究不足之處：①單中心回顧性研究且樣本量有限，產(chǎn)生的結(jié)論可能存在偏倚，后期需要進(jìn)行多中心大樣本量的前瞻性研究；②未納入Ⅱ度以上滑脫、多節(jié)段滑脫及合并骨質(zhì)疏松的病例，其臨床效果仍需進(jìn)一步深入研究與論證；③選取L4/L5和L5/S1單節(jié)段滑脫病例，未進(jìn)行節(jié)段之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，在以后的研究中需進(jìn)一步完善。綜上，PLIF術(shù)中采用單、雙枚椎間融合器治療Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥，早期均可獲得滿意療效。單枚融合器置入操作創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，但遠(yuǎn)期隨訪易發(fā)生椎間隙高度丟失、內(nèi)固定器松動(dòng)斷裂、鄰椎病、融合器移位下沉等中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，導(dǎo)致融合失敗及翻修率升高。