單側雙通道內窺鏡技術治療腰椎椎管狹窄癥

田 地，呂 鵬

1.寧波市康復醫(yī)院骨脊科，寧波 315040

2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第906醫(yī)院脊柱外科，寧波 315040

腰椎椎管狹窄癥（LSS）是一種常見的退行性疾病，其特征是病理性椎管狹窄和椎管囊連同神經根受壓，臨床癥狀主要表現為腰痛、下肢痛、神經源性跛行和行走能力下降，嚴重影響日常腰椎功能和整體生活質量［1-2］。目前，早期LSS主要采用非手術治療，如物理治療、類固醇注射和口服藥物等，對于疼痛、無力、步行距離逐漸縮短、神經功能損傷進展和非手術治療失敗的患者，常須手術治療［3］。手術治療的主要目的是神經結構減壓，從而緩解癥狀和改善功能，然而，傳統(tǒng)開放手術要對椎旁肌肉進行廣泛剝離和牽拉，致使肌肉缺血和神經損傷，導致肌肉萎縮、術后腰背痛，患者術后滿意度低［5-6］，因此，微創(chuàng)技術應運而生，目前已應用于治療各類腰椎疾?。?-10］。隨著手術器械和內窺鏡技術的進步，脊柱微創(chuàng)手術已逐步從微型開放向管狀或經皮內窺鏡方向迅速發(fā)展。微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小、局部疼痛輕、出血量少、住院時間短［11］。大量生物力學研究［12］還證明了脊柱后柱結構在解剖學上的重要性，棘間韌帶、小關節(jié)等在維持脊柱的穩(wěn)定性上起著重要作用，因此，最大限度地減少對椎旁肌肉和后部穩(wěn)定結構的破壞是微創(chuàng)手術發(fā)展的方向［13］。單側雙通道內窺鏡（UBE）技術是一種經皮全內窺鏡技術，其通過棘突兩側2個分開的小切口進行操作，不受工作管或工作通道的阻礙，術中持續(xù)生理鹽水高壓沖洗可使外科醫(yī)師在清晰放大的手術視野下進行精確減壓。本研究通過對比分析UBE技術與傳統(tǒng)開放腰椎后路椎板減壓術治療LSS的臨床療效，旨在為臨床制訂手術方案提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡≥60歲；②以神經源性間歇性跛行伴/不伴神經根病變?yōu)橹饕Y狀，影像學表現符合LSS診斷；③經≥3個月非手術治療癥狀不能緩解；④自愿接受手術治療并配合術后定期隨訪。排除標準：①腰椎過伸過屈側位X線片示腰椎不穩(wěn)，過伸過屈位Cobb角差值> 15°或移位> 3 mm，須行融合手術；②明確為血管間歇性跛行、腰椎椎間盤突出、椎體滑脫Ⅱ度或以上、腰部感染或狹窄、合并惡性腫瘤。根據上述標準，納入2018年5月—2021年6月在寧波市康復醫(yī)院接受手術治療的老年（≥60歲）LSS患者73例，其中35例采用UBE技術治療（UBE組），38例采用傳統(tǒng)開放腰椎后路椎板減壓術治療（對照組）。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者基線資料Tab.1 Baseline data of patients in 2 groups

1.2 手術方法

UBE組患者全身麻醉后俯臥于手術臺上，通過U形軟墊構建內窺鏡觀察及操作通道。以操作醫(yī)師為右利手為例，病變觀察通道左側為近端、右側為遠端，操作通道左側為遠端、右側為近端，術中可依據具體情況將觀察和操作通道進行交換。以左側病變?yōu)槔▓D1），2個通道位于C形臂X線機前后位椎弓根連線內緣，沿椎間隙水平做一橫線標記，其與椎弓根內緣連線的交點近端15 mm為內窺鏡通道，遠端15 mm為操作通道。透視輔助下先做操作通道切口，依次切開皮膚及深筋膜，放置三級擴張導管至棘突與椎板交界，進行軟組織擴張和肌肉剝離；拔除套管后放入UBE剝離器，進一步處理椎板間隙表面軟組織。再做近端的觀察通道切口，插入鏡鞘，置入4 mm UBE內窺鏡，呈角0°或30°，持續(xù)重力灌注沖洗，沖洗液通過內窺鏡鏡鞘進入，操作通道排出。通過操作通道插入UBE半套管可以保持出水通暢，方便器械進出。使用90°射頻消融電極進行止血及軟組織清理，顯露同側上位椎體椎板下緣及下位椎體椎板上緣，用4 mm關節(jié)鏡刨刀磨鉆或普通高速磨鉆處理上位椎體椎板下緣并將其磨薄，用椎板咬骨鉗咬除上位椎體椎板下緣直至黃韌帶近端止點。將黃韌帶從下位椎體椎板上緣止點處進行剝離，用反向椎板咬骨鉗咬除部分椎板上緣骨質，將整塊黃韌帶剝離切除，咬除部分關節(jié)突關節(jié)內側緣骨質，直至顯露出同側走行根外緣，用神經剝離子剝離神經根，顯露突出的髓核組織。經操作通道放入UBE拉鉤，將神經根向中線方向牽拉開，沿UBE拉鉤經操作通道置入髓核鉗摘除突出髓核組織，術中透視證實神經根松解徹底，活動度良好。經操作通道插入腦室引流管1根至合適深度，關閉縫合切口。

圖1 UBE組手術過程Fig.1 Surgical procedure of UBE group

對照組患者全身麻醉后取俯臥位，以病變節(jié)段為中心做后正中切口，依次切開棘上韌帶邊緣處皮膚、皮下組織及筋膜，分離棘突兩側骶棘肌，充分顯露須減壓節(jié)段，置入椎弓根螺釘，切除上位椎板下緣、下位椎板上緣，部分切除骨窗周圍的關節(jié)突、黃韌帶增生內聚部分，潛行擴大側隱窩顯露神經根并松解，之后將神經根和硬膜拉向內側，徹底清除椎間盤和軟骨終板，選擇合適的融合器行椎間植骨融合術，將釘棒連接并加壓固定。術畢放置引流管1根，逐層縫合切口。為避免術后不穩(wěn)，本組患者均行椎間融合術。

1.3 圍手術期處理

所有患者在術前及術后均應用抗生素預防感染。若患者術中發(fā)生腦脊液漏則立即放置引流管連接引流袋，術后24 h視情況拔除引流管。術后3 d在腰圍保護下下床活動，盡早進行下肢功能鍛煉，預防深靜脈血栓形成，減少臥床并發(fā)癥。術后監(jiān)測炎性及生化指標，積極控制血壓、血糖等基礎疾病。

1.4 觀察指標

記錄2組患者手術時間、術中出血量、術后恢復時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。術前及術后3、6、12個月時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［15］和Oswestry功能障礙指數（ODI）［16］評估腰腿痛程度及腰椎功能。采用改良MacNab標準［17］評估療效：優(yōu)，疼痛消失，運動能力恢復正?；蜉p微受限，能夠正常生活、工作；良，偶有非神經性疼痛，基本能夠進行生活、工作和日?；顒?；可，LSS癥狀減輕，運動能力有一定恢復但不能正常工作，日?；顒右揽克?；差，LSS相關癥狀持續(xù)發(fā)作，須進一步手術治療。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料（性別、改良MacNab評價結果）以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料（手術時間、術中出血量、住院時間、手術并發(fā)癥、VAS 評分、ODI）以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，所有患者隨訪（10.9±0.8）個月。與對照組相比，UBE組術中出血量更少，手術時間、術后恢復時間、住院時間更短，差異均有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，表2）。2組術后各隨訪時間點VAS評分、ODI較術前明顯改善，UBE組術后12個月VAS評分優(yōu)于對照組，UBE組術后各隨訪時間點ODI優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，表2）。2組術后12個月采用改良MacNab標準評價療效：UBE組療效優(yōu)良率為82.85 %，對照組為78.94 %，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，表2）。UBE組術后發(fā)生傷口感染1例；對照組發(fā)生傷口感染3例，腦脊液漏1例，神經牽拉傷1例；經對癥處理后均明顯改善。

表2 2組臨床療效指標比較Tab.2 Comparison of efficacy indexes between 2 groups

3 討 論

退行性LSS是老年人常見疾?。?8］，伴/不伴融合的寬椎板切除術被認為是治療老年退行性LSS的標準術式［19-20］。該術式通常涉及廣泛的軟組織解剖，會導致脂肪變性、萎縮和椎旁肌無力，并導致腰背部手術失敗綜合征［21-22］。有隨機對照研究［23-24］顯示，融合手術對退行性LSS的減壓效果不明顯?？紤]到脊柱融合和內固定術的并發(fā)癥，對于沒有額外穩(wěn)定手術絕對手術指征的患者來說，簡單但充分的減壓是更合理的治療方式［25］。退行性LSS的手術治療，充分減壓是關鍵環(huán)節(jié)，為避免破壞后部穩(wěn)定結構，通過單側椎板切開術進行雙側減壓是最常用的方法。一項生物力學研究［26］表明，單側切開雙側減壓可保持完整脊柱80%以上的剛度，相比其他減壓方法可更好地保護小關節(jié)。為了促進術后的恢復，目前已有多種微創(chuàng)術式應用于臨床，包括開放式、顯微鏡式、管狀牽開器輔助、顯微內窺鏡、內窺鏡輔助或全內窺鏡技術，以進一步減少手術傷口和對椎旁肌肉的損傷［27-28］。然而，必須權衡微創(chuàng)的優(yōu)勢與劣勢，包括視野有限、工作空間有限、學習曲線陡峭、輻射暴露、治療成本高、治療效果受限以及相關并發(fā)癥。

UBE技術作為一種用于治療腰椎椎間盤突出癥和LSS的微創(chuàng)技術自2003年提出以來，由于缺乏方便的儀器，如用于止血的射頻棒和用于去除骨病變的電動鉆頭，發(fā)展緩慢。近年來，隨著內窺鏡技術和手術器械的進步，UBE技術已成功應用于頸椎、胸椎、腰椎各類疾病的治療［29-30］。因為沒有使用管狀牽開器來維持入口，術者可以像在開放手術中一樣處理器械［31］。通過細致止血和適當控制生理鹽水靜水壓，手術野出血極少。內窺鏡直徑僅為4 mm，術中應盡可能接近病變部位，以便對神經組織更為精確的操作及減壓。本研究結果顯示，UBE組在術后隨訪過程中VAS評分、ODI均優(yōu)于對照組。本研究組認為，對照組癥狀改善出現在術后中晚期（6 ~ 12個月）的原因是手術創(chuàng)傷得到恢復，手術節(jié)段腰椎已初步融合；而UBE組術后早期癥狀明顯改善且優(yōu)于對照組的原因是其手術傷口小、椎旁肌肉損傷少、小關節(jié)保護度高。改善最為顯著的是UBE組腰腿痛VAS評分，從術前（7.657±0.937）分改善至術后12個月（1.485±0.981）分，UBE組82.86%的患者具有良好或極好的臨床療效。

與其他微創(chuàng)技術（如顯微內窺鏡或經皮內窺鏡技術）相比，UBE技術的學習曲線相對較平緩，UBE減壓技術操作約在30次手術后可掌握，而其他微創(chuàng)技術操作需至少100次手術后掌握［32-34］。對于熟悉開放手術但沒有內窺鏡手術經驗的外科醫(yī)師，掌握UBE技術須經歷至少30次手術操作；對于熟悉顯微內窺鏡或經皮內窺鏡技術的外科醫(yī)師，可減少至10或15次。需掌握的重點是對連續(xù)生理鹽水沖洗靜水壓的控制和止血技巧。硬膜撕裂是UBE技術最常見的并發(fā)癥，但大多數硬膜撕裂口很小，非手術治療即可處理；在內窺鏡下直接修復硬膜也是可能的，但技術要求較高［35］。本研究中UBE組未發(fā)生硬膜撕裂，發(fā)現使用鈍性神經解剖器和高速金剛石車針比使用鋒利的刮匙和骨鑿更為安全。值得重視和注意的是，黃韌帶是底層神經組織的完美保護者，在完成所有骨骼手術之前，不應將其移除。UBE技術也有一些不足之處，如操作空間有限，視野狹小會引發(fā)一些并發(fā)癥，增加了醫(yī)患的輻射暴露，設備器械的維護、磨損增加了費用負擔等，均可能影響其臨床推廣。

綜上，相較于傳統(tǒng)腰椎后路椎板減壓術，UBE技術可以安全有效地對LSS患者進行減壓，具有創(chuàng)傷小，出血量少，手術時間、術后恢復時間及住院時間短，術后并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)勢，值得臨床優(yōu)先選擇。