磁共振T2信號強(qiáng)度聯(lián)合ADC值鑒別腎透明細(xì)胞癌與乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤

殷文兵 張海青 徐寅生汪大武

安徽省廬江縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(安徽 合肥 231500)

腎透明細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)是最常見的腎細(xì)胞癌亞型，約占70%~80%，5年生存率約55%，手術(shù)治療是目前唯一的治愈方法[1-2]。腎臟血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)由脂肪、平滑肌及雜亂的血管所構(gòu)成，是最常見的良性腎臟腫瘤，無明顯癥狀或未出現(xiàn)進(jìn)行性增大者一般不需要手術(shù)治療，可進(jìn)行定期隨訪觀察[3]。典型的AML因為含脂肪成分，影像特征明顯而容易診斷，但部分AML缺乏肉眼可見的脂肪成分，即乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤(fat-poor angiomyolipoma，fpAML)，且其形態(tài)、密度(信號)及強(qiáng)化特征等與腎透明細(xì)胞癌相似，兩者鑒別診斷困難，為避免不必要的手術(shù)切除，治療前準(zhǔn)確區(qū)分這兩種腫瘤的類型十分重要，本研究探討MRI T2WI信號強(qiáng)度值(signal intensity T2，SI-T2)聯(lián)合表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)對腎透明細(xì)胞癌和乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤的鑒別診斷效能，并以組織病理學(xué)作為參考依據(jù)，以進(jìn)一步提高治療前的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析安徽省廬江縣人民醫(yī)院2016年9月至2021年12月間的腎透明細(xì)胞癌和乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤病例共65例，所有患者術(shù)前均行MRI平掃及DWI掃描。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)免疫組化診斷明確；患者M(jìn)RI檢查前均未行穿刺活檢及放療、化療等針對腫塊的干預(yù)或治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：對于臨床資料不完整，圖像質(zhì)量不佳而無法準(zhǔn)確勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)的病例予以排除。最終選取腎透明細(xì)胞癌38例，其中男性23例，女性15例，年齡30~79歲，平均年齡(62.1±9.7)歲；乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤27例，其中男性11例，女性16例，年齡30~80歲，平均年齡(58.5±12.9)歲。臨床表現(xiàn)主要以腰痛、血尿等，本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法采用德國Siemens Avanto 1.5T和聯(lián)影1.5T MRI儀器，體部表面相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位，行軸位、矢狀位、冠狀位T2WI抑脂及T1WI，然后行DWI掃描，掃描期間注意保持各層面一致。掃描參數(shù)：SE序列，T1WI(TR 220ms，TE 9.3ms)；T2WI(TR 4300ms，TE 100ms)、Flair(TR 7000ms，TE 90ms，TI 2220ms)；DWI(TR 6000ms，TE 90ms，b值0、1000s/mm2)。層厚5mm，層間距1mm，NEX=2。

1.3 圖像處理與數(shù)據(jù)測量MRI圖像由醫(yī)學(xué)影像科1名副主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師共同判讀，在后處理軟件INFINITT上勾畫圖像感興趣區(qū)(ROI)，腫瘤的ROI被放置在實性部分，以避開病灶內(nèi)部出血、壞死、囊變區(qū)域，在病灶的實性區(qū)域畫出三個近圓形感興趣區(qū)(ROI)，分別測量出各自的信號強(qiáng)度，并取三者的平均值，對照部位的ROI被放置在未受累的腎實質(zhì)中，ROI的大小隨病變大小而異。在壓脂T2WI圖像圖像上，按上述方法測量并計算平均信號強(qiáng)度值SI-T2，并記錄比值(SI-T2腫瘤/SI-T2腎實質(zhì))；在擴(kuò)散加權(quán)成像表觀擴(kuò)散系數(shù)圖上，測量計算平均ADC值，并記錄比值(ADC腫瘤/ADC腎實質(zhì))。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法建立Excel數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 26.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。使用K-S檢驗驗證SI-T2及ADC值是否符合正態(tài)分布，以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示正態(tài)分布結(jié)果，根據(jù)數(shù)據(jù)類型選用Student’s非配對t檢驗和非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用多因素Logistic回歸分析確定SI-T2、ADC及兩者指標(biāo)聯(lián)合鑒別腎透明細(xì)胞癌與乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤的獨立影響因素，繪制受試者工作特征曲線(ROC)，計算曲線下面積(AUC)，取約登指數(shù)最大值處即最佳界限，作為診斷閾值，評價鑒別診斷效能。

2 結(jié) 果

38例腎透明細(xì)胞癌病灶最大徑1.1~6.3cm，平均(2.8±1.4)cm，其中22例病灶最大徑<4cm，為實性腫塊，16例病灶最大徑>4cm，呈以實性為主的囊實性腫塊，腎透明細(xì)胞癌實性部分 T2WI呈略高信號，T1WI呈等低信號，DWI呈略高信號(圖1~圖4)。腎透明細(xì)胞癌的腫瘤部分與正常腎實質(zhì)SI-T2的比值為 1.257±0.416，ADC比值為0.857±0.339。27例乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤病灶最大徑0.8~4.2cm，平均(1.8±1.1)cm，病灶均呈實性腫塊，但信號稍欠均勻，T2WI多呈略低或等信號，T1WI呈等低信號，DWI呈略高信號(圖5~圖8)。

圖1 ～圖4 同一患者，女，35歲，左腎透明細(xì)胞癌(圖4 HE染色×200HP)，圖1：為T2WI脂肪抑制顯示左腎中部腎實質(zhì)外側(cè)可見一類圓形略高信號，SI-T2比值為1.321；圖2：DWI顯示病灶呈高信號，圖3：示ADC圖，ADC比值0.862。圖5～圖8 同一患者，男，42歲，左腎血管平滑肌脂肪瘤(圖8：HE染色×200HP)，圖5：為T2WI脂肪抑制顯示左腎中下極腎實質(zhì)偏外側(cè)可見一類圓形略低信號，信號較均勻，SI-T2比值為0.852；圖6：DWI顯示病灶呈稍高信號，圖7：示ADC圖，ADC比值0.910。

乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤腫瘤部分與正常腎實質(zhì)SI-T2比值為 0.898±0.214，ADC比值為0.951±0.455。數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，SI-T2比值腎透明細(xì)胞癌>乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤，DWIADC比值腎透明細(xì)胞癌<乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，如表1。

表1 CCRCC組和fpAML組的SI-T2及ADC比值比較

腫瘤與腎實質(zhì)SI-T2比值ROC曲線分析結(jié)果顯示，其閾值取1.212時ROC曲線下面積最大(0.725)，此時鑒別診斷效能最高，敏感度為85.5%，特異度為71.6%。腫瘤與腎實質(zhì)DWI-ADC比值ROC曲線分析結(jié)果顯示，其閾值取0.905時曲線下面積最大(0.812)，敏感性為79.8%，特異性為75.4%。將SI-T2及ADC指標(biāo)聯(lián)合納入Logistic回歸方程，根據(jù)結(jié)果得出AUC、敏感度、特異度分別為0.885，89.5%、83.6%，如圖9。

圖9 T2信號強(qiáng)度比值及ADC比值鑒別CCRCC與fpAML的ROC曲線圖

3 討 論

3.1 臨床與病理特征腎血管平滑肌脂肪瘤和腎透明細(xì)胞癌是腎臟最常見的良惡性腫瘤，當(dāng)腎血管平滑肌脂肪瘤缺乏特征性的脂肪成分時，其影像表現(xiàn)與部分腎透明細(xì)胞癌相似，兩者在影像學(xué)上均以實性腫塊為主，血供特點為富血供腫塊，廓清較快，兩者鑒別較困難。在組織病理學(xué)上，腎透明細(xì)胞癌的細(xì)胞排列緊密，核分裂像多，組織間水分子擴(kuò)散受限明顯，乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤雖然缺乏肉眼可見的脂肪成分，但在組織病理學(xué)上，仍可見一定比例的脂肪成分，細(xì)胞間排列相對較疏松，兩種腫瘤組織病理學(xué)上的差異為進(jìn)一步開展MRI信號特征分析提供了基礎(chǔ)[4-5]。

3.2 T2WI信號特征及鑒別診斷價值乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤雖然缺乏肉眼可見的脂肪成分，但在大體病理及組織學(xué)上，仍可見到部分脂肪組織，T2WI脂肪抑制后信號減低，且乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤的組織成分以雜亂的血管和平滑肌為主，T2弛豫時間較短，在T2WI上，乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤相對于腎實質(zhì)來說常呈等、低信號。因此，有學(xué)者認(rèn)為可以把T2略低信號作為描述乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤的特征，柴曉明[6]等認(rèn)為由于乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤病變內(nèi)含較多的平滑肌成分，以致在T2WI中呈低信號。腎透明細(xì)胞癌的T2WI信號特點與其大小有一定的關(guān)系，病灶<4.0cm的腫塊，一般表現(xiàn)為無明顯出血、壞死、囊變的實性腫塊，在 T2WI上呈相對均勻略高信號；當(dāng)腫瘤直徑大于4.0cm時，由于瘤體生長速度快于腫瘤體內(nèi)血管生長速度，腫瘤內(nèi)易出現(xiàn)壞死、出血、囊變，T2WI上表現(xiàn)為混雜等高信號。既往國外有研究[7-8]認(rèn)為可以把T2略高信號作為描述腎透明細(xì)胞癌的特征。張麗青[9]等認(rèn)為，乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤在T2WI呈低信號，腎細(xì)胞癌的T2WI上呈現(xiàn)不同程度的高信號， MRI T2WI信號強(qiáng)度對腎臟的實質(zhì)占位具有重要的鑒別診斷意義。本研究中采用T2WI脂肪抑制序列，分析腫塊與正常腎實質(zhì)的T2信號比值，較以往單一分析信號高低更加客觀和準(zhǔn)確，結(jié)果顯示SI-T2比值腎透明細(xì)胞癌>乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ROC曲線分析結(jié)果顯示，其閾值取1.212時ROC曲線下面積最大，這對于鑒別腎透明細(xì)胞癌和乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤有一定的參考價值。

3.3 ADC值特征及鑒別診斷價值DWI是目前唯一能在活體上測量水分子擴(kuò)散并成像的方法。水分子的運(yùn)動在具有高細(xì)胞密度的組織中更受限制，該組織與更完整的細(xì)胞膜有關(guān)，并限制了水分子的運(yùn)動。研究認(rèn)為，惡性腫瘤的細(xì)胞結(jié)構(gòu)通常比大多數(shù)正常組織或良性病變更密集，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限，DWI上呈高信號，DWI的信號特點對于鑒別腎臟良惡性腫瘤具有一定的參考價值[10-12]。黃麗軍等[13]通過分析認(rèn)為，腎臟惡性腫瘤在DWI上多表現(xiàn)為高信號，乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤由多種生長模式排列的平滑肌、雜亂的血管及少量脂肪細(xì)胞組成，細(xì)胞結(jié)構(gòu)相對疏松，DWI上呈等或稍高信號。本研究采用表觀擴(kuò)散系數(shù)值A(chǔ)DC值測量的方法來鑒別腫塊的良惡性。ADC值測量較普通的DWI信號高低判斷能更準(zhǔn)確的反應(yīng)組織的擴(kuò)散特性，并避免T2穿透效應(yīng)導(dǎo)致誤判[14]。本研究表明，ADC比值腎透明細(xì)胞癌<乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤，閾值取0.905時曲線下面積最大，說明ADC值定量分析可以幫助區(qū)分腎透明細(xì)胞癌和乏脂型血管平滑肌脂肪瘤，與之前研究報道基本相符。統(tǒng)計顯示，T2信號強(qiáng)度聯(lián)合及ADC值對鑒別腎透明細(xì)胞癌和乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤具有更高的靈敏度和特異度，本研究的局限性：作為腎臟最常見的良惡性腫瘤，腎透明細(xì)胞癌和乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤均為富血供病變，但研究表明[15-16]，兩者在動態(tài)增強(qiáng)上動態(tài)強(qiáng)化曲線有一定的差異，本研究中由于只有部分病例完成了動態(tài)增強(qiáng)掃描，且大多數(shù)為常規(guī)三期增強(qiáng)掃描，因此在研究中未進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)曲線的對比研究。

綜上所述，通過綜合分析腎透明細(xì)胞癌和乏脂型腎血管平滑肌脂肪瘤的SI-T2及ADC值特點，可對兩者進(jìn)行有效的鑒別診斷，兩種參數(shù)結(jié)合能更好的鑒別這兩種腫瘤，提高診斷正確率，為臨床治療方案的選擇提供精準(zhǔn)影像指導(dǎo)。