傳統(tǒng)順行置入載距突螺釘與逆行置入載距突螺釘治療跟骨骨折療效對(duì)比分析

彭永勝 何久盛

跟骨骨折是臨床骨外科最常見的一類骨折,占附骨骨折的比例超過五分之三。由于治療不當(dāng),部分病人常遺留足部隱約性疼痛或畸形[1-2]。同時(shí),人體跟骨的皮質(zhì)骨相對(duì)較薄﹑而松質(zhì)骨相對(duì)較多,因此骨折時(shí)部分解剖位置產(chǎn)生的瞬時(shí)性垂直壓力容易造成骨塌陷或壓縮,使后關(guān)節(jié)面常呈粉碎性骨折,給臨床治療帶來困難[3-4]。傳統(tǒng)順行置入載距突螺釘作為關(guān)鍵螺釘支撐跟骨內(nèi)側(cè)柱，容易因載距突移位而致使后足生物力學(xué)符合分布情況發(fā)生改變[5-6]?；谳d距突、后關(guān)節(jié)面的位置特點(diǎn)及相關(guān)關(guān)系，本研究采取逆行置入載距突螺釘治療跟骨骨折，探析周圍關(guān)節(jié)囊﹑韌帶﹑肌腱的共同束縛下的穩(wěn)定狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年3月～2021年1月我院跟骨骨折病人80例。診斷準(zhǔn)則：參考《跟骨骨折的臨床方法(2016年)》。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前評(píng)估同時(shí)適用順行置入載距突螺釘或逆行置入載距突螺釘治療；凝血功能正常；統(tǒng)一單側(cè)的跟骨骨折；神志清晰、無語言功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；對(duì)手術(shù)和麻醉均耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤；肝、腎器質(zhì)性損傷；皮膚感染。采用隨機(jī)數(shù)字表將病人均分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各40例。兩組病人基本情況構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人基本情況

二、方法

1.手術(shù)方法：兩組病人均由相同醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)，術(shù)前均行雙側(cè)跟骨的側(cè)位、軸位X線影像圖片及患側(cè)跟骨CT掃描。均為硬膜外麻醉，術(shù)中均不植骨。兩組病人手術(shù)方法具體如下：(1)對(duì)照組采取傳統(tǒng)方法順行置入載距突螺釘，在跟骨外側(cè)做擴(kuò)展切口，長(zhǎng)度嚴(yán)格控制在(11±1)cm，后上支于外踝下約2 cm處斜向后上的位置經(jīng)過跟骨結(jié)節(jié)延伸至內(nèi)側(cè)，水平支于足背外側(cè)皮膚與增厚的跖底皮膚交界處，并向遠(yuǎn)端水平延伸至跟骰關(guān)節(jié)，全部切開全厚皮瓣至跟骨外側(cè)皮質(zhì)，用刀銳性行骨膜下全厚皮瓣剝離，避免造成病人腓骨肌腱、腓腸神經(jīng)、跟腓韌帶等周圍附屬組織的損傷。在皮瓣的近心端暴露跟距后關(guān)節(jié)面及跟骨結(jié)節(jié)，并顯露在遠(yuǎn)端跟骰關(guān)節(jié)，再顯露下端跟骨外側(cè)及底部，用4枚克氏針(直徑約1.5 mm)，各自在腓骨遠(yuǎn)側(cè)、足舟骨以及距骨三處位置穩(wěn)固折彎阻礙拉伸皮瓣。慢慢去除跟骨外部壁的骨皮質(zhì)，游離小松質(zhì)骨，用克氏針(直徑3 mm)直接通過跟骨結(jié)節(jié)，在下、外兩個(gè)方向持續(xù)拉伸，回復(fù)跟骨之前高度和長(zhǎng)度，糾正其內(nèi)翻畸形。取下跟骨后關(guān)節(jié)面的外側(cè)骨折塊，并將外側(cè)骨塊與跟骨進(jìn)行對(duì)齊，用克氏針(直徑1.5 mm)暫時(shí)穩(wěn)固距骨后部關(guān)節(jié)面，于骨缺損處放入游離松質(zhì)骨塊，進(jìn)入外部壁骨皮質(zhì)，病人的骨折部位壓實(shí)，在載距突部行斜形切口(約3 cm)。對(duì)近側(cè)觀察，跟距中關(guān)節(jié)面的對(duì)位正常，對(duì)足拇長(zhǎng)屈肌腱下方向拉伸，骨折線的對(duì)準(zhǔn)正常，用小彎鉗探對(duì)內(nèi)部骨皮質(zhì)平面確定無臺(tái)階出現(xiàn)，視同不同形狀跟骨外部鈦板在跟骨外側(cè)壁放入，于載距突處骨皮質(zhì)放置內(nèi)側(cè)定位針，于鋼板跟骨溝螺下釘孔部位放置外側(cè)定位孔，使用三點(diǎn)穩(wěn)定原則，按序鉆孔、探深、擰螺釘。(2)試驗(yàn)組(采取逆行置入載距突螺釘)：對(duì)脛骨結(jié)節(jié)和跟骨結(jié)節(jié)兩個(gè)部位分別置入克氏針(直徑3.0 mm)進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳?，以跟腱緊繃為度。體表定位點(diǎn)在病人的外踝頂，從跟骨結(jié)節(jié)外面于前內(nèi)上行克氏針。通過影像檢查確定克氏針尖端位于跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折塊下，參照重復(fù)鉆入多枚克氏針，確?？耸厢樉鶆蚍植加诠钦蹓K下方，給力進(jìn)行適當(dāng)下壓確?？耸厢樜捕饲藫軓?fù)位，再次確認(rèn)病人Bohler角和Gissane角恢復(fù)情況，若復(fù)位情況不佳可以使用相同方法增加克氏針撬撥以確保復(fù)位效果。之后放進(jìn)1枚空心釘，用于指引針從足跟底貫穿跟距關(guān)節(jié)，通過復(fù)位鉗放置帶尖的活絡(luò)座，用于擴(kuò)大接觸范圍，配置跟骨內(nèi)外部的擠壓，使跟骨寬度復(fù)原。去除克氏針及引導(dǎo)針，二次透視確定復(fù)原穩(wěn)定狀況符合要求，切口縫合。

2.觀察指標(biāo)：記錄病人手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間)，手術(shù)前和手術(shù)后分兩次檢查Bohler角和Gissane角，手術(shù)前和手術(shù)后(7天)分兩次評(píng)估各量表得分。包括視覺模擬(VAS)評(píng)分、美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)制定的足功能評(píng)分(AOFAS評(píng)分)、QOL評(píng)分(從軀體功能、語言功能、角色功能、認(rèn)知功能4個(gè)維度對(duì)病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，得分區(qū)間0～40分，分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越好)[7-10]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表2 兩組病人手術(shù)前后Bohler角和Gissane角的比較(度)

表3 兩組病人手術(shù)前后VAS評(píng)分、QOL評(píng)分、AOFAS評(píng)分的比較(分)

結(jié)果

1.兩組病人手術(shù)指標(biāo)比較：對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(103.52±12.50)分鐘、試驗(yàn)組(96.89±11.25)分鐘；對(duì)照組術(shù)中出血量(79.58±9.13)ml、試驗(yàn)組(60.25±8.71)ml；對(duì)照組骨折愈合時(shí)間(15.52±2.51)周、試驗(yàn)組(11.47±2.03)周，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組病人手術(shù)前后Bohler角和Gissane角的比較見表2。手術(shù)后與手術(shù)前，兩組病人Bohler角和Gissane角均有升高，組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組手術(shù)后Bohler角和Gissane角均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.兩組病人手術(shù)前后VAS評(píng)分、QOL評(píng)分、AOFAS評(píng)分比較：手術(shù)后相比手術(shù)前，兩組病人QOL評(píng)分、AOFAS評(píng)分均升高，VAS評(píng)分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)后比較，試驗(yàn)組QOL評(píng)分和AOFAS評(píng)分均高于對(duì)照組，試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

4.兩組病人并發(fā)癥比較：對(duì)照組局部感染2例(5.00%)、復(fù)位或固定不良2例(5.00%)、皮膚壞死1例(2.50%)、腓腸神經(jīng)損傷1例(2.50%)，合計(jì)6例(15.00%)。試驗(yàn)組局部感染1例(2.50%)、復(fù)位或固定不良2例(5.00%)、皮膚壞死0例、腓腸神經(jīng)損傷0例，合計(jì)3例(7.50%)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討論

跟骨骨折常運(yùn)用肌骨超聲定位載距突的方法，根據(jù)前期測(cè)量的解剖學(xué)數(shù)據(jù)(載距突的前傾角、跟骨后關(guān)節(jié)角度等)從跟骨外側(cè)打入導(dǎo)針，并沿導(dǎo)針逆行向載距突鉆孔并打入螺釘、對(duì)內(nèi)固定鋼板進(jìn)行準(zhǔn)確固定，但是該方法定位載距突常常因?yàn)椴∪藗€(gè)體差異而導(dǎo)致進(jìn)釘點(diǎn)發(fā)生未知偏移[11-12]。由于載距突、后關(guān)節(jié)面兩者的相互關(guān)系決定了螺釘?shù)淖罱K進(jìn)釘方向，因此螺釘選擇長(zhǎng)度及最終進(jìn)針角度可以直接決定臨床治療效果。逆行螺釘置入載距突聯(lián)合外例接骨板臺(tái)由于特殊的治療入路及方式，能在減小損傷風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善臨床療效[13]。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組采用的治療方法可以顯著縮短手術(shù)治療時(shí)間，減少術(shù)中出血量，這主要與兩種操作方式復(fù)雜性的差別有關(guān)。順行植入載距突螺釘在進(jìn)釘過程中需要直接穿破跟骨內(nèi)側(cè)壁(跟骨載距突的內(nèi)下方和內(nèi)側(cè)面)，如操作不慎將直接影響踇長(zhǎng)屈肌腱或屈肌腱鞘的功能。為避免該風(fēng)險(xiǎn)需要在操作過程中放緩操作速度，也將明顯延長(zhǎng)手術(shù)總耗時(shí)[14-15]。與手術(shù)前比較，兩組病人Bohler角和Gissane角手術(shù)后均有升高，QOL評(píng)分、AOFAS評(píng)分均有一定升高，VAS評(píng)分下降，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明兩組病人跟骨的解剖位置得到明顯好轉(zhuǎn)，其疼痛程度、足部功能也得到緩解。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組Bohler角、Gissane角高于對(duì)照組。人體跟骨后關(guān)節(jié)面使用常規(guī)方法顯露具有一定困難，往往需要配合皮瓣?duì)坷瓉頂U(kuò)大手術(shù)操作視野，同時(shí)跗骨竇入路是在腓骨長(zhǎng)短肌腱的上方進(jìn)行操作，并不能完全避開外側(cè)腓腸神經(jīng)，也限制了解剖復(fù)位的角度和效果。與順行置入載距突螺釘?shù)姆绞讲煌?，逆行置入載距突螺釘?shù)氖中g(shù)方法對(duì)鋼板型號(hào)也有比較特殊的要求，常常采用微創(chuàng)T形鎖定鋼板通過小切口進(jìn)行直接放置和固定，配合外例接骨板臺(tái)可以讓病人骨折病灶快速獲得一定的初始強(qiáng)度和生物力學(xué)穩(wěn)定性，這也有助于病人預(yù)后康復(fù)。需要注意的是，對(duì)于跟骨粉碎性骨折或病情較重的病人，單純使用T形鋼板螺釘并不能確保達(dá)到預(yù)期的固定效果，需要慎重選擇手術(shù)方式。同時(shí)醫(yī)師在進(jìn)行軟組織分離之初，需要緊貼跟骨外側(cè)壁進(jìn)行操作，盡量保護(hù)好腓骨長(zhǎng)短肌腱。對(duì)于解剖位置較為生疏或不熟練的醫(yī)師，可以配合皮斯氏針進(jìn)行預(yù)先復(fù)位，而后通過調(diào)整放松長(zhǎng)短肌腱來確定鋼板的最終放置方位[15]。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組QOL、AOFAS評(píng)分均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組。跟骨骨折病人常因腓腸肌神經(jīng)受損而激惹長(zhǎng)短肌腱，手術(shù)復(fù)位有助于緩解局部組織壓迫感，從而減輕病人局部病灶的疼痛程度。為獲得相對(duì)更大的把持力，可將螺釘從后距下關(guān)節(jié)面打入載距突，由此支撐后距下關(guān)節(jié)面而獲取更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、進(jìn)一步降低關(guān)節(jié)面骨塊再次發(fā)生移位的風(fēng)險(xiǎn)，從而利于病人預(yù)后康復(fù)。有研究指出，載距突骨質(zhì)堅(jiān)硬把持力強(qiáng)，但跟骨外側(cè)骨折塊粉碎把持力弱，單純空心釘固定，很難將載距突骨折塊復(fù)位，逆行置入載距突螺釘?shù)闹委煼绞絼t很好的規(guī)避了該缺陷或不足。無論采取何種方式，建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在視透機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)質(zhì)量把控，保持操作持續(xù)穩(wěn)定的同時(shí)盡量減少局部軟組織剝離，保護(hù)跟骨骨折遠(yuǎn)端的血流供應(yīng)。同時(shí)，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)試驗(yàn)組采用的手術(shù)療法可以獲得相對(duì)更好的安全性。本研究尚未對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，后續(xù)需再擴(kuò)大研究范圍，增加研究樣本量。