妊娠并發(fā)靜脈血栓栓塞癥影響因素分析

吳 婕,劉 珺,張 燕,馮幸子，陸秦楠，董旭東

妊娠并發(fā)靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)是指妊娠期和產(chǎn)褥期深靜脈中血液異常凝固導(dǎo)致管腔堵塞，包括肺栓塞(PE)和下肢深靜脈血栓(DVT)等。VTE盡管發(fā)病率不高[1]，但卻是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦病死的主要原因之一。近年來，高危孕產(chǎn)婦增加，導(dǎo)致VTE發(fā)病率有逐漸上升趨勢。有文獻(xiàn)報道，妊娠并發(fā)VTE的發(fā)生率為0.05%～0.2%[2]，而我院近5年妊娠并發(fā)VTE的發(fā)生率為0.42%。因此，對妊娠并發(fā)VTE進(jìn)行干預(yù)具有重要意義。然而，國內(nèi)不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院關(guān)于VTE的防治指南尚未統(tǒng)一，存在一定差異。有文獻(xiàn)報道，高齡、VTE病史和胎死宮內(nèi)等為妊娠并發(fā)VTE的危險因素[2]。本研究對近年我院收治的妊娠并發(fā)VTE 168例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其相關(guān)影響因素，以期為妊娠并發(fā)VTE臨床干預(yù)和管理提供一定依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2020年12月我院收治的妊娠并發(fā)VTE孕產(chǎn)婦168例作為研究組，均符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[3]中VTE診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有PE均經(jīng)雙肺CT血管造影(CTA)確診，所有DVT均經(jīng)血管加壓超聲(CUS)確診，排除發(fā)生腦梗死或死亡病例。另按出院歸檔病歷順序1∶50選取同期在我院住院分娩排除VTE孕產(chǎn)婦672例作為對照組。

1.2研究方法 回顧性分析研究組和對照組臨床資料，包括年齡≥35歲、多產(chǎn)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2、早產(chǎn)、雙胎、體外受精-胚胎移植(IVF-ET)、陰道分娩、陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥期手術(shù)、產(chǎn)后出血≥1000 ml、輸血、介入操作、子癇前期、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后腸梗阻、妊娠期高血壓、前置胎盤、嚴(yán)重內(nèi)外科疾病及下肢靜脈曲張等可能相關(guān)影響因素，以及血栓常見臨床表現(xiàn)及發(fā)生部位、時機(jī)等。嚴(yán)重內(nèi)外科疾病指活動性自身免疫性或炎癥性疾病、腎病綜合征、心力衰竭、1型糖尿病腎病、鐮狀細(xì)胞瘤及惡性腫瘤等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若期望值<5,采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；采用單因素和多因素Logistic回歸分析篩選妊娠并發(fā)VTE的影響因素。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1發(fā)病情況 2016年1月—2020年12月在我院住院分娩39 498例，妊娠并發(fā)VTE共168例，發(fā)生率0.43%。妊娠并發(fā)VTE發(fā)生于孕早期和孕中期各1例(0.60%)，孕晚期9例(5.36%)，產(chǎn)褥期157例(93.45%)，其中產(chǎn)后7 d內(nèi)發(fā)生VTE 152例(96.82%)，7 d后發(fā)生VTE 5例(3.18%)；PE 92例，DVT 99例，PE合并DVT 23例。妊娠并發(fā)PE患者主要臨床表現(xiàn)為低氧血癥20例(21.74%)，胸悶12例(13.04%)，呼吸困難9例(9.78%)；D-二聚體升高42例(45.65%)。妊娠并發(fā)DVT主要臨床表現(xiàn)為下肢疼痛22例(22.22%)，下肢酸脹和下肢無力各1例(1.01%)。妊娠并發(fā)DVT部位肌間靜脈72例(72.73%)，腓靜脈11例(11.11%)，股深靜脈8例(8.08%)，脛后靜脈5例(5.05%)，腘靜脈4例(4.04%)，股總靜脈1例(1.01%)。

2.2妊娠并發(fā)VTE影響因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，2組年齡≥35歲、BMI≥28 kg/m2、早產(chǎn)、雙胎、IVF-ET、陰道分娩、陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥期手術(shù)、產(chǎn)后出血≥1000 ml、輸血、介入操作、子癇前期、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后腸梗阻、前置胎盤、嚴(yán)重內(nèi)外科疾病和下肢靜脈曲張比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 妊娠并發(fā)靜脈血栓栓塞癥影響因素單因素分析

2.3妊娠并發(fā)VTE影響因素多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示陰道分娩是妊娠并發(fā)VTE的保護(hù)因素(P<0.01)，產(chǎn)后出血≥1000 ml、子癇前期、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后腸梗阻和下肢靜脈曲張是妊娠并發(fā)VTE的危險因素(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 妊娠并發(fā)靜脈血栓栓塞癥影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1VTE與妊娠關(guān)系 VTE在心血管疾病發(fā)病率中位居第3位[4]。妊娠是VTE的獨(dú)立危險因素，妊娠期VTE發(fā)生風(fēng)險可增加4～5倍[5-6]。VTE導(dǎo)致的死亡約占孕產(chǎn)婦死亡的10%[7]。妊娠子宮對下腔靜脈、骨盆靜脈的壓迫及左髂動脈與左髂靜脈的交叉引起下肢血流減少和靜脈淤滯逐漸加重，加之分娩造成相關(guān)血管損傷導(dǎo)致妊娠期和產(chǎn)褥期VTE風(fēng)險增加。此外，妊娠期和產(chǎn)褥期女性體內(nèi)處于血液高凝狀態(tài)，血漿中促凝因子水平升高，而自然抗凝活性降低。女性整個孕期內(nèi)源性凝血酶逐漸增加，分娩時達(dá)到峰值，血栓在產(chǎn)后1～3周的發(fā)生風(fēng)險達(dá)到高峰，一直持續(xù)到產(chǎn)后12周[7-8]。本研究結(jié)果顯示，妊娠并發(fā)VTE發(fā)生于孕早期和孕中期各1例，孕晚期9例，產(chǎn)褥期157例，其中產(chǎn)后7 d內(nèi)發(fā)生VTE 152例，7 d后發(fā)生VTE 5例。說明產(chǎn)褥期是VTE的高發(fā)期，且產(chǎn)后第1周發(fā)生風(fēng)險最高。

本研究結(jié)果顯示，2016年1月—2020年12月在我院住院分娩39 498例，妊娠并發(fā)VTE共168例，發(fā)生率0.43%，明顯高于以往報道[2]?？紤]其與以下因素有關(guān)，首先昆明屬于高海拔地區(qū)，居民長期處于相對低氧狀態(tài)導(dǎo)致血液黏稠、黏滯，血栓形成風(fēng)險增加[9]；其次我院為云南省危急孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診中心，部分危重患者和孕期血栓患者由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入，而下級醫(yī)院醫(yī)師常孕期血栓保健意識和管理不足。

3.2妊娠并發(fā)VTE影響因素分析 血栓形成影響因素和產(chǎn)科影響因素增加了妊娠并發(fā)VTE的風(fēng)險。

3.2.1陰道分娩：本研究結(jié)果顯示VTE發(fā)生率陰道分娩孕產(chǎn)婦明顯低于剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示陰道分娩是妊娠并發(fā)VTE的保護(hù)因素。剖宮產(chǎn)術(shù)后女性更易出現(xiàn)促凝血活性增加，纖維蛋白溶解減少，靜脈淤滯，且術(shù)后活動減少及活動恢復(fù)延遲都增加了VTE風(fēng)險。BLONDON等[10]對28項(xiàng)剖宮產(chǎn)和陰道分娩后VTE發(fā)生率回顧性研究及32項(xiàng)剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE發(fā)生率前瞻性研究進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)VTE發(fā)生風(fēng)險剖宮產(chǎn)是陰道分娩的4倍，剖宮產(chǎn)是VTE的獨(dú)立危險因素，急診剖宮產(chǎn)VTE發(fā)生風(fēng)險比擇期剖宮產(chǎn)更大，剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE的發(fā)生率為0.3%。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血、感染及腸梗阻的風(fēng)險較陰道分娩明顯增高，從而提高VTE發(fā)生率。因此，提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，鼓勵剖宮產(chǎn)患者術(shù)后盡早活動，對剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，可能會降低產(chǎn)后VTE的發(fā)生率和病死率。

3.2.2產(chǎn)后出血：JACOBSEN等[11]研究表明無論分娩方式如何，產(chǎn)后出血≥1000 ml是產(chǎn)后VTE的重要危險因素，分娩過程中的組織損傷和大量全血流失可能導(dǎo)致凝血功能障礙并誘發(fā)凝血。ABBASI等[12]研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血不僅是VTE 的獨(dú)立危險因素，也是VTE的重要預(yù)測因素，這可能與內(nèi)皮細(xì)胞損傷及激活凝血系統(tǒng)有關(guān)，且大多數(shù)產(chǎn)后出血患者進(jìn)行了輸血治療，輸血后的紅細(xì)胞循環(huán)質(zhì)量增加和儲存血液制品中一氧化氮的消耗可能促進(jìn)血管收縮，且輸血后產(chǎn)生大量氧化還原活性鐵導(dǎo)致過度的氧化應(yīng)激和持續(xù)的凝血激活。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示產(chǎn)后出血≥1000 ml是妊娠并發(fā)VTE的危險因素。因此，積極識別產(chǎn)后出血高危因素，對其進(jìn)行管理和控制，預(yù)防和減少產(chǎn)后出血和輸血是減少產(chǎn)后VTE 發(fā)生的措施之一。

3.2.3子癇前期：有文獻(xiàn)報道子癇前期是產(chǎn)后VTE發(fā)生的危險因素[12]。VTE和胎盤介導(dǎo)的并發(fā)癥(子癇前期、死胎、小胎齡兒和胎盤早剝等)可能有共同的病因。有學(xué)者在丹麥進(jìn)行了一項(xiàng)全國性隊(duì)列研究，來驗(yàn)證孕前VTE史與胎盤介導(dǎo)妊娠并發(fā)癥風(fēng)險的相關(guān)程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有孕前VTE史的女性發(fā)生胎盤介導(dǎo)并發(fā)癥的風(fēng)險增加[13]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示子癇前期是妊娠并發(fā)VTE的危險因素。提示子癇前期的發(fā)現(xiàn)可能對于早期VTE預(yù)防及降低母嬰病死率具有重要意義。因此，孕產(chǎn)婦首次產(chǎn)檢時應(yīng)進(jìn)行子癇前期高危因素風(fēng)險評估，對于預(yù)測高危人群應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，比如適度鍛煉、合理飲食、補(bǔ)鈣，及適當(dāng)口服阿司匹林等。

3.2.4產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后腸梗阻和下肢靜脈曲張：有研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體感染時免疫激活刺激炎性細(xì)胞因子復(fù)雜級聯(lián)反應(yīng)[6]，可導(dǎo)致凝血酶活化和血管內(nèi)皮損傷，增加VTE風(fēng)險，在嚴(yán)重炎癥條件下，VTE的風(fēng)險急劇增加。下肢靜脈曲張作為DVT的高危因素是存在爭議的，MüLLER-BüHL等[14]在德國海德堡保健登記冊中發(fā)現(xiàn)2357例下肢靜脈曲張產(chǎn)婦中有132例發(fā)生了VTE，而無下肢靜脈曲張的80 588例產(chǎn)婦中有728例發(fā)生了VTE，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)下肢靜脈曲張和DVT關(guān)系密切，下肢靜脈曲張患者下肢靜脈存在血流回流緩慢、血液淤積，下肢靜脈曲張是DVT的高危因素。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示產(chǎn)褥感染和下肢靜脈曲張均是妊娠并發(fā)VTE的危險因素。提示對產(chǎn)褥感染患者要及時加強(qiáng)抗感染治療；對下肢靜脈曲張患者孕期鼓勵穿防血栓彈力襪，剖宮產(chǎn)術(shù)后及早行雙下肢間歇性充氣加壓治療以降低血栓發(fā)生率。與既往研究結(jié)果[2]不同的是，本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示產(chǎn)后腸梗阻是本地區(qū)妊娠并發(fā)VTE的危險因素?？紤]其原因?yàn)榛颊弋a(chǎn)后腸梗阻后禁食，腸腔內(nèi)大量積氣、積液，體內(nèi)存在不同程度脫水，并且腸梗阻后需加強(qiáng)補(bǔ)液，長時間臥床導(dǎo)致血液淤積易造成VTE,故對產(chǎn)后腸梗阻患者應(yīng)鼓勵多活動，積極預(yù)防性抗凝治療。

綜上所述，產(chǎn)后出血≥1000 ml、子癇前期、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后腸梗阻和下肢靜脈曲張為妊娠并發(fā)VTE的危險因素，臨床上應(yīng)針對上述危險因素進(jìn)行篩查、干預(yù)和治療，對門診、住院及下級醫(yī)療結(jié)構(gòu)存在上述危險因素的孕產(chǎn)婦及時進(jìn)行健康宣教、個體化風(fēng)險評估和管理，及早制訂相關(guān)預(yù)防措施及有效管理模式，以降低孕產(chǎn)婦VTE發(fā)病率和病死率，提高產(chǎn)科醫(yī)療保健水平。