基于脾胃學(xué)說(shuō)分期論治小兒咳嗽變異性哮喘

張寧寧 吳力群

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,北京,100078; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科,北京,100078)

咳嗽變異性哮喘(Cough Variant Asthma,CVA)是一種特殊類型的哮喘,以咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn),夜間或清晨明顯,運(yùn)動(dòng)或遇冷空氣加重,無(wú)喘息,占我國(guó)兒童慢性咳嗽病因的41.95%[1],是兒童慢性咳嗽的主要原因之一[2]。在中醫(yī)學(xué)中,本病多歸于“風(fēng)咳”“哮咳”“久咳”等范疇,當(dāng)代諸多醫(yī)家多從風(fēng)、痰、虛、瘀論治本病[3]。李東垣是金元四家之一,亦是脾胃學(xué)說(shuō)的創(chuàng)始人,提出了“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的觀點(diǎn),當(dāng)遇外感或內(nèi)傷等因,脾胃的受納、運(yùn)化等功能受損,陰陽(yáng)氣血失于平衡,則會(huì)釀成疾病。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,臟腑功能尚未完善,尤以肺脾腎三臟突出,肺氣不足,易感外邪,肺氣失宣而咳嗽頻作;脾氣虧虛,運(yùn)化不及,母病及子,則痰濕阻肺,咳嗽反復(fù)發(fā)作,病程遷延。久病入絡(luò),痼疾必瘀。基于脾胃學(xué)說(shuō),脾土為后天之本,亦為肺金之母,結(jié)合小兒稚陰稚陽(yáng)的生理特點(diǎn),本病病機(jī)為正氣虧虛,痰瘀伏肺,風(fēng)邪引觸,可分兩期診治,治療中健運(yùn)脾胃,化痰散瘀之法貫穿始末。

1 健運(yùn)脾胃,化痰散瘀之法貫穿始末

1.1 痰瘀伏肺,風(fēng)邪引觸 《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云:“真氣又名元?dú)?乃先身生之精氣也,非胃氣不能滋之?！庇纱丝梢?jiàn)東垣認(rèn)為脾胃為人體元?dú)庵綶4],亦為后天之本,從而提出“百病皆由脾胃衰而生”。脾為陰土,主運(yùn)化、升清,胃為陽(yáng)土,主受納、腐熟,二者共同促進(jìn)氣血津液的化生,以充養(yǎng)臟腑及四肢百骸?！毒霸廊珪?shū)》載:“痰,即人之津液,無(wú)非水谷之所化。此痰亦既化之物,而非不化之屬也。但化得其正,則形體強(qiáng)、營(yíng)衛(wèi)充,而痰涎本皆血?dú)??！庇纱丝梢?jiàn),痰的形成與脾胃密切相關(guān),故云“脾為生痰之源”。CVA作為一種非典型哮喘,具有與哮喘基本相同的發(fā)病機(jī)制,即氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性及氣道重塑,且反復(fù)發(fā)作,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[5]。雖然本病常見(jiàn)以干咳為主,但仍有內(nèi)伏之痰為患,內(nèi)伏之痰多為無(wú)形之痰。課題組前期通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),CVA模型大鼠肺組織炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)明顯,杯狀細(xì)胞增殖,氣道黏液分泌增加,咳嗽明顯,存在明顯的氣道炎癥及氣道高反應(yīng),且鏡下可見(jiàn)氣道平滑肌增生、肥大,細(xì)胞外基質(zhì)沉積,基底膜增厚,存在氣道重塑現(xiàn)象[6]。由此可見(jiàn),內(nèi)伏之痰與本病的現(xiàn)代病理基礎(chǔ)相合。脾肺同屬太陰,同氣相求,脾土亦為肺金之母,《溫病條辨·解兒難》云:“小兒稚陽(yáng)未充,稚陰未長(zhǎng)?！毙汉疅岵恢哉{(diào),肺合皮毛,衛(wèi)外不固,則易感風(fēng)邪,風(fēng)邪犯肺,引觸伏痰,肺失宣降,發(fā)為本病;小兒飲食不知自節(jié),易損傷脾胃,脾氣既傷,母病及子,痰濕阻肺,肺失宣降,發(fā)為本病,故而脾肺二者的病理關(guān)系在本病的表現(xiàn)尤為突出,小兒脾肺常虛是本病反復(fù)發(fā)作,病情遷延的根本。久病入絡(luò),痼疾必瘀,隋朝醫(yī)家巢元方提出:“諸痰者,皆由血脈壅塞,飲水積聚而不消除,故成痰也”,可見(jiàn)痰瘀二者密切相關(guān),相互影響。故本病病位在肺,內(nèi)外相合而為病,內(nèi)因?yàn)榉纹⒉蛔?外因?yàn)轱L(fēng)邪襲肺,關(guān)鍵病機(jī)為正氣虧虛,痰瘀內(nèi)伏,風(fēng)邪引觸。

1.2 健運(yùn)脾胃,化痰散瘀 《脾胃論》中提到“治脾胃即可以安五臟”“善治病者,惟在治脾”,由此可以看出東垣在治療疾病時(shí)尤重顧護(hù)脾胃的觀念。脾胃為斡旋中州,升降相宜,則清陽(yáng)之氣、水谷之精得以敷布?xì)w藏,濁陰之物得以排出,百病則無(wú)以生?！毒霸廊珪?shū)》曰:“胃為水谷之海,而脾主運(yùn)化,使脾健胃和,則水谷熟腐而化氣化血,以行營(yíng)衛(wèi)?！毙浩⒊２蛔?傷饑食飽,脾胃既損,則納化反常,脾屬太陰,喜燥惡濕,失于健運(yùn),則痰濕內(nèi)生,痰濕阻肺,痰氣交阻,肺氣失宣而作咳。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中言:“久病入絡(luò)為瘀。”課題組前期通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),CVA模型大鼠肺組織肉眼可見(jiàn)不同程度的瘀斑,肉眼及鏡下可見(jiàn)明顯充血水腫,支氣管基底膜增厚,膠原沉積增加,發(fā)生氣道重塑[8]。同時(shí)有臨床研究表明,CVA患兒的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)表達(dá)水平明顯升高,增加了血管的通透性,影響著細(xì)胞外基質(zhì)的改變,進(jìn)而影響CVA患兒的氣道重塑,而活血化瘀法可以通過(guò)調(diào)節(jié)VEGF的表達(dá)從而影響新生血管的生成[9-10]。CVA患兒往往反復(fù)發(fā)作,病情遷延,故而臨證治療本病時(shí),健運(yùn)脾胃,化痰散瘀之法應(yīng)貫穿始末?！夺t(yī)宗必讀》云:“治痰不理脾胃,非其治也。”健運(yùn)脾胃以固后天之本亦是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 分期論治,尤重健脾

2.1 急性發(fā)作期——祛風(fēng)解表,宣肺止咳 《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病論》云:“若胃氣一虛,脾無(wú)稟受,則四臟及經(jīng)絡(luò)皆病焉?！狈挝氲淖匀唤缜鍤馀c脾胃運(yùn)化所產(chǎn)生的水谷精微之氣共同構(gòu)成胸中的宗氣。小兒生機(jī)蓬勃,發(fā)育迅速,脾氣不足,化生的水谷精微常不能滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需要,從而會(huì)影響胸中宗氣的形成?！端貑?wèn)·五臟生成論》曰:“諸氣者,皆屬于肺?！逼⑽柑撊?水谷精微化生乏源,則會(huì)致肺氣不足,衛(wèi)外力愈弱,風(fēng)邪侵襲,首犯肺衛(wèi),致肺失宣肅,風(fēng)邪引動(dòng)伏痰,痰氣上逆而作咳?！端貑?wèn)·風(fēng)論》曰:“風(fēng)者,百病之長(zhǎng)也,至其變化,乃生他病也?！憋L(fēng)邪易隨四時(shí)變化而兼夾寒、濕、熱、燥等邪氣共同為患,小兒肺臟嬌嫩,衛(wèi)外不固,受四時(shí)變化的影響更為明顯?！镀⑽刚摗るS時(shí)加減用藥法》云:“濁氣在陽(yáng),亂于胸中,則滿閉塞,大便不通。夏月宜少加酒洗黃柏大苦寒之味,冬月宜加吳茱萸大辛苦熱之藥以從權(quán),乃隨時(shí)用藥,以泄?jié)釟庵陆狄??！睎|垣在用藥時(shí)注重順應(yīng)四時(shí)變化,根據(jù)四時(shí)升降浮沉提出了用藥規(guī)律,對(duì)于小兒臨證用藥具有重要的指導(dǎo)意義。小兒體稟純陽(yáng),感邪后易從陽(yáng)化熱,故而在臨床上本病急性期風(fēng)熱證最常見(jiàn)。張景岳在《小兒則》中言:“其臟氣清靈,隨撥隨應(yīng),但能確得其本而撮取之,則一藥可愈。”提示小兒臟氣清靈,易趨康復(fù),用藥時(shí)要輕靈巧、和平,中病即止,尤其在急性期更為突出。

此期患兒起病較急,病程較短,常表現(xiàn)為咳嗽不爽,口渴咽痛,鼻塞、流濁涕,頭身微痛,伴或不伴惡寒發(fā)熱,舌質(zhì)紅,苔薄黃或薄白,脈浮數(shù),治以解表散邪,化痰止咳,選辛涼輕劑桑菊飲為基礎(chǔ)方化裁。方中桑葉、菊花味甘性涼,輕清疏散上焦風(fēng)熱,桑葉善走肺絡(luò),清瀉肺熱,薄荷助桑、菊疏散上焦之風(fēng)熱,桔梗、杏仁一升一降,宣肺止咳,連翹苦寒以清熱解毒,蘆根甘寒清熱,生津止渴,防熱傷陰津,甘草調(diào)和諸藥,加瓜蔞、半夏、陳皮理氣健脾,化痰止咳,降逆肺胃,桃仁化瘀通絡(luò),《名醫(yī)別錄》言桃仁可“止咳逆上氣”。熱甚者,加黃芩、桑白皮以增清瀉肺熱之力;惡寒者,加荊芥、防風(fēng)增解表散邪之力;兼有濕者,加羌活、蒼術(shù),解表除濕,健脾燥濕,內(nèi)外兼顧;納差者,加雞內(nèi)金、焦神曲健脾和胃,兼以解表。

2.2 平穩(wěn)恢復(fù)期——健脾補(bǔ)肺,化痰散瘀 《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》言:“若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之所由生也。”小兒臟腑嬌嫩,脾胃功能尚未完善,飲食尚且不知自調(diào),故而常損傷脾胃。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》中云:“飲入于胃,游益精氣……上歸于肺”,土生金,脾肺二者為母子關(guān)系[7]?！镀⑽刚摗ぬ斓仃庩?yáng)生殺之理載升降浮沉之間論》中言:“蓋胃為水谷之海,飲食入胃而精氣先輸脾歸肺……升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕轉(zhuǎn)味而出。”脾主運(yùn)化水液,為精氣升降及水液代謝之樞,《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》中云:“肺者,氣之本”,肺為主氣之樞,主通調(diào)水道,若肺氣失宣,津液輸布不利,津停痰聚,痰氣交阻,上逆而發(fā)為咳嗽,子盜母氣,則會(huì)致脾胃運(yùn)化失常;若脾胃運(yùn)化失職,水濕內(nèi)生,母病及子,痰濕阻肺,亦會(huì)致肺失宣肅,發(fā)為咳嗽,故二者在生理病理上相互影響,密切相關(guān),正所謂“脾為生痰之源,肺為貯痰之器……肺為水之上源,腎為水之下源……脾土為水之防堤?！狈纹⒛I三者在水液代謝方面具有協(xié)同作用。小兒肺臟嬌嫩,脾常不足,腎常虛,三臟功能失調(diào),則會(huì)導(dǎo)致津液聚而為痰,留伏于肺,而成夙根。肺屬金,腎屬水,二者為母子關(guān)系,肺病日久,母病及子,從而出現(xiàn)腎陰腎陽(yáng)虧虛,進(jìn)而導(dǎo)致五臟陰陽(yáng)失調(diào)。脾為后天之本,腎為先天之本,腎之陰陽(yáng)為全身陰陽(yáng)的根本,脾陽(yáng)依賴腎陽(yáng)的溫煦以化生水谷精微,不斷充養(yǎng)先天,二者相互關(guān)聯(lián),相互促生,正如明代醫(yī)家張景岳所言“脾為五臟之本,腎為五臟之源”。肺脾腎三臟不足,也是CVA患兒病情遷延不愈,反復(fù)發(fā)作的重要原因。而脾胃又居中州,斡旋失常,則會(huì)進(jìn)一步加重臟腑功能的失調(diào),故而健運(yùn)脾胃,以復(fù)升降之樞尤為關(guān)鍵。《脾胃論·脾胃勝衰論》云:“夫飲食不節(jié)則胃病,胃病則氣短精神少而生大熱,有時(shí)而顯火上行,獨(dú)燎其面?！毙猴嬍巢恢怨?jié),或常偏食、挑食,傷及脾胃,元?dú)庥魷?則內(nèi)熱生,東垣謂之為“陰火”,并提出“火與元?dú)獠粌闪ⅰ?元?dú)膺\(yùn)行正常則無(wú)火,有火則元?dú)膺\(yùn)行不暢,治療時(shí)重視使用甘溫之品升清陽(yáng),佐以甘寒之品瀉陰火,以復(fù)樞機(jī)之化源。《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“陰陽(yáng)之要,陽(yáng)密乃固?！标?yáng)氣固密,則陰氣平和,小兒之病雖熱證居多,但仍要注意顧護(hù)陽(yáng)氣。

此期患兒反復(fù)咳嗽,病情往往遷延數(shù)月,咽部往往存在異物感,清晨或夜間咳甚,運(yùn)動(dòng)后、遇冷空氣或刺激性氣味明顯加重,易汗出,動(dòng)則甚,平素易感冒,納差,易乏力,大便溏稀不調(diào)。面色少華,山根色青,舌暗紅或偏紫暗,苔白厚或膩,脈細(xì)滑或滑數(shù),兼有腎陰不足者,伴有兩顴潮紅,盜汗,五心煩熱,腎陽(yáng)不足者,常伴手足發(fā)涼,夜尿頻等。本病為哮喘的前驅(qū)期,無(wú)喘息的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)較哮喘輕,臨床可見(jiàn)腎氣不足明顯的患兒較少。故此期治療主要以健脾補(bǔ)肺,化痰散瘀為基本治法,選加味六安煎為基礎(chǔ)方化裁,此方化裁于《景岳全書(shū)·新方八陣》中的古方六安煎,臨床用于辨治多種肺系疾病,常獲顯效[11],且實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),本方可明顯減輕氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性,從而減少CVA模型大鼠的咳嗽次數(shù)[12]。方中法半夏燥濕化痰,凈貯痰之器,橘紅、茯苓健脾滲濕,杜生痰之源,杏仁、白芥子利氣豁痰,降氣止咳,《幼科要略》中說(shuō)小兒“體屬純陽(yáng),所患熱病最多”,海浮石、葶藶子、瓜蔞、膽南星清熱瀉肺,化痰止咳,炒萊菔子健脾除脹,消食化痰,生甘草調(diào)和諸藥,兼以清熱,《丹溪心法·痰十三》云:“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液,亦隨氣而順矣?！奔由叭省⒛鞠阋岳須饨∑?氣順則痰消;氣虛甚者,遵東垣之法[13],加太子參、炙黃芪益氣健脾補(bǔ)肺,升麻、柴胡以升清陽(yáng),清氣升濁自降,亦有培土生金之理;汗出甚者,加浮小麥固表止汗,益氣除熱;納差加雞內(nèi)金、焦神曲健脾和胃;便稀加蒼術(shù)、炒白扁豆健脾祛濕。唐容川在《血證論》中言:“一切不治之癥,終以不善祛瘀之故……瘀血內(nèi)蓄可使久病纏綿不愈?！惫识犹胰?、地龍以活血化瘀,通肺絡(luò)。有研究表明,地龍不但具有較好的溶栓和抗凝作用,而且可以通過(guò)解除支氣管平滑肌痙攣來(lái)抑制哮喘的氣道高反應(yīng)性及氣道重塑。兼有腎陰不足者,加枸杞子、黃精滋陰益腎,腎陽(yáng)虛者,加制附子、肉桂,溫補(bǔ)坎中之陽(yáng)[14-15]。

3 小結(jié)

《脾胃論·脾胃盛衰論》載:“大抵脾胃虛弱,陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)……五臟之氣不生……蓋脾胃不足……其治肝心肺腎有余不足……惟益脾胃之藥為切。”由此可見(jiàn)東垣認(rèn)為補(bǔ)脾胃是五臟病治療的根本。本病因無(wú)明顯喘息,常易被家長(zhǎng)忽視,這也是導(dǎo)致本病病程延長(zhǎng)的重要原因。本病以咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn),常易被誤診,所以作為臨床醫(yī)師診治時(shí),應(yīng)提高自身的診斷能力。兒童CVA目前尚無(wú)統(tǒng)一的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),基于李氏重視脾胃的學(xué)術(shù)思想,結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)及病證發(fā)展規(guī)律,將本病分期而治,健運(yùn)脾胃,化痰散瘀之法貫穿始末。急性發(fā)作期風(fēng)邪侵襲,營(yíng)衛(wèi)失和,而營(yíng)衛(wèi)之氣源于中焦,故有中氣受損,所謂“邪之所湊,其氣必虛”,在解表散邪之時(shí),當(dāng)注意顧護(hù)中焦脾胃,慎用酸斂收澀之品,以免閉門(mén)留寇,戀邪助邪而犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。平穩(wěn)恢復(fù)期健運(yùn)脾胃之時(shí),勿過(guò)投補(bǔ)益,以免致脾胃壅滯、妨礙運(yùn)化,此期患兒正氣不足,慎用活血破血、理氣行滯之品。分期而治,根除夙根,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)因時(shí)制宜,同病異治及治病求本的原則[16]。