社會支持對山東省中青年2型糖尿病患者創(chuàng)傷后成長的影響

王 潔，肖凌鳳，李宗云，王萍萍，于成麗

1濰坊醫(yī)學院護理學院，山東濰坊，261053；2山東第一醫(yī)科大學附屬中心醫(yī)院，山東濟南，250013；3山東第一醫(yī)科大學(山東省醫(yī)學科學院)護理學院，山東泰安，271000

據(jù)統(tǒng)計，2019年全球約有4.63億糖尿病患者，我國糖尿病患者已達1.16億人[1]，90%為2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者，中青年人群已成為患病率增長最快的群體[2]。中青年是社會和家庭的核心力量，生活、工作壓力大，心理負擔重，加之患病后還要面臨長期的藥物治療、飲食受限、沉重的經(jīng)濟負擔、緊張的人際關系等，極易產(chǎn)生焦慮、煩躁等負性情緒[3]。創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth，PTG)指個體經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后所產(chǎn)生的積極心理變化[4]。高水平的PTG可使個體獲得更多的積極情緒，提高其治療依從性及生命質(zhì)量。Dirik等的研究表明[5]，2型糖尿病患者在經(jīng)歷心理困擾的同時，經(jīng)歷了中等水平的創(chuàng)傷后成長。社會支持是個體感知或得到的外部資源，是機體重要的保護因素[6]，Tedeschi等認為社會支持是PTG的直接預測因素[4]。另外，社會支持又與心理彈性和應對方式密切聯(lián)系[7-8]，而心理彈性又能促使個體成功適應變化、抵抗壓力源，使其在逆境中茁壯成長[9]。有研究表明[10]，在他人直接或間接提供的支持下，采用良好應對方式的個體具有更強的創(chuàng)傷后恢復力及創(chuàng)傷抵抗力。目前國內(nèi)對中青年T2DM患者的PTG研究鮮有報道，且對其內(nèi)在機制及可能存在的中介效應缺乏深入研究。本研究旨在探討中青年T2DM患者PTG與社會支持、心理彈性、應對方式間的關系，為開展中青年T2DM患者的PTG干預提供理論依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2020年12月-2021年8月，選取山東省3所三甲醫(yī)院的中青年T2DM患者進行調(diào)查。納入標準：符合T2DM診斷標準[11]；18-59 歲；神志清楚，有基本的理解及表達能力；自愿參與。排除標準：心理及精神疾??；認知、意識及智力聽力障礙；嚴重心、肺、肝、腎功能不全及惡性腫瘤；妊娠糖尿病。采用簡單隨機抽樣法，按照納入和排除標準選取研究對象，對其進行編號，然后從隨機數(shù)字表中某一行某一列的數(shù)字起，從上到下或從左到右進行抽取，讀取到重復數(shù)字去掉，直到達到所需樣本容量為止。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具。①一般資料調(diào)查表。主要內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、家族史、病程等。②創(chuàng)傷后成長量表。由汪際等修訂[12]，共20個條目，主要內(nèi)容包括新的可能性、與他人關系、自我轉變、個人力量、人生哲學維度。采用6級評分，從“完全沒有”到“非常多”計0-5分，總分范圍為0-100分，60分及以下為低水平成長，61-65分為中水平成長，≥66分為高水平成長，分值越高，PTG水平越高。本研究中量表的Cronbach's alpha為0.94，具有較好的信度，適用于中青年T2DM患者。③領悟社會支持量表。由姜乾金修訂[13]，共12個條目，包括家庭、朋友、其他支持維度，采用7級評分，從“極不同意”到“極同意”計1-7分，總分范圍為12-84分，分值越高說明個體感知到的支持越多，Cronbach's alpha為0.80。④心理彈性量表。由于肖楠等修訂[14]，共25個條目，包括韌性、力量、樂觀維度，采用5級評分，“從不”到“幾乎總是”分別計0-4分，總分范圍為0-100分，分值越高說明心理彈性越好， Cronbach's alpha為0.91，適用于糖尿病人群。⑤醫(yī)學應對問卷。由沈曉紅等修訂[15]，共20個條目，包括面對、屈服、回避維度，采用4級評分，總分范圍為20-80分，分值越高說明個體越傾向于某種方式，Cronbach's alpha為0.66-0.70，適用于測量慢性病患者的應對方式情況。

1.2.2 資料收集。研究征得醫(yī)院相關部門同意，研究者經(jīng)過統(tǒng)一培訓，獲得患者知情同意后發(fā)放問卷，對于不理解及填寫困難者給予必要幫助，當場查漏補缺并收回問卷。據(jù)建構結構方程模型樣本量的要求[16]，樣本量至少為觀測變量的10-15倍，本研究共14個觀測變量，即14 ×15=210例，考慮20%的樣本流失，最小樣本量為252例。本次共發(fā)放問卷345份，回收有效問卷330份，有效回收率為95.7%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0進行t檢驗、單因素方差分析、 Pearson相關分析。共同方法偏差檢驗采用Harman單因素法，運用AMOS 24.0建立PTG模型，采用Bootstrap法進行中介效應檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 共同方法偏差檢驗

采用Harman單因素檢驗，對所有變量的條目進行因素分析，顯示有16個因子的特征值>1，首個因子可解釋23.607%的變異，小于40%的臨界值，故本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

2.2 調(diào)查對象基本情況

330例患者的平均年齡為(48.36±8.79)歲，其中男性215例(65.2%)，女性115例(34.8%)；青年患者110例(33.3%)，中年患者220例(66.7%)；高中/職高/中?；颊呔佣?35.2%)；67.0%的患者有糖尿病并發(fā)癥。

2.3 不同特征中青年T2DM患者PTG得分比較

中青年T2DM患者PTG得分在不同年齡、文化程度、病程、糖尿病并發(fā)癥、住院次數(shù)方面，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征患者PTG得分比較

2.4 社會支持、心理彈性、應對方式、PTG得分及相關性分析

研究顯示，中青年T2DM患者PTG得分為(51.36±16.47)，社會支持得分為(48.67±9.03)，心理彈性得分為(55.03±9.68)，應對方式得分為(41.71±6.76)。創(chuàng)傷后成長、社會支持、心理彈性、面對應對方式兩兩呈正相關(P<0.01)。見表2。

表2 PTG與社會支持、心理彈性、應對方式的相關性分析

2.5 中介效應檢驗

根據(jù)相關分析結果，回避、屈服與PTG、社會支持的相關性不顯著，故不符合中介效應的基本條件。為進一步探究社會支持對PTG的影響，驗證面對應對方式、心理彈性的中介作用，本研究運用AMOS 24.0對假設模型進行驗證，最終模型見圖1。擬合結果如下：χ2/df=2.332，RMSEA(90%CI)為0.064(0.048，0.079)，P-value of the close-fit test為0.072, CFI=0.972，TLI=0.961，SRMR=0.0429，RFI=0.933，IFI=0.972，NFI=0.953，表明該模型擬合度良好。

采用Bootstrap檢驗，結果顯示面對應對方式、心理彈性在社會支持與PTG間起中介作用，總中介效應為0.271，占總效應的38.99%。具體路徑為：社會支持分別通過面對應對方式、心理彈性對PTG產(chǎn)生正向影響，效應值分別為0.069、0.084；社會支持還可通過面對應對方式和心理彈性的鏈式中介作用對PTG產(chǎn)生影響，中介效應為0.118，占總效應的16.98%。以上所有路徑的95%CI均不包括0，表明面對應對方式、心理彈性的單獨及鏈式中介效應均顯著。見表3。

3 討論

3.1 中青年2型糖尿病患者PTG處于低等水平

研究顯示，患者的PTG總分為(51.36±16.47)，與Dirik等調(diào)查的2型糖尿病患者PTG總分(50.72±2.81)相近[5]，根據(jù)評分標準，本研究中青年T2DM患者PTG處于低等水平?？赡苁潜狙芯恐?，中青年T2DM患者病程小于5年的居多，并且住院次數(shù)也較少，再加上平時工作忙碌，忽略了對自身健康的關注，有些患者甚至是因糖尿病并發(fā)癥住院才意識到病情的嚴重性，表現(xiàn)出懊悔、自責、愧疚的情緒[17]；另一方面中青年群體是家庭的重要支柱， 原本處于事業(yè)的拼搏上升期，身體、精力比較充沛[18]， 這時住院不僅耽誤了工作， 還由照顧者轉為被照顧者，無形中增加了家庭的經(jīng)濟負擔，造成其沉重的心理負擔，阻礙了PTG的產(chǎn)生。 此外，在PTG各維度中個人力量的條目均分最高，說明在與疾病斗爭的過程，它能夠改變中青年患者的認知模式，重塑患者信念，使其變得更加堅強，從而獲得創(chuàng)傷后成長[19]。而人生哲學維度條目均分最低，可能由于糖尿病是一種長期的慢性疾病，病程進展緩慢，并且相較于老年糖尿病患者，中青年患者所患并發(fā)癥種類也少，其對生命的威脅程度較輕，因此中青年患者對生命的感悟較低；另一方面，他們這一年齡階段可能更關注當下的生活，死亡對其來說還很遙遠，很少去思考生命的美好，以及疾病給生命帶來的意義。提示醫(yī)護人員應加強對中青年T2DM患者PTG的評估，通過微信、抖音等形式向患者普及糖尿病自我管理的知識，使其重視自身健康管理，正確認識疾病，重新審視生命的意義，從而促進創(chuàng)傷后成長。

圖1 PTG、社會支持、心理彈性、應對方式的關系模型

表3 心理彈性、面對應對方式的中介效應的檢驗結果

3.2 心理彈性、社會支持、應對方式與PTG之間密切相關

研究顯示，中青年T2DM患者社會支持與PTG呈顯著正相關，與解文君等的研究結果一致[20]。說明家庭、朋友等提供的信息支持、工具支持及情感支持，能夠增加患者的積極心理行為。社會支持度越高，患者擁有更多的支持資源，一定程度上緩解了疾病所帶來的負性情緒，促進情感表露，使其以新的視角看待疾病，從而達到創(chuàng)傷后成長。另外，心理彈性、面對應對方式也與PTG呈正相關，與劉麗麗等的研究結果一致[21]。中青年患者心理彈性水平越高，心理調(diào)節(jié)能力越強，其更能樂觀面對，主動采取措施降低創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)生，促進疾病恢復。彭愛芳也表示[22]，積極應對可以最大程度減少創(chuàng)傷事件所帶來的消極影響，促使疾病后成長。提示醫(yī)護人員應努力提高專業(yè)水平，建立社會支持理念，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術，采取有效的途徑，如智慧化血糖儀、微信群、App等，實時掌握中青年患者的動態(tài)血糖變化，定期群內(nèi)發(fā)布糖尿病相關知識并解答疑問，對患者進行心理輔導，提升治療信心，使其以積極心態(tài)應對疾病，從而獲得更多的積極心理體驗。

3.3 心理彈性、面對應對方式在社會支持與PTG間起單獨中介作用

研究顯示，社會支持可通過心理彈性間接影響PTG，與Wu等的研究結果基本一致[23]。心理彈性作為機體的保護因子，可以平衡患者負性情緒，提升健康行為[24]。良好的心理彈性可幫助中青年患者有效調(diào)節(jié)情緒，正性認識問題，為患者應對疾病提供積極的原動力，促使其產(chǎn)生積極的心理體驗及更好地自我成長。另外，社會支持還可通過面對應對方式間接影響PTG。面對應對方式是患者在應對疾病過程中，采取主動關注、尋求他人支持、積極爭取可利用內(nèi)外資源的積極應對策略，其可緩解應激，促使患者主動應對創(chuàng)傷，積極處理問題，進而獲得創(chuàng)傷后成長[25]。采取面對應對方式的中青年患者往往善于調(diào)整自己的心態(tài)，及時宣泄不良情緒，主動向家人、朋友、醫(yī)護人員尋求幫助，了解糖尿病相關知識，嚴格控制飲食、遵照胰島素劑量及口服藥物要求，積極配合治療，從而使血糖控制良好，患者對疾病預后充滿信心。因此醫(yī)護人員可從增強中青年患者心理彈性、改善應對方式出發(fā)，采用彈性訓練、認知行為療法等干預模式，使其以積極心態(tài)應對疾病，樹立抵抗疾病的信心，進而促進PTG。

3.4 面對應對方式、心理彈性在社會支持與PTG間起鏈式中介作用

研究顯示，社會支持可通過面對應對方式和心理彈性的鏈式路徑影響PTG，與Luo等的研究結論一致[8]，并且此條路徑所占的效應量最大，占總效應的16.98%。研究發(fā)現(xiàn)，積極應對可通過影響心理彈性來緩解個體負性情緒[26]。這表明如果面對應對方式與心理彈性相結合，將會是促進PTG的催化劑。中青年T2DM患者對社會支持的領悟能力越高，越能感知到更多的外部支持，形成積極的應對行為。采取面對應對方式的中青年患者，越會合理利用自己的資源，積極尋求解決問題的方法，這種成功的應對又使心理彈性得以增強[27]。而心理彈性作為創(chuàng)傷后快速恢復的能力，又能使患者在面對困難時更為沉著、冷靜，表現(xiàn)出更多的靈活性，來保持身心狀態(tài)的平衡，并且主動思考和積極探索最好的治療方法，促進問題的解決，緩解其心理壓力，利于PTG的產(chǎn)生與發(fā)展。Wu等的研究也表明[23]，積極應對方式和心理彈性在精神分裂癥患者主要照顧者社會支持與PTG間起單獨和連續(xù)的中介作用，對積極應對方式和心理彈性進行干預將對PTG的改善有協(xié)同作用，是未來干預的兩個重要目標。如果中青年T2DM患者能夠采取積極的應對方式以及具有良好的心理彈性，也能抵御社會支持度過低對PTG所帶來的影響，因此面對應對方式、心理彈性的協(xié)同管理將有助于更大發(fā)揮社會支持的作用，提升中青年T2DM患者的PTG水平。

4 結論

中青年T2DM患者的PTG處于低等水平，仍有較大提升空間。面對應對方式、心理彈性在社會支持與PTG間起中介作用，這為未來開展中青年T2DM患者的PTG干預提供了方向。醫(yī)護人員應對PTG水平較低的中青年患者展開心理評估，早期識別消極應對方式，積極進行干預，開發(fā)利用家庭外支持資源，增強其疾病適應能力，減輕心理壓力，提高PTG水平。本研究受時間、人力限制，僅考察了應對方式、心理彈性的中介作用，今后將增加其他變量，并結合質(zhì)性研究、前瞻性縱向研究對中青年T2DM患者PTG的作用機制進一步探討。