隔代照料與我國(guó)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的關(guān)系

閆 宇，曾雁冰

1廈門(mén)大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院， 福建廈門(mén)，361101； 2 首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院， 北京，100069

人口問(wèn)題是國(guó)之大者，為應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)峻的老齡化形勢(shì)，2021年7月20日，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的決定》，作出實(shí)施三孩生育政策及配套支持措施的重大決策。第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，得益于生育政策的調(diào)整，與2010年相比，我國(guó)0-14歲人口比重上升了1.35個(gè)百分點(diǎn)，少兒人口比重回升。但目前我國(guó)的社會(huì)化托育機(jī)制仍不健全，供需缺口仍然較大。在此背景下，隔代照料依然是許多父母首選的嬰幼兒照護(hù)形式。2015年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《中國(guó)家庭發(fā)展報(bào)告(2015年)》指出，在我國(guó)主要由祖輩照護(hù)的兒童比例高達(dá)60%-70%。

國(guó)內(nèi)外有關(guān)隔代照料的研究主要聚焦于對(duì)祖父母生理健康、心理健康、生活滿(mǎn)意度及認(rèn)知功能等的影響[1-3]，但尚未得出一致結(jié)論。隨著研究的深入，有學(xué)者開(kāi)始關(guān)注隔代照料對(duì)老年人勞動(dòng)及社會(huì)參與、提前退休、年輕母親就業(yè)的影響[4-7]。但有關(guān)隔代照料對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響研究卻相對(duì)缺乏，且大多數(shù)研究都將老年人視為被照料者，探討家庭照料對(duì)其醫(yī)療服務(wù)利用的影響[8-9]。在照顧孫子女方面，老年人的角色已然從被照料者轉(zhuǎn)變?yōu)檎樟咸峁┱摺５夏耆烁舸樟吓c醫(yī)療服務(wù)利用之間的關(guān)系卻尚不明朗，照料孫子女及不同照料強(qiáng)度是否影響了老年人的醫(yī)療服務(wù)利用，這種影響是否存在年齡、性別及居住地方面的差異，這些問(wèn)題將是本研究探討的重點(diǎn)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China health and retirement longitudinal study，CHARLS) 2018年全國(guó)基線(xiàn)調(diào)查。該問(wèn)卷調(diào)查由北京大學(xué)組織實(shí)施，涵蓋了全國(guó)28個(gè)省份150個(gè)縣(區(qū)、市)的12073個(gè)家庭，具有廣泛的地域代表性。本研究從“個(gè)人基本信息”“家庭信息”“健康狀況和功能”“醫(yī)療保健與保險(xiǎn)”“退休和養(yǎng)老金”5個(gè)模塊選取數(shù)據(jù)，剔除年齡小于60歲、隔代照料及人口學(xué)特征相關(guān)變量缺失的研究對(duì)象后，最終納入6641位研究對(duì)象。

1.2 變量選擇

本研究選取的自變量為老年人是否提供隔代照料及照料強(qiáng)度；因變量為老年人的醫(yī)療服務(wù)利用狀況(門(mén)診發(fā)生率、門(mén)診次數(shù)、住院發(fā)生率、住院次數(shù)、體檢發(fā)生率)；控制變量的選取參考了Andersen經(jīng)典醫(yī)療服務(wù)利用模型，該模型將影響個(gè)體醫(yī)療行為的因素分為傾向特征、使能資源和需要因素3大類(lèi)[10]。參考已有研究，并結(jié)合本研究目的，設(shè)定具體變量為：①傾向特征。主要是指人口學(xué)特征，包括年齡、居住地、性別、受教育程度、婚姻狀況等。②使能資源。是個(gè)體獲得醫(yī)療服務(wù)的能力，主要指資金和組織，包括子女經(jīng)濟(jì)支持、醫(yī)療保險(xiǎn)、退休金。③需要因素。指?jìng)€(gè)體感受到的醫(yī)療服務(wù)需求，主要體現(xiàn)在個(gè)體健康狀況、疾病等方面，包括日?；顒?dòng)能力障礙(ADL)、工具性日?；顒?dòng)能力障礙(IADL)、慢病狀況、慢病數(shù)量、自評(píng)健康。其中隔代照料是指受訪(fǎng)者過(guò)去一年照料過(guò)孫子女；照料強(qiáng)度依據(jù)每周照料時(shí)常進(jìn)行劃分，將每周照料時(shí)間≥15小時(shí)的編碼為2，視為高強(qiáng)度照料；將每周照料時(shí)間為1-14小時(shí)的編碼為1，視為低強(qiáng)度照料；將無(wú)照料視為參照組，編碼為0[1]。醫(yī)療服務(wù)利用狀況則是根據(jù)受訪(fǎng)者對(duì)CHARLS問(wèn)卷中“過(guò)去1個(gè)月是否去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診”“過(guò)去1年是否住院”及“最近一次常規(guī)體檢是什么時(shí)候”的回答區(qū)分是否發(fā)生過(guò)該類(lèi)醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)其次數(shù)。

1.3 研究方法

基于老年人醫(yī)療服務(wù)利用狀況不同變量類(lèi)型與樣本量情況，本研究對(duì)于老年人門(mén)診、住院和體檢發(fā)生率二元離散型被解釋變量，采用隨機(jī)截距l(xiāng)ogit模型進(jìn)行多因素分析；對(duì)于老年人門(mén)診、住院次數(shù)，采用OLS模型進(jìn)行多因素回歸分析。具體的模型設(shè)定如下：

(1)

Yi=β0+β1Carei+β2CaregIntensityi+β3Hi+β4Ci+β5Xi+εi

(2)

其中Pi表示個(gè)體i的門(mén)診、住院和體檢發(fā)生率，Yi表示個(gè)體i的門(mén)診、住院次數(shù)；Carei為i受訪(fǎng)者隔代照料情況；CareIntensityi為i受訪(fǎng)者隔代照料強(qiáng)度；Xki表示個(gè)體i的K個(gè)控制變量，即(2)式中的Hi(受訪(fǎng)者i的傾向特征)、Xi(受訪(fǎng)者i的使能資源)、Ci(受訪(fǎng)者i的需要因素)；ξi為隨機(jī)截距項(xiàng)；εi為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0進(jìn)行的數(shù)據(jù)的合并、篩選及清理；使用Stata16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用頻數(shù)及構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析；使用隨機(jī)截距l(xiāng)ogit回歸和OLS回歸進(jìn)行實(shí)證分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

在全樣本中，照料孫子女的老年人占37.1%，有過(guò)門(mén)診、住院和體檢服務(wù)利用的老年人分別占17%、21.7%和55.9%，門(mén)診和住院次數(shù)的均值分別為0.40和0.37。提供隔代照料的老年人的住院發(fā)生率及住院次數(shù)的均值均低于不提供隔代照料的老年人(18.9% vs 23.4%；0.31 vs 0.41)，但門(mén)診發(fā)生率和門(mén)診次數(shù)的均值卻高于不提供隔代照料的老年人(17.3% vs 16.9%，0.42 vs 0.39)。見(jiàn)表1。

表1 本研究樣本基本特征及主要變量描述(n,%)

2.2 隔代照料對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響

在不考慮其他因素影響的情況下，與不提供隔代照料的老年人相比，提供隔代照料老年人的住院發(fā)生率及住院平均次數(shù)相對(duì)較低，且結(jié)果均在0.1%的水平上顯著。但隔代照料對(duì)老年人的門(mén)診、體檢發(fā)生率及門(mén)診次數(shù)無(wú)顯著影響。加入其他控制變量后，隔代照料僅對(duì)老年人的體檢服務(wù)利用存在正向影響(OR=1.142，P<0.05)，對(duì)其他醫(yī)療服務(wù)利用的影響則不顯著。見(jiàn)表2。

2.3 不同照料強(qiáng)度對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響

在不考慮其他因素影響的情況下，相比于不提供隔代照料的老年人，僅提供高強(qiáng)度照料老年人的住院發(fā)生率及住院次數(shù)相對(duì)較低，且影響顯著。加入控制變量后，隔代照料強(qiáng)度對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響均不再顯著。其余結(jié)論與表2類(lèi)似。見(jiàn)表3。

2.4 隔代照料對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用影響的異質(zhì)性檢驗(yàn)

在年齡方面，提供隔代照料的低齡老年人門(mén)診發(fā)生率相對(duì)較低，而高齡老年人的門(mén)診發(fā)生率卻相對(duì)較高(OR=0.991 vsOR=1.106)；高齡老年人提供隔代照料其住院次數(shù)相對(duì)較低，但隔代照料對(duì)低齡老年人住院次數(shù)的影響則不顯著，存在年齡異質(zhì)性。在性別方面，隔代照料對(duì)男性老年人門(mén)診和住院服務(wù)利用的影響均高于女性，但對(duì)體檢服務(wù)利用的影響卻低于女性。分居住地來(lái)看，提供隔代照料的農(nóng)村老年人其住院和體檢發(fā)生率相對(duì)較低，但隔代照料對(duì)城市老年人住院和體檢發(fā)生率的影響不顯著，存在城鄉(xiāng)差異。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 隔代照料對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響存在差異

本研究顯示，在不區(qū)分照料強(qiáng)度的情況下，隔代照料老年人的門(mén)診和體檢服務(wù)利用相對(duì)較高，住院服務(wù)利用卻相對(duì)較低。進(jìn)一步區(qū)分照料強(qiáng)度發(fā)現(xiàn)，相比于不提供隔代照料，提供高強(qiáng)度照料老年人的住院服務(wù)利用相對(duì)較低，對(duì)其他醫(yī)療服務(wù)利用的影響則不存在照料強(qiáng)度的差異。宋靚君等的研究發(fā)現(xiàn)，在一定的照料強(qiáng)度內(nèi)，照料孫輩對(duì)老年人的身心健康產(chǎn)生積極影響[11]，故而隔代照料可能降低這一部分老年人的住院服務(wù)利用。也可能是由于隔代照料會(huì)擠壓老年人的可支配時(shí)間，相較于住院，門(mén)診所帶來(lái)的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本更低，且門(mén)診服務(wù)的可及性更好。

3.2 代際支持因素是老年人就醫(yī)行為的重要影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)，提供隔代照料增加了子女對(duì)老年人的經(jīng)濟(jì)支持，而子女經(jīng)濟(jì)支持又顯著強(qiáng)化了隔代照料群體對(duì)住院服務(wù)的利用， 這在一定程度上支持了隔代照料中存在的“代際支持”及“代際交換”理論。即老年人通過(guò)提供隔代照料的方式實(shí)現(xiàn)家庭總體利益的“帕累托最優(yōu)”， 從而換取自身日后病老時(shí)來(lái)自子女的經(jīng)濟(jì)支持；相應(yīng)的，子女也會(huì)以隔代照料為渠道增加對(duì)祖輩的經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)移，這與前人的研究結(jié)果一致[12-13]。這反映了與西方的“接力模式”不同，中國(guó)的代際關(guān)系有著明顯的“反饋”特色，即每一代培養(yǎng)下一代，而下一代長(zhǎng)大后將支持老一輩?；谶@一理論，許多中國(guó)老年人，特別是晚年無(wú)收入保障的老年人，更傾向于通過(guò)照料孫輩的方式，換取來(lái)自子女的經(jīng)濟(jì)支持及日后病老時(shí)的照料。

表2 隔代照料對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的多因素分析結(jié)果

表3 不同隔代照料強(qiáng)度對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用影響的多因素分析結(jié)果

表3(續(xù))

表4 基于不同年齡、性別、居住地的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果

3.3 隔代照料對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響存在年齡、性別和城鄉(xiāng)差異

值得注意的是照料孫子女的高齡老年人其住院次數(shù)卻顯著低于低齡老年人，這與潘東陽(yáng)等人的結(jié)論相反[14]。可能的原因在于隨著生育政策的放寬，那些已退出照料角色的老年人會(huì)再次承擔(dān)起照料孫輩的責(zé)任，由于此時(shí)孫輩年齡較小，對(duì)于照料時(shí)常的連續(xù)性要求較高，故而導(dǎo)致這一部分老年人存在延遲就醫(yī)甚至放棄就醫(yī)的行為。在性別方面，隔代照料對(duì)男性老年人門(mén)診服務(wù)利用的提升作用高于女性，可能的原因在于相較于女性，男性的照料經(jīng)驗(yàn)及照料過(guò)程中獲得的外部支持更少，且男性提供隔代照料偏離了傳統(tǒng)“男主外，女主內(nèi)”的價(jià)值觀(guān)念，在照料過(guò)程中更可能遭受心理壓力，并對(duì)其造成更大的健康風(fēng)險(xiǎn)[15]，從而導(dǎo)致男性門(mén)診利用率的提高。但隔代照料對(duì)男性老年人住院服務(wù)的降低作用卻低于女性?？赡苡捎谑軅鹘y(tǒng)性別分工的影響，女性較男性更多的承擔(dān)了家庭照料的責(zé)任，由于住院的時(shí)間成本較高，照料孫輩又是一件耗時(shí)的活動(dòng)，因此照料孫輩對(duì)女性老年人住院服務(wù)的降低作用要低于男性。分居住地來(lái)看，隔代照料顯著降低了農(nóng)村老年人的住院和體檢發(fā)生率，但對(duì)城市老年人住院發(fā)生率和體檢發(fā)生率的影響不顯著?？赡艿脑蛟谟谑艹青l(xiāng)發(fā)展差異的影響，許多農(nóng)村父母外出務(wù)工，相較于城市祖父母，農(nóng)村祖父更可能提供高強(qiáng)度的、監(jiān)護(hù)式的隔代照料[16]，擠壓了其用于自我健康管理的時(shí)間，從而造成了農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用的降低。

因此政府可以考慮集合社會(huì)力量，增加托育服務(wù)供給，借鑒西方國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，向隔代照料的老年人提供諸如暫托、日托在內(nèi)的“喘息服務(wù)”，分擔(dān)老年人的照料責(zé)任，減少因照料提供而導(dǎo)致的延遲就醫(yī)問(wèn)題，合理釋放其就醫(yī)需求。進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，提高老年人醫(yī)療服務(wù)的可及性和可獲得性。政府和社會(huì)也要充分肯定老年人在隔代照料方面發(fā)揮的社會(huì)效應(yīng)，畢竟這一部分老年人是以犧牲自我為代價(jià)彌補(bǔ)社會(huì)托育機(jī)制的不健全。對(duì)于隔代照料老年人，尤其是農(nóng)村隔代照料者，可以考慮通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)、津貼、退休金等多種形式予以適當(dāng)補(bǔ)貼，保障其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)能力。另外，考慮到隔代照料對(duì)照料時(shí)間的連續(xù)性要求，政府可以考慮向有需求的隔代照料群體提供上門(mén)醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村，方便老年人就近、就地就醫(yī)，為保障老年人健康、推進(jìn)健康老齡化提供有力支持。